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【全國(guó)】醫(yī)用耗材“兩票制”：CSO不是救命稻草
發(fā)布時(shí)間：2017-05-18 17:06:07
2016年上半年，中國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)的很多朋友預(yù)估：“兩票制”對(duì)醫(yī)用耗材來說還很遠(yuǎn)。因?yàn)樗幤贰皟善敝啤辈艅倓傞_始，只有在藥品“兩票制”落地執(zhí)行后，醫(yī)用耗材才會(huì)推行“兩票制”。
但是到了2016年11月，中國(guó)醫(yī)用耗材市場(chǎng)風(fēng)云突變。陜西率先提出藥品和高值耗材一起執(zhí)行“兩票制”，截至2017年5月9日，遼寧、陜西、青海、河南漯河的藥品和醫(yī)用耗材“兩票制”同時(shí)啟動(dòng)并執(zhí)行。
國(guó)家版藥品“兩票制”
1月9日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等8部門聯(lián)合下發(fā)通知，國(guó)家版藥品“兩票制”正式出臺(tái)，該版方案有以下幾個(gè)特點(diǎn)：
1.對(duì)生產(chǎn)企業(yè)要求嚴(yán)格：藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)所設(shè)立的僅銷售本企業(yè)(集團(tuán))藥品的全資或控股商業(yè)公司(全國(guó)僅限一家商業(yè)公司)，境外藥品國(guó)內(nèi)總代理(全國(guó)僅限一家國(guó)內(nèi)總代理)可視同生產(chǎn)企業(yè)。
2.有利于國(guó)藥、上藥、華潤(rùn)等大型流通企業(yè)：藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部向全資(控股)子公司或全資(控股)子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。
3.借鑒四川的經(jīng)驗(yàn)：為保障基層藥品的有效供應(yīng)，規(guī)定藥品流通企業(yè)為特別邊遠(yuǎn)、交通不便的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))和村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配送藥品時(shí)，允許在“兩票制”的基礎(chǔ)上再開一次藥品購(gòu)銷發(fā)票。
4.為應(yīng)對(duì)自然災(zāi)害、重大疫情、重大突發(fā)事件和病人急(搶)救等特殊情況，緊急采購(gòu)藥品或國(guó)家醫(yī)藥儲(chǔ)備藥品，可實(shí)行特殊處理。對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品流通經(jīng)營(yíng)，仍按國(guó)家現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
筆者分析認(rèn)為，國(guó)家版藥品“兩票制”沒有提到國(guó)內(nèi)產(chǎn)品總代，意味著國(guó)內(nèi)產(chǎn)品總代沒有生存空間。
在驗(yàn)票環(huán)節(jié)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅要向配送藥品的流通企業(yè)索要、驗(yàn)證發(fā)票，還應(yīng)當(dāng)要求流通企業(yè)出具由生產(chǎn)企業(yè)提供的進(jìn)貨發(fā)票的證據(jù)，以便互相印證。無(wú)論是對(duì)企業(yè)還是對(duì)流通企業(yè)而言，驗(yàn)票環(huán)節(jié)都是非常頭痛的問題，它直接曝光了企業(yè)的出廠價(jià)?，F(xiàn)在國(guó)家第一步是收集信息，了解流通企業(yè)的加價(jià)率，一旦數(shù)據(jù)采集完成，會(huì)不會(huì)采取進(jìn)一步施？
五省一市醫(yī)用耗材“兩票制”
目前，五省一市出臺(tái)的醫(yī)用耗材“兩票制”細(xì)則和國(guó)家版藥品“兩票制”基本一致。
陜西省把“兩票制”的實(shí)施范圍擴(kuò)大到全省縣級(jí)及以上人民政府及國(guó)有企業(yè)（含國(guó)有控股企業(yè)）舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中心血站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。2017年4月，筆者王強(qiáng)在給全球第六大血糖儀企業(yè)做培訓(xùn)時(shí)，一個(gè)同學(xué)提出：“陜西高值耗材的‘兩票制’如何應(yīng)對(duì)？特別是如何解決陜西提出壓縮供應(yīng)商數(shù)量，提高藥品耗材配送集中度的問題？”筆者的答復(fù)是：“要建立省級(jí)物流平臺(tái)，對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行有效的品類管理，注重價(jià)格保護(hù)，不讓低價(jià)被采集到。因?yàn)閷?shí)施價(jià)格動(dòng)態(tài)管理已經(jīng)成為很多省級(jí)和地區(qū)級(jí)集中招標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)配置?！?/span>
