為什么重提“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”？

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”并不是一個(gè)新提法，早在2000年在上海召開的“全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議”上，中央就明確提出了要同步推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革同步推進(jìn)：推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立合理的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制；推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，建立競爭機(jī)制；推進(jìn)藥品生產(chǎn)流通體制改革，建立公平競爭和有效監(jiān)管的市場運(yùn)行機(jī)制。 
近幾年“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”又被重新提起，并作為當(dāng)前推進(jìn)醫(yī)改的關(guān)鍵。之所以又提出這個(gè)問題，直接的原因是與醫(yī)改相關(guān)的各部門之間的沖突已成為醫(yī)改深入推進(jìn)的主要障礙。作為付費(fèi)方的醫(yī)保、服務(wù)提供方的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)方的醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)，在醫(yī)改的方向、目標(biāo)、政策手段上都存在沖突。 
這些矛盾和沖突在一些具體問題上愈演愈烈，例如近期媒體報(bào)道的醫(yī)生回扣事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為，這是醫(yī)保和財(cái)政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)“補(bǔ)償不足”導(dǎo)致的，只能通過扭曲的方式提高醫(yī)生收入；醫(yī)保則認(rèn)為醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是平等的交易關(guān)系，沒有按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)給出的“成本”進(jìn)行“足額補(bǔ)償”的義務(wù)；藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)則認(rèn)為在加成管制、集中招標(biāo)采購等政策下，只有回扣才能保證銷售額。 
“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”背后的治理模式?jīng)_突

部門沖突的背后反映的是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域治理模式的沖突。自上世紀(jì)90年代我國確立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的改革目標(biāo)后，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域也進(jìn)行了相應(yīng)的改革。在醫(yī)保方面，從原來附屬于企事業(yè)單位的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)統(tǒng)籌加個(gè)人賬戶的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；之后又建立了覆蓋農(nóng)村居民的新農(nóng)合和覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)居民的居民醫(yī)療保險(xiǎn)。按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的界定這三項(xiàng)制度都屬于社會(huì)保險(xiǎn)。社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)是社會(huì)成員之間的互助互濟(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的一種，代表的是參保成員的利益，與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間是第三方付費(fèi)的關(guān)系，二者是平等的交易關(guān)系。在藥品方面，隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的建立，藥品的生產(chǎn)和流通已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了市場化，它們與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、與患者之間是市場交易關(guān)系。 
從醫(yī)保和藥品領(lǐng)域的改革來看，所要求的治理模式是不同市場主體之間的平等交易、談判、協(xié)商的關(guān)系。通俗來說，就是交易各方要“貨比三家”、“合則買、不合則不買”。而實(shí)現(xiàn)這一治理模式的前提是各方要有選擇空間，要“有得挑、有得選”，這家不行找那家。 
但醫(yī)療服務(wù)的提供方卻仍然維持了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的治理模式，其主要特征是行政壟斷以及與行政壟斷相匹配的行政化、等級化的資源配置方式。從目前我國醫(yī)療服務(wù)的供給狀況看，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供方，占到了九成以上的份額，且優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源基本壟斷在公立醫(yī)院手中。而公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政部門之間是隸屬關(guān)系，屬于“一家人”。衛(wèi)生行政部門通過各種手段壓制潛在競爭，實(shí)現(xiàn)事實(shí)上的行政壟斷。這些實(shí)現(xiàn)行政壟斷的手段包括通過事業(yè)編制實(shí)現(xiàn)的人力資源壟斷、通過衛(wèi)生規(guī)劃實(shí)現(xiàn)的準(zhǔn)入限制、通過業(yè)務(wù)審批實(shí)現(xiàn)的業(yè)務(wù)管制、通過財(cái)政補(bǔ)貼（包括土地劃撥）等獲得的實(shí)際成本降低等。行政化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體制要求的治理模式是所謂的“成本補(bǔ)償”模式，要求籌資方對其消耗進(jìn)行完全補(bǔ)償，而不管是否有效率，也不管是否得到患者和出資方的滿意。而能夠?qū)崿F(xiàn)“完全成本補(bǔ)償”的前提是付費(fèi)方和患者“沒得選”、“只此一家、別無分店”。 
如此一來，作為付費(fèi)方的醫(yī)保和患者要求在獲得醫(yī)療服務(wù)時(shí)可以“有得選、有得挑”，作為藥品供應(yīng)方的藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)在面對醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品時(shí)可以“談?wù)剝r(jià)”。但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方的行政性壟斷對付費(fèi)方和患者要求的卻是“不能選、不能挑”；對藥品供應(yīng)方要求的是“不談價(jià)”。一個(gè)“要選、要挑、要討價(jià)”，一個(gè)“不能選、不能挑、不能談”，這就是“三醫(yī)”不能聯(lián)動(dòng)背后的治理模式?jīng)_突。 
當(dāng)然，在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中發(fā)生的事情遠(yuǎn)比這里的復(fù)雜。對于單個(gè)患者而言，可以挑選就醫(yī)地點(diǎn)，也可以選擇異地就醫(yī)；但從一個(gè)地方的區(qū)域市場而言，比如一個(gè)縣域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)供給而言，主要的供給方就是第一、第二等縣人民醫(yī)院，再加上中醫(yī)院、婦幼保健院等幾個(gè)?？漆t(yī)院。而這些基本上都是公立醫(yī)院，而且與衛(wèi)生行政部門是一家，院長都是屬于行政部門的官員。在這樣的情況下，當(dāng)?shù)蒯t(yī)?！皼]得選”，只能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)“花多少”，醫(yī)保“給多少”，總額控費(fèi)難以實(shí)施，患者不滿意也沒有辦法。 
怎樣切實(shí)推行“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”？

