浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕21號

各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委（局），省級有關(guān)單位：

   根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和浙江省醫(yī)療保障局等五部門《關(guān)于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）精神，浙江省醫(yī)療保障局會同浙江省財政廳、浙江省衛(wèi)生健康委員會制定了《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法》，現(xiàn)予印發(fā)，請各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保險行政部門在12月15日前，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，會同財政、衛(wèi)生健康部門制訂實施細(xì)則，確保2020年1月1日頒布實施。

浙江省醫(yī)療保障局     浙江省財政廳    浙江省衛(wèi)生健康委員會

2019年11月12日

浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法

第一章  總    則

第一條  根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和浙江省醫(yī)療保障局等五部門《關(guān)于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）規(guī)定，制定本辦法。

第二條  浙江省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)開展的住院醫(yī)療服務(wù)，實施在總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組（簡稱DRGs）結(jié)合點數(shù)付費，適用本辦法。

第三條  由省級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布DRGs標(biāo)準(zhǔn)，各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門計算所轄區(qū)域DRGs點數(shù)，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門計算點值，并與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。

第四條  參保人員基本醫(yī)療保險待遇不受此辦法調(diào)整。本辦法所稱醫(yī)?；鹗侵附y(tǒng)籌區(qū)用于支付住院醫(yī)療費用的基本醫(yī)療保險基金。

第二章  總額預(yù)算

第五條  總額預(yù)算根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則合理編制。職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險基金分別納入總額預(yù)算，單獨核算。

第六條  建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機制，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金年度決算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔(dān)。適當(dāng)留用和分擔(dān)的比例可由各統(tǒng)籌區(qū)自行設(shè)定并動態(tài)調(diào)整。

第七條  總額預(yù)算包括統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地和異地住院的醫(yī)?；鹬С鼋痤~，按照統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)保基金決算總額（含結(jié)余留用部分，不含超支分擔(dān)及因疾病爆發(fā)等臨時追加的預(yù)算部分）和醫(yī)保基金支出增長率確定。醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預(yù)算=統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)保基金決算總額×（1+醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率）。

各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門，組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)共體及其他醫(yī)療機構(gòu)，綜合考慮下一年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，通過談判方式，確定醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率，原則上不超過10%。

第八條  對于確因政策變動、疾病暴發(fā)等客觀因素，導(dǎo)致醫(yī)保基金支出發(fā)生重大變動的，總額預(yù)算應(yīng)給予合理調(diào)整。調(diào)整額度由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門協(xié)商確定。

第三章  DRG管理運用

第九條  DRGs標(biāo)準(zhǔn)由省級醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布并實行動態(tài)調(diào)整。全省統(tǒng)一執(zhí)行國家頒布的疾病分類、手術(shù)操作、診療項目、藥品分類、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁等標(biāo)準(zhǔn)。

第十條  建立專家評議制度。省級和各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門可結(jié)合實際，建立DRGs管理專家?guī)欤ㄟ^組織專家集體討論，進行DRGs點數(shù)法相關(guān)評審評議等工作。專家?guī)斐蓡T可由臨床、醫(yī)保、醫(yī)療管理等專家組成。

第十一條  各設(shè)區(qū)市結(jié)合本地實際，對實行按床日付費的住院醫(yī)療服務(wù)，納入相應(yīng)的床日DRG管理。

第四章  點數(shù)管理

第十二條  DRGs點數(shù)由設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門以全市為單位進行計算?；鶞?zhǔn)點數(shù)以歷史發(fā)生的合理費用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)。除床日DRG外，各DRG的基準(zhǔn)點數(shù)=該DRG住院均次費用÷全部DRG住院均次費用×100（計算結(jié)果保留4位小數(shù)）。

各類床日DRG的基準(zhǔn)點數(shù)=該床日付費標(biāo)準(zhǔn)÷全部DRG住院均次費用×100（計算結(jié)果保留4位小數(shù)）。

第十三條  差異系數(shù)可按醫(yī)院等級、人頭人次比、個人負(fù)擔(dān)水平、歷史發(fā)生費用、縣鄉(xiāng)兩級疾病診療目錄落實情況等依據(jù)進行設(shè)定，具體方法由設(shè)區(qū)市結(jié)合實際確定。對費用差異不大的DRG，可逐步取消差異系數(shù)，實現(xiàn)同病同價。根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點，探索實行中西醫(yī)同病同效同價。

第十四條  具體病例的點數(shù)按如下方式計算：

1．住院過程完整的某病例點數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點數(shù)×DRG差異系數(shù)；

住院過程不完整的某病例點數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點數(shù)×DRG差異系數(shù)×（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷對應(yīng)的DRG住院均次費用），最高不得超過該DRG基準(zhǔn)點數(shù)。

2．床日DRG某病例總點數(shù)=床日DRG基準(zhǔn)點數(shù)×該病例住院天數(shù)。

3．對于雖因病施治但費用過高或過低的病例、病例數(shù)過少（原則上少于5例）或無法分入DRG的病例，由醫(yī)保部門組織專家進行特病單議，確定相應(yīng)點數(shù)。