黑龍江推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，實(shí)施檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。遼寧省實(shí)施醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)試劑的省標(biāo)，并提出市級(jí)聯(lián)合議價(jià)；同城同價(jià)，嚴(yán)禁“二次議價(jià)”。山西要促進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，積極推廣“福建三明經(jīng)驗(yàn)”。青海針對(duì)臨床用量大的醫(yī)用耗材，要實(shí)行“雙信封”集中招標(biāo)采購(gòu)或談判采購(gòu)。河南漯河執(zhí)行三明聯(lián)盟價(jià)格，以三明目錄為主，對(duì)三明聯(lián)盟其他成員有示范、標(biāo)桿作用。把目前市場(chǎng)上的最低價(jià)作為基準(zhǔn)價(jià)，作為限價(jià)，對(duì)價(jià)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整已成為集中招標(biāo)的標(biāo)配。
遼寧省、山西省、青海省、河南漯河均提出結(jié)款周期為一個(gè)月，能否落地執(zhí)行？短時(shí)間來看，筆者王強(qiáng)認(rèn)為，特別是取消藥品零加成等因素的影響，30天結(jié)款還是有一定的難度，畢竟現(xiàn)在醫(yī)院結(jié)款周期通常在半年左右。
CSO不能解決“兩票制”問題
截至2017年4月，福建、安徽、陜西、青海、海南、遼寧、重慶、甘肅、四川、湖南、河南漯河等地均正式出臺(tái)“兩票制”實(shí)施文件。其中，遼寧、陜西、青海、河南漯河的藥品和醫(yī)用耗材“兩票制”同時(shí)啟動(dòng)并執(zhí)行。筆者認(rèn)為，“兩票制”將導(dǎo)致2/3以上的醫(yī)用耗材代理商和生產(chǎn)企業(yè)被淘汰出局。
有人說：“CSO能解決‘兩票制’問題。”但上海復(fù)旦復(fù)華被罰款2.67億元。2017年3月29日，上海市公安局經(jīng)偵總隊(duì)破獲一起特大虛開發(fā)票案件，該案涉案金額高達(dá)10億余元，這兩起案件只是掀開了虛開增值稅發(fā)票引發(fā)法律風(fēng)險(xiǎn)冰山下的一角。
有人說：“CSO只要手續(xù)合規(guī)就行，如會(huì)議費(fèi),能提供合同、發(fā)票、會(huì)議照片等資料就行?！钡憬?jīng)常開會(huì)，會(huì)議費(fèi)奇高，這正常嗎？招待費(fèi)、廣告費(fèi)等費(fèi)用都是有一定比例的。上海市國(guó)家稅務(wù)局和地稅局查出，上海復(fù)旦復(fù)華公司于2009-2012年間，收受上?！痢疗髽I(yè)管理咨詢事務(wù)所等10家公司虛開的普通發(fā)票共計(jì)505份，合計(jì)68,536,205.39元。2012-2015年，收受上?！痢疗髽I(yè)管理咨詢事務(wù)所等7家公司虛開的增值稅發(fā)票共計(jì)468份，金額37,052,336.12元，稅額2,223,141.03元。CSO也是有額度的，所以CSO不能解決“兩票制”問題。
2017年3月15日，太原市醫(yī)改辦、發(fā)改委、經(jīng)信委、商務(wù)局、衛(wèi)計(jì)委、藥監(jiān)局、稅務(wù)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)<太原市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)“兩票制”實(shí)施細(xì)則(試行)>的通知》，通知第十五條明確規(guī)定：藥品、醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)或可視為生產(chǎn)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)單位，不得委托科技公司、咨詢公司等非藥品生產(chǎn)企業(yè)在我市推廣銷售藥品，不得向這類企業(yè)支付費(fèi)用、變相“洗錢”和增加藥品銷售環(huán)節(jié)。
做藥≠做醫(yī)用耗材
藥品和醫(yī)用耗材雖然終端相同，都是面對(duì)醫(yī)院，但藥品是單一的、專業(yè)的，如中醫(yī)。而醫(yī)用耗材要面對(duì)很多領(lǐng)域、很多專業(yè)，是多學(xué)科的融合，復(fù)雜程度遠(yuǎn)超藥品。所以筆者認(rèn)為，兩者的產(chǎn)品特點(diǎn)、臨床治療手段、臨床運(yùn)用和產(chǎn)品售后服務(wù)、市場(chǎng)營(yíng)銷戰(zhàn)略等方面有較大差別，這是大多數(shù)從藥品轉(zhuǎn)行做醫(yī)療器械的代理商始終做不大、做不強(qiáng)的原因。
