近日，國家衛(wèi)計委在深圳召開按疾病診斷相關分組DRGs改革試點啟動會，宣布在廣東、新疆、福建三個城市的公立醫(yī)院和3個省市級醫(yī)院同步開展DRGs試點，屆時在這些醫(yī)院，患者將實行一口價打包收付費。

此次試點正式啟動，可以看出國家推進DRGs的決心。有人堪稱DRGs是醫(yī)保支付方式改革上升國家層面，有極大的戰(zhàn)略意義，實現(xiàn)對醫(yī)療費用總額的控制。

那么，DRGs能在基層常態(tài)運行么？筆者有幾點以下看法：

  一、落后基礎基本醫(yī)療水平條件致其“難產(chǎn)”

基層尤其是貧困基層醫(yī)療設備落后、醫(yī)療水平差、診斷正確率低是不能否定事實，如果基層醫(yī)療機構醫(yī)療水平不改善提高，疾病診斷就困難，而靠上級醫(yī)院專家明確診斷供基層DRGs使用，那是不現(xiàn)實、不可能的，因此就DRGs“難產(chǎn)”；同時，就目前貧困地區(qū)基層醫(yī)療機構的醫(yī)療水平來說，即便是有正確的診斷“誕生”也會因為缺乏完全科學、正確的治療，效果可想而知，也就難免醫(yī)療消費的增加或減幅有限，當然就不能保證DRGs不超支。比如豫北一60萬人的農(nóng)業(yè)大縣4家縣級醫(yī)院只有4臺雙排螺旋CT及核磁共振，縣醫(yī)院有數(shù)臺彩超，全縣高級職稱醫(yī)護人員只63名，2016年醫(yī)保就診住院上轉率高達18%以上。一家縣級醫(yī)院的上轉住院病人診斷符合率不足一半。這足以說明DRGs在基層醫(yī)療水平差的地區(qū)“難產(chǎn)”或“發(fā)育障礙”，這里的醫(yī)療水平不提高，沒有明確的疾病診斷，DRGs就無法規(guī)范有序進行，難以達到控費目的。

  二、“成活”條件差，難以長久生存

DRGs勢必影響醫(yī)院和醫(yī)生的收入?？茖W地講，疾病治療效果與藥品的合理使用有極大關系，一些疾病的用藥費高價藥品不行，療效好，DRGs控費效果好，但醫(yī)療機構的“利潤”低，加上政府“零加價”補助遲緩或不到位，醫(yī)療服務價格調整項目有限，目前又沒有成熟、統(tǒng)一的激勵與引導機制，這在他們醫(yī)療水平差、缺乏對DRGs的掌控操作能力的同時，工作積極性又受到打擊，沒了攻關積極性，DRGs。能否順利落戶基層可想而知。豫北一家縣醫(yī)院2016年上報的按病種付費病人住院3500多例，而實際上不足百例，僅一些再也簡單不過的普外病人如單純性闌尾炎、疝氣等。據(jù)了解，這里只是臨床路徑的運行，DRGs在這里落地定有難度。

  三、“藥占比”可能對DRGs收付費順利進行不利

實行DRGs之后，醫(yī)院需“一口價”打包收費，而患者只需向醫(yī)院定額付清病種治療費用，對病人來說這當然是件好事，但醫(yī)院有巨大壓力，除了正確的診斷外，還需要有藥品的保證，可以說這時的藥品與之前的藥品扮演不同的角色，某種意義上講是爭奪“利益”的主力軍，因為打包付費，醫(yī)方當然就需要不遺余力、想法設法盡快治愈病人，因此他們需要普通、常用的低價藥品，但因為成本與利潤核算，醫(yī)藥企業(yè)行業(yè)對普通藥、常用藥、低價藥因為價格低、銷售總量較低，沒有高額利潤，經(jīng)常出現(xiàn)“棄標”斷貨、短供等，基層醫(yī)療機構的DRGs就不得不使用高價藥，“藥占比”上升受處罰，利潤降低，但為了生存，他們就有可能采用錯誤或違章行為來運作DRGs，比如降低住院標準、輕病重治、提前出院或用假診斷甚至假住院、掛床來套取醫(yī)保資金。

筆者認為，DRGs的落實在城市高水平的三級醫(yī)療機構也許有一定的條件和現(xiàn)實性，而基層醫(yī)院如果沒有“誕生”DRGs的足夠條件與能量，它就難以在基層順利落戶和運營，如果強制推行，很明顯，恐怕難有好的結果，要么是醫(yī)院賠本買賣，要么醫(yī)院為了減少損失而出現(xiàn)大量未愈病人的提前出院。

當然，國家也開始出臺一些政策進行處理。6月28日國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)改委等9部門聯(lián)合發(fā)布《關于改革完善短缺藥品供應保障機制的實施意見》，加強對藥品供應保障綜合管理，形成短缺藥品供應保障制度。有消息透露，目前有44個價格較高藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的談判已接近尾聲。另外自本月始，廣東醫(yī)保不再對基層基本藥物品種數(shù)量和金額比例進行限制，并計劃3年投500億用于基層醫(yī)療建設，2019年前要推動基層衛(wèi)生能力實現(xiàn)根本性提升。這對基層DRGs有一定支持作用。

因此筆者認為，要想讓DRGs盡快落戶基層并順利運營，政府就應加大對基層醫(yī)療機構硬軟件建設的力度，加大加快人才培養(yǎng)、新技術引進開發(fā)提高力度，提高基層的診療水平，使他們有足夠的能力與水平來操作運用DRGs。否則，基層就難以擔負DRGs職能設計運營， DRGs在基層只能是“難產(chǎn)”或無效、失效，不能長期生存！

文 |  醫(yī)谷 河南省原陽縣人民醫(yī)院 孟慶遠