4．對于參保人員在出院后15日內(nèi)，再次以同一DRG住院且無合理理由的，原則上將前一次住院獲得的點數(shù)進行減半計算（惡性腫瘤放、化療等情況除外）。

第十五條  支持醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)和提升重點扶持?？品?wù)能力。醫(yī)療機構(gòu)開展符合衛(wèi)生行政相關(guān)規(guī)定且為該設(shè)區(qū)市首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時，經(jīng)專家評議，按合理醫(yī)療服務(wù)費用確定點數(shù)。

第五章  費用結(jié)算

第十六條  統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的所有住院醫(yī)療費用均納入DRGs付費管理，含異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的直接結(jié)算費用。

第十七條  各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)?；鹪露阮A(yù)付、年度結(jié)算。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)及省內(nèi)異地結(jié)算的醫(yī)?；穑露阮A(yù)付比例原則上不低于85%。具體辦法由各設(shè)區(qū)市結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H制定。

第十八條  收治跨省異地就醫(yī)病人的住院醫(yī)療費用，經(jīng)省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按月將應(yīng)付醫(yī)?；鹬苯尤~預(yù)撥給統(tǒng)籌區(qū)相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)。

第十九條  統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)按如下辦法與本地定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算：

1．統(tǒng)籌區(qū)DRGs點值

統(tǒng)籌區(qū)DRGs點值=年度DRGs費用結(jié)算總額÷年度總點數(shù)。

（1）年度DRGs費用結(jié)算總額=統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院的總費用－統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項目付費報銷的醫(yī)保基金總額＋醫(yī)?；鹉甓葲Q算總額－統(tǒng)籌區(qū)參保人員在異地住院的醫(yī)?；鹬С隹傤~＋異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算的總費用＋自費結(jié)算病人的住院總費用。

其中，醫(yī)?；鹉甓葲Q算總額=醫(yī)保基金年初總額預(yù)算＋預(yù)算調(diào)整額±統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸱謸?dān)（留用）金額。

統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸱謸?dān)（留用）金額=〔統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院按項目付費報銷的醫(yī)保基金總額（含本統(tǒng)籌區(qū)參保人員異地就醫(yī)部分）－（醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預(yù)算＋預(yù)算調(diào)整額）〕×分擔(dān)（留用）比例。（計算結(jié)果取正數(shù)）

（2）年度總點數(shù)

年度總點數(shù)=統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)療機構(gòu)的年度總點數(shù)之和。

2．對各醫(yī)療機構(gòu)的年度清算

某醫(yī)療機構(gòu)年度清算費用=某醫(yī)療機構(gòu)年度 DRGs 費用結(jié)算總額－收治直接結(jié)算住院病人個人支付部分的費用總額－收治自費結(jié)算病人住院的費用總額－月度已預(yù)付總額－收治跨省異地結(jié)算病人住院已預(yù)撥的費用總額－該醫(yī)療機構(gòu)全年審核扣款總額。

其中，某醫(yī)療機構(gòu)年度DRGs費用結(jié)算總額=某醫(yī)療機構(gòu)年度總點數(shù)×統(tǒng)籌區(qū)DRGs點值。

某醫(yī)療機構(gòu)年度總點數(shù)=醫(yī)療機構(gòu)收治本地和異地病人全部住院病例的總點數(shù)±考核獎罰點數(shù)。

第六章  監(jiān)督管理

第二十條  各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財政等部門要按各自職責(zé)，加強對DRGs點數(shù)法付費工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。醫(yī)保部門要牽頭組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)支付方式改革推進工作。衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化對醫(yī)療機構(gòu)的績效評價，完善考核辦法。財政部門要將改革成效作為縣域醫(yī)共體建設(shè)獎補資金分配的重要因素。

第二十一條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，及時解決DRGs點數(shù)法實施過程中遇到的困難和問題。進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，將該醫(yī)療機構(gòu)各DRG平均住院費用的控制效果、醫(yī)保績效考核和分配情況納入醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理范圍，明確雙方權(quán)利義務(wù)。對分解住院、升級診斷、病案首頁填寫不規(guī)范、提供醫(yī)療服務(wù)不足、推諉病患、提高自費比例等行為，要根據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)《社會保險法》等給予相應(yīng)處罰，并進行情況通報、約談負(fù)責(zé)人、追究相關(guān)責(zé)任。

第二十二條  各定點醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員的個人負(fù)擔(dān)，個人政策范圍外費用比例原則上控制在15%以內(nèi)。要加強醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊伍能力建設(shè)；要高度重視醫(yī)療基礎(chǔ)信息管理、病案管理，規(guī)范填寫病案首頁，實時將所有就診病人的醫(yī)療費用明細(xì)上傳到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

第二十三條  建立考核獎罰點數(shù)管理機制。在對各醫(yī)療機構(gòu)進行年度清算時，將考核獎罰點數(shù)計入該醫(yī)療機構(gòu)的年度總點數(shù)中，具體細(xì)則由各設(shè)區(qū)市制定。

第二十四條  探索引入第三方監(jiān)管服務(wù)，定期組織DRGs管理專家和定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員，對病案進行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于5%，不斷加強智能審核，提高對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。