醫(yī)用耗材如骨科產(chǎn)品，是組件銷售，涉及到工具的使用，要跟臺(tái)。還有些產(chǎn)品要和醫(yī)院的RIS、PACS、IMS等系統(tǒng)連接，要做技術(shù)服務(wù)支持等工作。筆者王強(qiáng)認(rèn)為，用做藥品的思維方式去做醫(yī)用耗材是錯(cuò)誤的，用解決藥品“兩票制”的方法去解決醫(yī)用耗材的“兩票制”是有問題的。做藥品的人去給醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)，甚至是給醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)做培訓(xùn)可謂差之毫厘，謬以千里。
目前，在醫(yī)用耗材領(lǐng)域，不僅要解決“兩票制”問題，還要解決“營(yíng)改增”和提高商業(yè)配送集中度問題，這三大問題涉及到企業(yè)的營(yíng)銷、財(cái)務(wù)、經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略等，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。
鏈接：五省一市醫(yī)用耗材“兩票制”要點(diǎn)
目前，全國(guó)有9個(gè)省20個(gè)地級(jí)市29個(gè)縣先后表態(tài)要執(zhí)行醫(yī)用耗材“兩票制”，但出臺(tái)相關(guān)文件，要在2017年落地執(zhí)行的只有五省一市，要點(diǎn)如下：
陜西省高值耗材“兩票制”
陜西省從2017年2月1日起啟動(dòng)13大類高值醫(yī)用耗材的網(wǎng)上陽(yáng)光采購(gòu)工作。
實(shí)施范圍：全省縣級(jí)及以上人民政府及國(guó)有企業(yè)（含國(guó)有控股企業(yè)）舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中心血站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
掛網(wǎng)目錄：根據(jù)有無(wú)限價(jià)區(qū)分為“限價(jià)掛網(wǎng)品種目錄”和“備選品種目錄”。
價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整：生產(chǎn)企業(yè)在指定省、市的最新中標(biāo)（掛網(wǎng)）價(jià)格如果低于陜西省掛網(wǎng)價(jià)格，每年的6月、12月，企業(yè)要按照平臺(tái)要求，主動(dòng)申報(bào)調(diào)整陜西省相應(yīng)掛網(wǎng)價(jià)格，平臺(tái)予以公示。
配送管理：壓縮配送企業(yè)，提高藥品耗材配送集中度，三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)用耗材配送商數(shù)量原則選擇不超過20家；二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)用耗材配送商數(shù)量原則選擇不超過15家；一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的醫(yī)用耗材配送商數(shù)量原則選擇不超過5家。
費(fèi)用結(jié)算：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)結(jié)算貨款的時(shí)間，自醫(yī)用耗材入庫(kù)之日起不得超過90日。
費(fèi)用控制：要逐年降低醫(yī)用耗材占比，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)用耗材的合理使用。
黑龍江省體外診斷試劑“兩票制”
推進(jìn)實(shí)施檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，首批確定了44個(gè)項(xiàng)目及118家醫(yī)院，要率先實(shí)行體外診斷試劑“兩票制”。
采取集中采購(gòu)方式，統(tǒng)一優(yōu)化檢驗(yàn)流程，統(tǒng)一室內(nèi)質(zhì)控品，統(tǒng)一檢測(cè)儀器、試劑，統(tǒng)一冷鏈配送。還要籌備建立集中、統(tǒng)一的物流配送和冷鏈監(jiān)控系統(tǒng)，從“源頭”抓起，全方位提升檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量。
加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，今年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率要達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群覆蓋率達(dá)到60%以上，其中計(jì)生失獨(dú)家庭簽約率達(dá)到80%以上。
