發(fā)布時(shí)間：2017-07-04 08:23:28
近日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在深圳召開按疾病診斷相關(guān)分組DRGs改革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)，宣布在廣東、新疆、福建三個(gè)城市的公立醫(yī)院和3個(gè)省市級(jí)醫(yī)院同步開展DRGs試點(diǎn)，屆時(shí)在這些醫(yī)院，患者將實(shí)行一口價(jià)打包收付費(fèi)。
此次試點(diǎn)正式啟動(dòng)，可以看出國(guó)家推進(jìn)DRGs的決心。有人堪稱DRGs是醫(yī)保支付方式改革上升國(guó)家層面，有極大的戰(zhàn)略意義，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用總額的控制。
那么，DRGs能在基層常態(tài)運(yùn)行么？筆者有幾點(diǎn)以下看法：
一、落后基礎(chǔ)基本醫(yī)療水平條件致其“難產(chǎn)”
基層尤其是貧困基層醫(yī)療設(shè)備落后、醫(yī)療水平差、診斷正確率低是不能否定事實(shí)，如果基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平不改善提高，疾病診斷就困難，而靠上級(jí)醫(yī)院專家明確診斷供基層DRGs使用，那是不現(xiàn)實(shí)、不可能的，因此就DRGs“難產(chǎn)”；同時(shí)，就目前貧困地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平來(lái)說(shuō)，即便是有正確的診斷“誕生”也會(huì)因?yàn)槿狈ν耆茖W(xué)、正確的治療，效果可想而知，也就難免醫(yī)療消費(fèi)的增加或減幅有限，當(dāng)然就不能保證DRGs不超支。比如豫北一60萬(wàn)人的農(nóng)業(yè)大縣4家縣級(jí)醫(yī)院只有4臺(tái)雙排螺旋CT及核磁共振，縣醫(yī)院有數(shù)臺(tái)彩超，全縣高級(jí)職稱醫(yī)護(hù)人員只63名，2016年醫(yī)保就診住院上轉(zhuǎn)率高達(dá)18%以上。一家縣級(jí)醫(yī)院的上轉(zhuǎn)住院病人診斷符合率不足一半。這足以說(shuō)明DRGs在基層醫(yī)療水平差的地區(qū)“難產(chǎn)”或“發(fā)育障礙”，這里的醫(yī)療水平不提高，沒(méi)有明確的疾病診斷，DRGs就無(wú)法規(guī)范有序進(jìn)行，難以達(dá)到控費(fèi)目的。
二、“成活”條件差，難以長(zhǎng)久生存
DRGs勢(shì)必影響醫(yī)院和醫(yī)生的收入?？茖W(xué)地講，疾病治療效果與藥品的合理使用有極大關(guān)系，一些疾病的用藥費(fèi)高價(jià)藥品不行，療效好，DRGs控費(fèi)效果好，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“利潤(rùn)”低，加上政府“零加價(jià)”補(bǔ)助遲緩或不到位，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整項(xiàng)目有限，目前又沒(méi)有成熟、統(tǒng)一的激勵(lì)與引導(dǎo)機(jī)制，這在他們醫(yī)療水平差、缺乏對(duì)DRGs的掌控操作能力的同時(shí)，工作積極性又受到打擊，沒(méi)了攻關(guān)積極性，DRGs。能否順利落戶基層可想而知。豫北一家縣醫(yī)院2016年上報(bào)的按病種付費(fèi)病人住院3500多例，而實(shí)際上不足百例，僅一些再也簡(jiǎn)單不過(guò)的普外病人如單純性闌尾炎、疝氣等。據(jù)了解，這里只是臨床路徑的運(yùn)行，DRGs在這里落地定有難度。
三、“藥占比”可能對(duì)DRGs收付費(fèi)順利進(jìn)行不利
實(shí)行DRGs之后，醫(yī)院需“一口價(jià)”打包收費(fèi)，而患者只需向醫(yī)院定額付清病種治療費(fèi)用，對(duì)病人來(lái)說(shuō)這當(dāng)然是件好事，但醫(yī)院有巨大壓力，除了正確的診斷外，還需要有藥品的保證，可以說(shuō)這時(shí)的藥品與之前的藥品扮演不同的角色，某種意義上講是爭(zhēng)奪“利益”的主力軍，因?yàn)榇虬顿M(fèi)，醫(yī)方當(dāng)然就需要不遺余力、想法設(shè)法盡快治愈病人，因此他們需要普通、常用的低價(jià)藥品，但因?yàn)槌杀九c利潤(rùn)核算，醫(yī)藥企業(yè)行業(yè)對(duì)普通藥、常用藥、低價(jià)藥因?yàn)閮r(jià)格低、銷售總量較低，沒(méi)有高額利潤(rùn)，經(jīng)常出現(xiàn)“棄標(biāo)”斷貨、短供等，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRGs就不得不使用高價(jià)藥，“藥占比”上升受處罰，利潤(rùn)降低，但為了生存，他們就有可能采用錯(cuò)誤或違章行為來(lái)運(yùn)作DRGs，比如降低住院標(biāo)準(zhǔn)、輕病重治、提前出院或用假診斷甚至假住院、掛床來(lái)套取醫(yī)保資金。
筆者認(rèn)為，DRGs的落實(shí)在城市高水平的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也許有一定的條件和現(xiàn)實(shí)性，而基層醫(yī)院如果沒(méi)有“誕生”DRGs的足夠條件與能量，它就難以在基層順利落戶和運(yùn)營(yíng)，如果強(qiáng)制推行，很明顯，恐怕難有好的結(jié)果，要么是醫(yī)院賠本買賣，要么醫(yī)院為了減少損失而出現(xiàn)大量未愈病人的提前出院。
當(dāng)然，國(guó)家也開始出臺(tái)一些政策進(jìn)行處理。6月28日國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)改委等9部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》，加強(qiáng)對(duì)藥品供應(yīng)保障綜合管理，形成短缺藥品供應(yīng)保障制度。有消息透露，目前有44個(gè)價(jià)格較高藥品納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的談判已接近尾聲。另外自本月始，廣東醫(yī)保不再對(duì)基層基本藥物品種數(shù)量和金額比例進(jìn)行限制，并計(jì)劃3年投500億用于基層醫(yī)療建設(shè)，2019年前要推動(dòng)基層衛(wèi)生能力實(shí)現(xiàn)根本性提升。這對(duì)基層DRGs有一定支持作用。
因此筆者認(rèn)為，要想讓DRGs盡快落戶基層并順利運(yùn)營(yíng)，政府就應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬軟件建設(shè)的力度，加大加快人才培養(yǎng)、新技術(shù)引進(jìn)開發(fā)提高力度，提高基層的診療水平，使他們有足夠的能力與水平來(lái)操作運(yùn)用DRGs。否則，基層就難以擔(dān)負(fù)DRGs職能設(shè)計(jì)運(yùn)營(yíng)， DRGs在基層只能是“難產(chǎn)”或無(wú)效、失效，不能長(zhǎng)期生存！
文 | 醫(yī)谷 河南省原陽(yáng)縣人民醫(yī)院 孟慶遠(yuǎn)
