惠東社保〔2001〕07號

各有關(guān)單位：

    為了貫徹落實(shí)惠州市人民政府《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》（惠府〔2001〕72號），惠州市社會(huì)保險(xiǎn)管理局、惠州市衛(wèi)生局制定了《惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院診治及異地就醫(yī)管理辦法》，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們。我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院診治及異地就醫(yī)管理辦法不再另行制定，按照此辦法執(zhí)行。

惠東縣社會(huì)保險(xiǎn)管理局    惠東縣衛(wèi)生局

                            二OO一年九月六日

惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院診治及異地就醫(yī)管理辦法

    為加強(qiáng)參保職工轉(zhuǎn)院診治和異地就醫(yī)管理，根據(jù)《惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》、《惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》、《惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算辦法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

    第一條 轉(zhuǎn)院是指參?；颊叩牟∏樵\斷、治療、搶救，因就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件不具備，需要轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，并按規(guī)定程序辦理手續(xù)后而轉(zhuǎn)入另一醫(yī)院治療。外地住院是指參保職工在外地工作、出差、準(zhǔn)假外出、退休人員外出短暫居住期間，因急病需在外地治療而發(fā)生的住院。

    第二條 轉(zhuǎn)院實(shí)行逐組轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下的原則。

    第三條 符合下列條件之一的參保職工，可按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院診治手續(xù)：

    （一）經(jīng)市、縣（市、區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)院的有關(guān)轉(zhuǎn)院規(guī)定，經(jīng)院內(nèi)組織會(huì)診檢查仍未確診的疑難病例；

    （二）因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開展的檢查治療項(xiàng)目或無足夠條件診治搶救的危重病人。

    第四條 轉(zhuǎn)院要求。

    （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院條件，按轉(zhuǎn)院程序?qū)徟?。違規(guī)辦理轉(zhuǎn)院所發(fā)生的一切費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；

    （二）轉(zhuǎn)院只能按病情需要選擇一所醫(yī)院，如需轉(zhuǎn)送第二所醫(yī)院的，必須有前一所醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明。轉(zhuǎn)院時(shí)間一般不超過30日，最長為三個(gè)月，超過三個(gè)月的要憑轉(zhuǎn)往醫(yī)院證明，辦理延期手續(xù)。用人單位或參?；颊呒覍賾?yīng)在辦理延期手續(xù)7個(gè)工作日內(nèi)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)管理部門備案，否則其所發(fā)生的一切費(fèi)用，由參?；颊弑救俗愿?；

    （三）參?；颊咝柁D(zhuǎn)院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)師應(yīng)提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)院理由，并填寫《惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院申請審批表》（一式三份），經(jīng)科主任簽署意見后，由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批并加蓋公章。轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)送上級社會(huì)保險(xiǎn)管理部門定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后的3個(gè)工作日報(bào)參保職工所屬社會(huì)保險(xiǎn)管理部門備案。

    第五條 轉(zhuǎn)院費(fèi)用審批報(bào)銷辦法。

    （一）轉(zhuǎn)院費(fèi)用先由參?；颊呋蛴萌藛挝粔|付。參?；颊叱鲈汉髴{轉(zhuǎn)院審批表第二聯(lián)、出院疾病診斷書、有效費(fèi)用票據(jù)、治療清單和惠州市社會(huì)保險(xiǎn)卡報(bào)送社會(huì)保險(xiǎn)管理部門復(fù)核，復(fù)核確定的合理費(fèi)用根據(jù)《惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的規(guī)定，按再次住院的標(biāo)準(zhǔn)支付。當(dāng)多次住院費(fèi)用累計(jì)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額時(shí)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；

    （二） 轉(zhuǎn)院期間，參?；颊咴陂T診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人醫(yī)療帳戶中支付或自付；

    （三） 轉(zhuǎn)院參?；颊呷胱〕瑯?biāo)準(zhǔn)病房的，超出部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)（按轉(zhuǎn)出醫(yī)院普通病房的最高標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）；

    （四） 凡未經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批同意和未報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)管理部門備案而自行轉(zhuǎn)院、自找醫(yī)院、自購藥品的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

    第六條 有下列情形之一的參保職工，在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按規(guī)定支付：

    （一） 因公出差或準(zhǔn)假外出期間患病住院的；

    （二） 退休人員外出居期間患急病住院的；

    （三） 派駐外地工作的職工，在當(dāng)?shù)匾虿∽≡旱模?/span>

    （四） 其他參保職工在外地患急病住院的。

    第七條 符合第六條規(guī)定的參保職工患病只能報(bào)銷一所醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用。如出現(xiàn)多所醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)，必須有同級醫(yī)院之間或下級醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明方可報(bào)銷。