今年黑龍江省將完善醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建模式，在城市推行“3+2+1”模式，穩(wěn)步構(gòu)建緊密型醫(yī)療聯(lián)合體。在縣域內(nèi)，以“縣鄉(xiāng)村”衛(wèi)生計(jì)生一體化管理為核心，以支付方式改革為紐帶，組建醫(yī)療共同體；在城鄉(xiāng)間，推行城市三級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院組建醫(yī)療集團(tuán)。
遼寧省醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)試劑“兩票制”
省級(jí)網(wǎng)上采購(gòu)，目錄每年動(dòng)態(tài)調(diào)整，每季度增補(bǔ)一次。
一個(gè)月結(jié)款，實(shí)施“兩票制”，鼓勵(lì)“一票制”。
全國(guó)聯(lián)動(dòng)，最低價(jià)采購(gòu)。帶量采購(gòu)，市級(jí)聯(lián)合議價(jià)。同城同價(jià)，嚴(yán)禁二次議價(jià)。
植入性高值耗材，醫(yī)保要談判降價(jià)，國(guó)產(chǎn)優(yōu)先。
醫(yī)院、生產(chǎn)企業(yè)和配送商的違規(guī)處罰。
山西省高值耗材“兩票制”
2017年1月1日起，長(zhǎng)治市開始在縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品耗材“兩票制”。
2017年7月1日起，啟動(dòng)全省高值耗材的“兩票制”，擴(kuò)大高值耗材和體外診斷試劑限價(jià)采購(gòu)范圍。
促進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，積極推廣“福建三明經(jīng)驗(yàn)”，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。以及要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，落實(shí)公立醫(yī)院100個(gè)按病種付費(fèi)改革，將公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度控制在10%以下。
貨款結(jié)算的回款時(shí)間不得超過30天。
青海省普通耗材“兩票制”
2017年4月1日起，執(zhí)行2016年度青海省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購(gòu)結(jié)果，包括新的目錄和價(jià)格等。
在掛網(wǎng)采購(gòu)價(jià)格上，實(shí)行價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，并鼓勵(lì)聯(lián)合帶量采購(gòu)。
針對(duì)臨床用量大、價(jià)格高、利潤(rùn)空間大的一般醫(yī)用耗材，還要實(shí)行“雙信封”集中招標(biāo)采購(gòu)或談判采購(gòu)?；乜顣r(shí)間不得超過30天。
針對(duì)高值醫(yī)用耗材，青海省在2016年10月加入了西部省區(qū)聯(lián)合采購(gòu)合作聯(lián)盟。
海南省高值耗材“兩票制”（討論稿）
“兩票制”的定義和國(guó)家版藥品“兩票制”完全一樣。
高值醫(yī)用耗材驗(yàn)收入庫(kù)時(shí)，必須驗(yàn)明票、貨、賬三者一致方可入庫(kù)、使用，不僅要向進(jìn)行配送的流通企業(yè)索要、驗(yàn)證發(fā)票，還應(yīng)當(dāng)要求流通企業(yè)出具加蓋印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件，兩張發(fā)票的流通企業(yè)名稱、批號(hào)等相關(guān)內(nèi)容互相印證，且作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付貨款憑證。
對(duì)高值醫(yī)用耗材生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)推行“兩票制”納入飛行檢查、日常監(jiān)督檢查內(nèi)容，依法嚴(yán)厲打擊各種形式的違法違規(guī)行為，鼓勵(lì)企業(yè)間互相監(jiān)督舉報(bào)。
河南漯河藥品和醫(yī)用耗材“兩票制”
2017年2月和5月陸續(xù)啟動(dòng)藥品和醫(yī)用耗材“兩票制”，目前確定12家醫(yī)院、11個(gè)商業(yè)配送公司。
結(jié)算支付：醫(yī)保中心于供貨后30日內(nèi)與配送企業(yè)結(jié)算貨款。
采購(gòu)目錄：以三明目錄為主，省標(biāo)目錄為輔。
采購(gòu)價(jià)格：醫(yī)用耗材限價(jià)，執(zhí)行三明聯(lián)盟價(jià)格，不再議價(jià)，河南省標(biāo)內(nèi)產(chǎn)品在網(wǎng)上采購(gòu)最低價(jià)的基礎(chǔ)上先降10%，再進(jìn)行二次議價(jià)。
