6月5日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》，確定北京、天津、河北省邯鄲市等30個(gè)城市作為疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市，并要求各試點(diǎn)城市確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)是什么？

DRG（Diagnosis Related Groups）本質(zhì)上是一種按病組打包的定額付費(fèi)支付方式，全稱是按疾病診斷相關(guān)分組，根據(jù)住院病人的病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”，繼而以組為單位打包確定價(jià)格、收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

也就是，將同質(zhì)的疾病、治療方法和資源消耗（成本）相近的住院病例分在同一組，確定好每一個(gè)組的打包價(jià)格。病人得了同樣的疾病，遇到同樣的并發(fā)癥等情況，按照同樣的方式處理，實(shí)行“一口價(jià)”的打包收費(fèi)。

病人治療的費(fèi)用“一口價(jià)”打包收費(fèi)后，大處方、大檢查、濫用耗材等行為，都會(huì)增加醫(yī)院的成本，而不是提高利潤(rùn)。

在DRG付費(fèi)下，醫(yī)院的醫(yī)療行為就會(huì)回歸治療本身，病人不該吃的藥、不必要的檢查，醫(yī)生即使為了利益驅(qū)動(dòng)希望多開(kāi)藥多拿回扣，但是在醫(yī)院的約束和同科室其他醫(yī)護(hù)的績(jī)效壓力下都要被迫放棄！

在收費(fèi)已定的情況下，醫(yī)院需要做的是，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量去減少支出、降低成本，提高效率。而且，對(duì)于醫(yī)生而言，只能通過(guò)提升技術(shù)來(lái)獲取更多的報(bào)酬，而不是其他歪門邪道！這樣也有利于建立更好的醫(yī)患信任關(guān)系！

DRG有哪些主要分組指標(biāo)？

DRGs數(shù)據(jù)指標(biāo)有醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率和醫(yī)療安全三個(gè)維度，構(gòu)建醫(yī)院住院績(jī)效考核體系。

醫(yī)療服務(wù)：產(chǎn)能指標(biāo)，反映醫(yī)療服務(wù)廣度和整體技術(shù)難度。

1、總權(quán)重?cái)?shù)：用于評(píng)價(jià)住院服務(wù)總產(chǎn)出，即總權(quán)重越大，醫(yī)院產(chǎn)出越大。

2、DRGs組數(shù)：說(shuō)明治療病例覆蓋疾病類型的范圍，數(shù)量越大也就是醫(yī)院能夠提供的診療服務(wù)范圍越廣。

3、病例組合指數(shù)（CMI）：評(píng)價(jià)治療病例的技術(shù)難度水平，也就是該指數(shù)跟醫(yī)院收治的病例類型有關(guān)，值高被認(rèn)為醫(yī)院收治病例的評(píng)價(jià)難度較大。

4、覆蓋MDC數(shù)量，綜合醫(yī)療技術(shù)全面性的測(cè)評(píng)。

醫(yī)療效率：效率指標(biāo)，反映住院服務(wù)效率。

1、費(fèi)用消耗指數(shù)，治療同類疾病所花費(fèi)的費(fèi)用

2、時(shí)間消耗指數(shù)，治療同類疾病所花費(fèi)的時(shí)間

利用費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)評(píng)價(jià)醫(yī)院的績(jī)效，如果計(jì)算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較低或住院時(shí)間較短，低于當(dāng)?shù)仄骄?；大?，表示醫(yī)療費(fèi)用較高或住院時(shí)間較長(zhǎng)。

醫(yī)療安全：質(zhì)量指標(biāo)，將某區(qū)域疾病本身導(dǎo)致死亡概率極低的病例死亡率，以低風(fēng)險(xiǎn)死亡率評(píng)價(jià)該區(qū)域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)性和安全性。

1、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，臨床上死亡風(fēng)險(xiǎn)極低病例的死亡率。

2、30天再住院率

死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分如下：

DRG付費(fèi)的分組邏輯

DRG將住院病人分組，有4個(gè)相似性的核心原則：

1、 疾病的臨床過(guò)程相似，這類變量有診斷、操作、腫瘤與惡性腫瘤、服務(wù)類型、并發(fā)癥等；

2、 治療的復(fù)雜程度相似，例如合并癥、并發(fā)癥、嚴(yán)重合并癥；

3、 資源消耗相似，床日數(shù)、日間手術(shù)狀態(tài)、機(jī)械通氣、環(huán)境設(shè)備、特殊病區(qū)、專業(yè)治療、服務(wù)需求等。

4、 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)相似：入院類型、年齡、性別、診療類型、是否新生兒、出院類型、精神健康等級(jí)的。

以一個(gè)60歲患者得了闌尾炎為例。患者到了醫(yī)院，醫(yī)生會(huì)這樣給他分組。

（1）首先，按照診斷疾病分類，分到消化系統(tǒng)疾病類。

（2）再按照治療方式區(qū)分，如果是手術(shù)治療，就按照闌尾炎的輕重情況，分到闌尾疾病組的相關(guān)基本組里。

（3）最后，根據(jù)患者個(gè)體情況，按照合并癥、并發(fā)癥、年齡、性別等對(duì)資源消耗影響的因素評(píng)估再分到相關(guān)細(xì)分組。

借助DRG分組和指標(biāo)評(píng)價(jià)分析，通過(guò)MDC科系之間比較，可以綜合評(píng)價(jià)各醫(yī)院各大類學(xué)科和子學(xué)科的服務(wù)范圍、技術(shù)難度、服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)費(fèi)用、時(shí)間消耗指數(shù)過(guò)高的病例組，重點(diǎn)檢查過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題。對(duì)時(shí)間消耗指數(shù)過(guò)低的病例組，結(jié)合兩周再住院率，重點(diǎn)檢查分解住院的問(wèn)題。