    第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院管理實(shí)行首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終轉(zhuǎn)院率的控制指標(biāo)為：

    （一） 定點(diǎn)一級醫(yī)院轉(zhuǎn)院率為參保職工住院總數(shù)的3%；

    （二） 定點(diǎn)二級醫(yī)院轉(zhuǎn)院率為參保職工住院總數(shù)的1%；

    （三） 定點(diǎn)三級醫(yī)院轉(zhuǎn)院率為參保職工住院總數(shù)的2%。

    超過上述轉(zhuǎn)院控制指標(biāo)的，以轉(zhuǎn)院時(shí)間為序，按倒數(shù)法計(jì)算，屬于超過控制指標(biāo)的人數(shù)，在轉(zhuǎn)入醫(yī)院所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用總額，由社會(huì)保險(xiǎn)管理部門和轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)各負(fù)擔(dān)50%，屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)保險(xiǎn)管理部門在次月從該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額結(jié)算費(fèi)用中扣回。

    第九條 異地就醫(yī)診療費(fèi)用支付辦法。

    （一）支付范圍

    1、參保職工因公出差或休假外出（不含赴港、澳、臺地區(qū)及出國）期間患急病的基本醫(yī)療費(fèi)；

    2、本市單位參保職工駐市外機(jī)構(gòu)的工作人員在當(dāng)?shù)匕l(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)；

    3、長期在外地居住的人員，在居住地發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)。

    （二）基本醫(yī)療費(fèi)審批支付辦法

    1、參保職工因公出差或休假（不含退休）外出期間患急病醫(yī)療費(fèi)用支付辦法。

    （1）門診醫(yī)療費(fèi)。因公出差或休假外出期間因急病在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，可從個(gè)人帳戶中支付；

    （2）住院醫(yī)療費(fèi)。因急、危重病在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院者，須在住院后7個(gè)工作日內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)管理部門辦理外地就診登記手續(xù)（可通過電話、傳真或通過所在單位），出院后30天內(nèi)憑醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單或醫(yī)囑復(fù)印件、特殊檢查報(bào)告復(fù)印件、血常規(guī)檢查報(bào)告復(fù)印件（僅限輸血患者）、出院診斷證明書、“惠州社會(huì)保險(xiǎn)卡”復(fù)印件到社會(huì)保險(xiǎn)管理部門辦理待遇支付手續(xù)，起付金額按本市二級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，超期限不辦理外地就診登記手續(xù)必待遇支付手續(xù)、或不能按要求提供報(bào)銷材料者，社會(huì)保險(xiǎn)管理部門不受理其待遇申請。個(gè)人所提供的有關(guān)資料欠缺有效價(jià)格資料的，其基本醫(yī)療費(fèi)按我市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；

    市外急診住院者因病情需要轉(zhuǎn)院的，在病情許可情況下應(yīng)轉(zhuǎn)回本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；若需轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的，辦理支付手續(xù)時(shí)還應(yīng)提供由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)院證明、病情摘要等資料。

    2、長期駐市外機(jī)構(gòu)的工作人員及外地居住人員的醫(yī)療費(fèi)用支付辦法。

    （1）參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的長期駐市外機(jī)構(gòu)的工作人員及外地居住人員，其個(gè)人帳戶金額每月結(jié)轉(zhuǎn)后由單位交給本人，用于門診醫(yī)療費(fèi)的開支，超支不補(bǔ)；

    （2）長期駐市外機(jī)構(gòu)的工作人員及外地居住人員，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x定兩家醫(yī)院（一個(gè)三級醫(yī)院、一個(gè)二級或一級醫(yī)院），并將醫(yī)院名單及級別報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)管理部門核定；

    （3）上述人員因病到選定的醫(yī)院住院時(shí)，按本辦法第九條第二款第1項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定辦理外地就診登記及醫(yī)療費(fèi)支付手續(xù)。起付金額按市內(nèi)同級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額按我市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

    第十條 參保職工在外地醫(yī)院住院時(shí)，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的部門，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

    第十一條 本辦法由社會(huì)保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)解釋。

    第十二條 本辦法與《惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》及有關(guān)文件同時(shí)實(shí)施。

惠東縣社會(huì)保險(xiǎn)管理局 惠東縣衛(wèi)生局