配送權(quán)問題：生產(chǎn)企業(yè)同一產(chǎn)品只能授權(quán)1家配送公司對(duì)12家醫(yī)院進(jìn)行配送。
但是到了2016年11月，中國(guó)醫(yī)用耗材市場(chǎng)風(fēng)云突變。陜西率先提出藥品和高值耗材一起執(zhí)行“兩票制”，截至2017年5月9日，遼寧、陜西、青海、河南漯河的藥品和醫(yī)用耗材“兩票制”同時(shí)啟動(dòng)并執(zhí)行。
國(guó)家版藥品“兩票制”
1月9日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等8部門聯(lián)合下發(fā)通知，國(guó)家版藥品“兩票制”正式出臺(tái)，該版方案有以下幾個(gè)特點(diǎn)：
1.對(duì)生產(chǎn)企業(yè)要求嚴(yán)格：藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)所設(shè)立的僅銷售本企業(yè)(集團(tuán))藥品的全資或控股商業(yè)公司(全國(guó)僅限一家商業(yè)公司)，境外藥品國(guó)內(nèi)總代理(全國(guó)僅限一家國(guó)內(nèi)總代理)可視同生產(chǎn)企業(yè)。
2.有利于國(guó)藥、上藥、華潤(rùn)等大型流通企業(yè)：藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部向全資(控股)子公司或全資(控股)子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。
3.借鑒四川的經(jīng)驗(yàn)：為保障基層藥品的有效供應(yīng)，規(guī)定藥品流通企業(yè)為特別邊遠(yuǎn)、交通不便的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))和村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配送藥品時(shí)，允許在“兩票制”的基礎(chǔ)上再開一次藥品購(gòu)銷發(fā)票。
4.為應(yīng)對(duì)自然災(zāi)害、重大疫情、重大突發(fā)事件和病人急(搶)救等特殊情況，緊急采購(gòu)藥品或國(guó)家醫(yī)藥儲(chǔ)備藥品，可實(shí)行特殊處理。對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品流通經(jīng)營(yíng)，仍按國(guó)家現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
筆者分析認(rèn)為，國(guó)家版藥品“兩票制”沒有提到國(guó)內(nèi)產(chǎn)品總代，意味著國(guó)內(nèi)產(chǎn)品總代沒有生存空間。
在驗(yàn)票環(huán)節(jié)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅要向配送藥品的流通企業(yè)索要、驗(yàn)證發(fā)票，還應(yīng)當(dāng)要求流通企業(yè)出具由生產(chǎn)企業(yè)提供的進(jìn)貨發(fā)票的證據(jù)，以便互相印證。無(wú)論是對(duì)企業(yè)還是對(duì)流通企業(yè)而言，驗(yàn)票環(huán)節(jié)都是非常頭痛的問題，它直接曝光了企業(yè)的出廠價(jià)?，F(xiàn)在國(guó)家第一步是收集信息，了解流通企業(yè)的加價(jià)率，一旦數(shù)據(jù)采集完成，會(huì)不會(huì)采取進(jìn)一步施？
五省一市醫(yī)用耗材“兩票制”
目前，五省一市出臺(tái)的醫(yī)用耗材“兩票制”細(xì)則和國(guó)家版藥品“兩票制”基本一致。
陜西省把“兩票制”的實(shí)施范圍擴(kuò)大到全省縣級(jí)及以上人民政府及國(guó)有企業(yè)（含國(guó)有控股企業(yè)）舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中心血站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。2017年4月，筆者王強(qiáng)在給全球第六大血糖儀企業(yè)做培訓(xùn)時(shí)，一個(gè)同學(xué)提出：“陜西高值耗材的‘兩票制’如何應(yīng)對(duì)？特別是如何解決陜西提出壓縮供應(yīng)商數(shù)量，提高藥品耗材配送集中度的問題？”筆者的答復(fù)是：“要建立省級(jí)物流平臺(tái)，對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行有效的品類管理，注重價(jià)格保護(hù)，不讓低價(jià)被采集到。因?yàn)閷?shí)施價(jià)格動(dòng)態(tài)管理已經(jīng)成為很多省級(jí)和地區(qū)級(jí)集中招標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)配置?！?/span>