為什么要改變醫(yī)保支付方式？

過(guò)去，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的增長(zhǎng)率長(zhǎng)期超過(guò)收入增長(zhǎng)率，醫(yī)保按照醫(yī)院提供的服務(wù)項(xiàng)目來(lái)給醫(yī)院報(bào)銷，意味著付費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)全部由醫(yī)保承擔(dān)?；颊呔驮\所涉及的服務(wù)項(xiàng)目少則十幾項(xiàng)，多則上百項(xiàng)。這樣不利于有效管理醫(yī)保基金：

（1）醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院行為缺乏有效監(jiān)管。

（2）也使“重復(fù)檢查”“過(guò)度醫(yī)療”和“亂收費(fèi)”的監(jiān)管難度與成本非常高。

（3）由于公立醫(yī)院壟斷和利益驅(qū)動(dòng)，從整體上浪費(fèi)了大量的醫(yī)保資金。

而DRGs就是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險(xiǎn)的病人時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就該病種的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)的一種付費(fèi)制度。

這種付費(fèi)方式兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面的利益。它的效果是：控制費(fèi)用、保證質(zhì)量、提高管理水平。如激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。這也給醫(yī)院管理帶來(lái)一場(chǎng)變革，促進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量管理、經(jīng)濟(jì)管理、信息管理等。

此次醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)藥行業(yè)帶來(lái)哪些影響？藥企應(yīng)該如何適應(yīng)新的醫(yī)保支付方式改革？

（1）對(duì)醫(yī)院。

按疾病分組來(lái)付費(fèi)表明我國(guó)的醫(yī)保支付方式從原來(lái)的數(shù)量付費(fèi)法走向了質(zhì)量付費(fèi)法，有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，倒逼醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本。改革激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“控成本、提質(zhì)量”的內(nèi)生動(dòng)力。一方面，有效促進(jìn)醫(yī)院相互監(jiān)督、遏制浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性競(jìng)爭(zhēng)和制約機(jī)制；另一方面則兼顧醫(yī)院合理增長(zhǎng)的控費(fèi)壓力。

（2）對(duì)醫(yī)生和醫(yī)務(wù)工作者。

激勵(lì)付費(fèi)機(jī)制倒逼醫(yī)院管理進(jìn)入新時(shí)代，讓醫(yī)院圍繞質(zhì)優(yōu)價(jià)廉自主經(jīng)營(yíng)。醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，為了降低成本，激勵(lì)員工的積極性，將主動(dòng)建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部績(jī)效考核、內(nèi)部分配制度等，從而使醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生革命性的變化。

（3）弱化醫(yī)保目錄。

在DRG付費(fèi)的情況下，對(duì)于住院治療的，無(wú)論目錄內(nèi)藥物還是目錄外藥物，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，都是成本。醫(yī)生可以用目錄外藥物，只要成本效益好就行。

重創(chuàng)藥械企

綜上所述，大家應(yīng)該能明白，這一系列政策為什么會(huì)釜底抽薪，重創(chuàng)大多數(shù)藥企，還有器械和IVD企業(yè)！因?yàn)橹鞍错?xiàng)目收費(fèi)，某個(gè)病人多使用了一個(gè)耗材、多服用了一顆藥，收費(fèi)就會(huì)不一樣。而一直以來(lái)，藥械企關(guān)注的只是自己的產(chǎn)品在醫(yī)院銷售的具體數(shù)據(jù)，希望多賣產(chǎn)品，一是通過(guò)回扣誘導(dǎo)醫(yī)生多處方，長(zhǎng)處方。二是通過(guò)很多藥品在實(shí)際使用中的浪費(fèi)獲益。

而DRG實(shí)施后將帶來(lái)兩方面轉(zhuǎn)變。醫(yī)院將受限制于收入相對(duì)恒定時(shí)，必須要考慮收益，而不是僅僅是收入。這就意味著擴(kuò)大銷售并不一定對(duì)醫(yī)院有利，要更科學(xué)合理地選擇檢查與治療方案，也減少濫用藥物行為。從根源上避免“小病大治”、過(guò)度醫(yī)療。

① 逼迫藥械企關(guān)注成本和療效領(lǐng)域的數(shù)據(jù)。

DRGs收付費(fèi)改革下，醫(yī)保、醫(yī)院、內(nèi)部管理都迫使醫(yī)療服務(wù)提供者追求最低的價(jià)格達(dá)到最好的治療效果。價(jià)格低的，療效好的產(chǎn)品，性價(jià)比越高的產(chǎn)品將越受歡迎。過(guò)去醫(yī)院和醫(yī)生惡意多用藥，用性價(jià)比不高的產(chǎn)品或者安全無(wú)效藥去消耗資源的做法會(huì)有明顯改變。

② 關(guān)注產(chǎn)品組合銷售。

DRG讓藥企的銷售從僅單個(gè)產(chǎn)品銷售，向一組產(chǎn)品銷售來(lái)轉(zhuǎn)變。這也就意味著藥械企需要的不單是單個(gè)藥品的銷售額數(shù)據(jù)，而是針對(duì)某個(gè)病組，在某個(gè)領(lǐng)域的產(chǎn)品組合銷售的可能性。醫(yī)院的帶量采購(gòu)數(shù)據(jù)將大部分決定于醫(yī)保，而按組別來(lái)銷售，進(jìn)行產(chǎn)品組銷售會(huì)對(duì)藥企有很大的價(jià)值。

當(dāng)DRG全面鋪開(kāi)后，整個(gè)藥械行業(yè)結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生巨大變化，藥品的今天就是耗材的明天！

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