要真正推動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，從根本上還是要解決治理模式的問題：是相關(guān)各方平等交易的治理模式，還是行政化的治理模式。如果這一根本性的問題不解決，“三醫(yī)”難以真正“聯(lián)”起來。從我國社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的大制度，以及《社會(huì)保險(xiǎn)法》的立法理念來看，應(yīng)該是相關(guān)各方平等交易的治理模式，是引入競爭機(jī)制、相互談判、協(xié)商、交易的治理模式，而不是行政化的治理模式。這一點(diǎn)在十八屆三中全會(huì)中有明確的規(guī)定，即要推動(dòng)去行政化改革。 
2009年新醫(yī)改確定的公立醫(yī)院改革的“四分開”原則，也是去行政化的改革方向，要求公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利和非營利分開”。但是醫(yī)改七年以來“四分開”并未取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。究其原因，一方面是衛(wèi)生行政部門不愿放棄對公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行政管理權(quán)，另一方面公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不愿離開行政權(quán)力的“保護(hù)”。 
在這樣的背景下，如何推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)？一個(gè)思路是既然“四分開”“分不開”，那就不分了，繼續(xù)加強(qiáng)行政化管理，按照行政化的思路進(jìn)行“聯(lián)動(dòng)”，要求醫(yī)保和醫(yī)藥企業(yè)也隨之加強(qiáng)行政化管理。醫(yī)保和財(cái)政要按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“成本核算”進(jìn)行全額補(bǔ)償；醫(yī)藥要減少流通環(huán)節(jié)，實(shí)施“兩票制”，乃至“一票制”，建立生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“直接通道”，模仿計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的物資劃撥。 
這種模式實(shí)際上是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期公費(fèi)醫(yī)療模式的回潮。這一模式的好處是進(jìn)行嚴(yán)格的行政管理，切斷醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)與收入之間的聯(lián)系，從而杜絕“過度醫(yī)療”和“過度用藥”。但這種模式的弊端也是顯而易見的，即醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒有了提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的積極性。一些地區(qū)將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供、醫(yī)保和財(cái)政捆綁到一起，對醫(yī)藥流通進(jìn)行嚴(yán)格管控，認(rèn)為這樣才是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。新醫(yī)改以來推行的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“收支兩條線”和“基本藥物制度”就是這一思路，其結(jié)果是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本喪失了提供基本醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)，導(dǎo)致大醫(yī)院“人滿為患”，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“門可羅雀”。因此，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革的后果看，這種思路只會(huì)導(dǎo)致問題的積累，無助于解決看病難、看病貴的問題。 
之所以說這種繼續(xù)行政化的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”難以解決問題，是因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的外部環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了根本性的變化：首先，我國已經(jīng)進(jìn)入上中等收入經(jīng)濟(jì)體，人民群眾的需求結(jié)構(gòu)升級，對健康服務(wù)的需求體現(xiàn)出多樣化、多層次、靈活化的特征；其次，隨著疾病譜的變化，以醫(yī)院治療為中心的醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)向以健康為中心的醫(yī)學(xué)模式；第三，我國建立的是社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，整個(gè)社會(huì)的資源配置以市場為基礎(chǔ)。特別是在人員的地域流動(dòng)和職業(yè)流動(dòng)頻繁的情況下，根本無法限制居民的就醫(yī)地點(diǎn)選擇，也無法限制醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)。 
行政化、計(jì)劃化為主導(dǎo)的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，只能導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域與社會(huì)其他領(lǐng)域之間的脫節(jié)，其結(jié)果只能是醫(yī)療服務(wù)的供給總量不足，服務(wù)品質(zhì)單一，不能滿足人民群眾的需求升級。在其他領(lǐng)域都已經(jīng)實(shí)現(xiàn)市場為基礎(chǔ)的資源配置的條件下，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的繼續(xù)行政化、計(jì)劃化，只能導(dǎo)致激勵(lì)扭曲和行為扭曲，以各種不當(dāng)方式“謀取私利”，這也是當(dāng)前過度用藥、以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品回扣等現(xiàn)象的根源。 
“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”不僅是部門之間的協(xié)調(diào)、配合，更是各個(gè)部門治理模式的轉(zhuǎn)變，而轉(zhuǎn)變的方向只能是以滿足人民群眾需求變化為準(zhǔn)，以適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制為準(zhǔn)，而不能以部門利益為準(zhǔn)，不能以退回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)為準(zhǔn)。 
具體而言，“三醫(yī)”要聯(lián)動(dòng)，首先醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方應(yīng)切實(shí)遵循“四分開”的原則，建立獨(dú)立自主的法人治理結(jié)構(gòu)，自負(fù)盈虧，與行政部門脫鉤；同時(shí)放開醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的準(zhǔn)入限制，從審批制轉(zhuǎn)向備案制；財(cái)政補(bǔ)貼從直接補(bǔ)貼轉(zhuǎn)向購買服務(wù)為主。在藥品購銷上，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)自負(fù)盈虧的基礎(chǔ)上，改革集中招標(biāo)采購制度，建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門與藥品企業(yè)之間協(xié)商談判、平等交易的機(jī)制。其次，醫(yī)保部門也要進(jìn)行改革，特別是在支付方式上，要配合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方的改革，建立醫(yī)保醫(yī)師制度，推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)，對醫(yī)、藥分開支付，加快實(shí)施醫(yī)保的藥品和醫(yī)療服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)。 
總之，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是當(dāng)前醫(yī)改的關(guān)鍵，但實(shí)現(xiàn)“聯(lián)動(dòng)”的效果，首要的一點(diǎn)是要認(rèn)清“聯(lián)動(dòng)”的方向是建立與社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的治理模式，回到十八大和十八屆三中全會(huì)關(guān)于去行政化改革的方向上來。