黑龍江推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，實(shí)施檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。遼寧省實(shí)施醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)試劑的省標(biāo)，并提出市級(jí)聯(lián)合議價(jià)；同城同價(jià)，嚴(yán)禁“二次議價(jià)”。山西要促進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，積極推廣“福建三明經(jīng)驗(yàn)”。青海針對(duì)臨床用量大的醫(yī)用耗材，要實(shí)行“雙信封”集中招標(biāo)采購(gòu)或談判采購(gòu)。河南漯河執(zhí)行三明聯(lián)盟價(jià)格，以三明目錄為主，對(duì)三明聯(lián)盟其他成員有示范、標(biāo)桿作用。把目前市場(chǎng)上的最低價(jià)作為基準(zhǔn)價(jià)，作為限價(jià)，對(duì)價(jià)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整已成為集中招標(biāo)的標(biāo)配。
遼寧省、山西省、青海省、河南漯河均提出結(jié)款周期為一個(gè)月，能否落地執(zhí)行？短時(shí)間來看，筆者王強(qiáng)認(rèn)為，特別是取消藥品零加成等因素的影響，30天結(jié)款還是有一定的難度，畢竟現(xiàn)在醫(yī)院結(jié)款周期通常在半年左右。
CSO不能解決“兩票制”問題
截至2017年4月，福建、安徽、陜西、青海、海南、遼寧、重慶、甘肅、四川、湖南、河南漯河等地均正式出臺(tái)“兩票制”實(shí)施文件。其中，遼寧、陜西、青海、河南漯河的藥品和醫(yī)用耗材“兩票制”同時(shí)啟動(dòng)并執(zhí)行。筆者認(rèn)為，“兩票制”將導(dǎo)致2/3以上的醫(yī)用耗材代理商和生產(chǎn)企業(yè)被淘汰出局。
有人說：“CSO能解決‘兩票制’問題。”但上海復(fù)旦復(fù)華被罰款2.67億元。2017年3月29日，上海市公安局經(jīng)偵總隊(duì)破獲一起特大虛開發(fā)票案件，該案涉案金額高達(dá)10億余元，這兩起案件只是掀開了虛開增值稅發(fā)票引發(fā)法律風(fēng)險(xiǎn)冰山下的一角。
有人說：“CSO只要手續(xù)合規(guī)就行，如會(huì)議費(fèi),能提供合同、發(fā)票、會(huì)議照片等資料就行?！钡憬?jīng)常開會(huì)，會(huì)議費(fèi)奇高，這正常嗎？招待費(fèi)、廣告費(fèi)等費(fèi)用都是有一定比例的。上海市國(guó)家稅務(wù)局和地稅局查出，上海復(fù)旦復(fù)華公司于2009-2012年間，收受上?！痢疗髽I(yè)管理咨詢事務(wù)所等10家公司虛開的普通發(fā)票共計(jì)505份，合計(jì)68,536,205.39元。2012-2015年，收受上?！痢疗髽I(yè)管理咨詢事務(wù)所等7家公司虛開的增值稅發(fā)票共計(jì)468份，金額37,052,336.12元，稅額2,223,141.03元。CSO也是有額度的，所以CSO不能解決“兩票制”問題。
2017年3月15日，太原市醫(yī)改辦、發(fā)改委、經(jīng)信委、商務(wù)局、衛(wèi)計(jì)委、藥監(jiān)局、稅務(wù)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)<太原市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)“兩票制”實(shí)施細(xì)則(試行)>的通知》，通知第十五條明確規(guī)定：藥品、醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)或可視為生產(chǎn)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)單位，不得委托科技公司、咨詢公司等非藥品生產(chǎn)企業(yè)在我市推廣銷售藥品，不得向這類企業(yè)支付費(fèi)用、變相“洗錢”和增加藥品銷售環(huán)節(jié)。
做藥≠做醫(yī)用耗材
藥品和醫(yī)用耗材雖然終端相同，都是面對(duì)醫(yī)院，但藥品是單一的、專業(yè)的，如中醫(yī)。而醫(yī)用耗材要面對(duì)很多領(lǐng)域、很多專業(yè)，是多學(xué)科的融合，復(fù)雜程度遠(yuǎn)超藥品。所以筆者認(rèn)為，兩者的產(chǎn)品特點(diǎn)、臨床治療手段、臨床運(yùn)用和產(chǎn)品售后服務(wù)、市場(chǎng)營(yíng)銷戰(zhàn)略等方面有較大差別，這是大多數(shù)從藥品轉(zhuǎn)行做醫(yī)療器械的代理商始終做不大、做不強(qiáng)的原因。
醫(yī)用耗材如骨科產(chǎn)品，是組件銷售，涉及到工具的使用，要跟臺(tái)。還有些產(chǎn)品要和醫(yī)院的RIS、PACS、IMS等系統(tǒng)連接，要做技術(shù)服務(wù)支持等工作。筆者王強(qiáng)認(rèn)為，用做藥品的思維方式去做醫(yī)用耗材是錯(cuò)誤的，用解決藥品“兩票制”的方法去解決醫(yī)用耗材的“兩票制”是有問題的。做藥品的人去給醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)，甚至是給醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)做培訓(xùn)可謂差之毫厘，謬以千里。
目前，在醫(yī)用耗材領(lǐng)域，不僅要解決“兩票制”問題，還要解決“營(yíng)改增”和提高商業(yè)配送集中度問題，這三大問題涉及到企業(yè)的營(yíng)銷、財(cái)務(wù)、經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略等，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。
鏈接：五省一市醫(yī)用耗材“兩票制”要點(diǎn)
目前，全國(guó)有9個(gè)省20個(gè)地級(jí)市29個(gè)縣先后表態(tài)要執(zhí)行醫(yī)用耗材“兩票制”，但出臺(tái)相關(guān)文件，要在2017年落地執(zhí)行的只有五省一市，要點(diǎn)如下：
陜西省高值耗材“兩票制”
陜西省從2017年2月1日起啟動(dòng)13大類高值醫(yī)用耗材的網(wǎng)上陽(yáng)光采購(gòu)工作。
實(shí)施范圍：全省縣級(jí)及以上人民政府及國(guó)有企業(yè)（含國(guó)有控股企業(yè)）舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中心血站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
掛網(wǎng)目錄：根據(jù)有無(wú)限價(jià)區(qū)分為“限價(jià)掛網(wǎng)品種目錄”和“備選品種目錄”。
價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整：生產(chǎn)企業(yè)在指定省、市的最新中標(biāo)（掛網(wǎng)）價(jià)格如果低于陜西省掛網(wǎng)價(jià)格，每年的6月、12月，企業(yè)要按照平臺(tái)要求，主動(dòng)申報(bào)調(diào)整陜西省相應(yīng)掛網(wǎng)價(jià)格，平臺(tái)予以公示。
配送管理：壓縮配送企業(yè)，提高藥品耗材配送集中度，三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)用耗材配送商數(shù)量原則選擇不超過20家；二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)用耗材配送商數(shù)量原則選擇不超過15家；一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的醫(yī)用耗材配送商數(shù)量原則選擇不超過5家。
費(fèi)用結(jié)算：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)結(jié)算貨款的時(shí)間，自醫(yī)用耗材入庫(kù)之日起不得超過90日。
費(fèi)用控制：要逐年降低醫(yī)用耗材占比，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)用耗材的合理使用。
黑龍江省體外診斷試劑“兩票制”
推進(jìn)實(shí)施檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，首批確定了44個(gè)項(xiàng)目及118家醫(yī)院，要率先實(shí)行體外診斷試劑“兩票制”。
采取集中采購(gòu)方式，統(tǒng)一優(yōu)化檢驗(yàn)流程，統(tǒng)一室內(nèi)質(zhì)控品，統(tǒng)一檢測(cè)儀器、試劑，統(tǒng)一冷鏈配送。還要籌備建立集中、統(tǒng)一的物流配送和冷鏈監(jiān)控系統(tǒng)，從“源頭”抓起，全方位提升檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量。
加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，今年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率要達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群覆蓋率達(dá)到60%以上，其中計(jì)生失獨(dú)家庭簽約率達(dá)到80%以上。
今年黑龍江省將完善醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建模式，在城市推行“3+2+1”模式，穩(wěn)步構(gòu)建緊密型醫(yī)療聯(lián)合體。在縣域內(nèi)，以“縣鄉(xiāng)村”衛(wèi)生計(jì)生一體化管理為核心，以支付方式改革為紐帶，組建醫(yī)療共同體；在城鄉(xiāng)間，推行城市三級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院組建醫(yī)療集團(tuán)。
遼寧省醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)試劑“兩票制”
省級(jí)網(wǎng)上采購(gòu)，目錄每年動(dòng)態(tài)調(diào)整，每季度增補(bǔ)一次。
一個(gè)月結(jié)款，實(shí)施“兩票制”，鼓勵(lì)“一票制”。
全國(guó)聯(lián)動(dòng)，最低價(jià)采購(gòu)。帶量采購(gòu)，市級(jí)聯(lián)合議價(jià)。同城同價(jià)，嚴(yán)禁二次議價(jià)。
植入性高值耗材，醫(yī)保要談判降價(jià)，國(guó)產(chǎn)優(yōu)先。
醫(yī)院、生產(chǎn)企業(yè)和配送商的違規(guī)處罰。
山西省高值耗材“兩票制”
2017年1月1日起，長(zhǎng)治市開始在縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品耗材“兩票制”。
2017年7月1日起，啟動(dòng)全省高值耗材的“兩票制”，擴(kuò)大高值耗材和體外診斷試劑限價(jià)采購(gòu)范圍。
促進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，積極推廣“福建三明經(jīng)驗(yàn)”，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。以及要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，落實(shí)公立醫(yī)院100個(gè)按病種付費(fèi)改革，將公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度控制在10%以下。
貨款結(jié)算的回款時(shí)間不得超過30天。
青海省普通耗材“兩票制”
2017年4月1日起，執(zhí)行2016年度青海省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購(gòu)結(jié)果，包括新的目錄和價(jià)格等。
在掛網(wǎng)采購(gòu)價(jià)格上，實(shí)行價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，并鼓勵(lì)聯(lián)合帶量采購(gòu)。
針對(duì)臨床用量大、價(jià)格高、利潤(rùn)空間大的一般醫(yī)用耗材，還要實(shí)行“雙信封”集中招標(biāo)采購(gòu)或談判采購(gòu)?；乜顣r(shí)間不得超過30天。
針對(duì)高值醫(yī)用耗材，青海省在2016年10月加入了西部省區(qū)聯(lián)合采購(gòu)合作聯(lián)盟。
海南省高值耗材“兩票制”（討論稿）
“兩票制”的定義和國(guó)家版藥品“兩票制”完全一樣。
高值醫(yī)用耗材驗(yàn)收入庫(kù)時(shí)，必須驗(yàn)明票、貨、賬三者一致方可入庫(kù)、使用，不僅要向進(jìn)行配送的流通企業(yè)索要、驗(yàn)證發(fā)票，還應(yīng)當(dāng)要求流通企業(yè)出具加蓋印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件，兩張發(fā)票的流通企業(yè)名稱、批號(hào)等相關(guān)內(nèi)容互相印證，且作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付貨款憑證。
對(duì)高值醫(yī)用耗材生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)推行“兩票制”納入飛行檢查、日常監(jiān)督檢查內(nèi)容，依法嚴(yán)厲打擊各種形式的違法違規(guī)行為，鼓勵(lì)企業(yè)間互相監(jiān)督舉報(bào)。
河南漯河藥品和醫(yī)用耗材“兩票制”
2017年2月和5月陸續(xù)啟動(dòng)藥品和醫(yī)用耗材“兩票制”，目前確定12家醫(yī)院、11個(gè)商業(yè)配送公司。
結(jié)算支付：醫(yī)保中心于供貨后30日內(nèi)與配送企業(yè)結(jié)算貨款。
采購(gòu)目錄：以三明目錄為主，省標(biāo)目錄為輔。
采購(gòu)價(jià)格：醫(yī)用耗材限價(jià)，執(zhí)行三明聯(lián)盟價(jià)格，不再議價(jià)，河南省標(biāo)內(nèi)產(chǎn)品在網(wǎng)上采購(gòu)最低價(jià)的基礎(chǔ)上先降10%，再進(jìn)行二次議價(jià)。
配送權(quán)問題：生產(chǎn)企業(yè)同一產(chǎn)品只能授權(quán)1家配送公司對(duì)12家醫(yī)院進(jìn)行配送。
文章關(guān)鍵詞：
無(wú)
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