各轄市、區(qū)人民政府，鎮(zhèn)江新區(qū)、高新區(qū)管委會，市各委辦局，各直屬單位、企事業(yè)單位：

    為保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《江蘇省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（蘇政發(fā)〔2016〕178號）和《鎮(zhèn)江市委、市政府關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》（鎮(zhèn)發(fā)〔2016〕52號）等有關(guān)規(guī)定,現(xiàn)就整合全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出如下意見：

    一、整合政策制度

    1. 統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度。整合全市原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法和新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦法，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。

    二、規(guī)范參保登記與籌資

    2. 統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。凡具有本市戶籍，非必須參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民（含嬰幼兒）和本市各高校、技職院校、中小學(xué)校在校學(xué)生與幼兒園兒童（包括非本市戶籍的在校學(xué)生和兒童）均應(yīng)當(dāng)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。持有本市暫住證，未參加戶籍地基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）的外來非從業(yè)人員，可以參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

    3. 實(shí)施居民與學(xué)生統(tǒng)一參保登記。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（含在校學(xué)生）統(tǒng)一按自然年度參保登記繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民應(yīng)以家庭為單位，到戶籍所在地（或暫住地）的村或社區(qū)居民委員會，辦理參保登記和個人繳費(fèi)手續(xù)。全市各高校、技職院校和中小學(xué)校、幼兒園負(fù)責(zé)在校學(xué)生（含兒童）的參保登記和繳費(fèi)辦理工作。

    參保的城鄉(xiāng)居民因參軍、畢業(yè)、外地入學(xué)等原因，戶籍遷出本市的，應(yīng)當(dāng)?shù)结t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，年度內(nèi)醫(yī)保制度內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用仍可按規(guī)定報(bào)銷，下年度可在異地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

    4. 建立破年參保和連續(xù)參保機(jī)制。新生兒、退伍士兵、各大中院校畢業(yè)生等，戶籍遷入本市，非必須參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且在外地未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以在年度內(nèi)參保。

    鼓勵和引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民連續(xù)繳費(fèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員未連續(xù)繳費(fèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系停保或中斷參保的，再次登記續(xù)保，須補(bǔ)繳停?；蛑袛鄥⒈Ｆ陂g的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自辦理續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    新入學(xué)的學(xué)生，須在入學(xué)時(shí)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)。新生兒和退休士兵須在出生或退伍6個月內(nèi)到所屬社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)，即可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；出生或退伍超過6個月辦理參保登記的，須從出生或退伍之日起補(bǔ)繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自辦理參保繳費(fèi)手續(xù)之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    5. 統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)與動態(tài)調(diào)整機(jī)制。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資辦法，基金按年度籌集?；I資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、物價(jià)指數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用水平、居民收入水平適時(shí)動態(tài)調(diào)整。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障局與市財(cái)政局以不低于省定標(biāo)準(zhǔn)研究確定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。各級政府或集體經(jīng)濟(jì)組織，可以為居民參保繳費(fèi)給予一定補(bǔ)助。

    三、統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

    6．門診醫(yī)療統(tǒng)籌。

    （1）普通門診統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行普通門診基層首診制度。參保人員在本人定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括中心及其下屬站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含村衛(wèi)生室）發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)普通門急診醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，年度內(nèi)基金支付最高限額為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的3倍。

    （2）慢性病門診統(tǒng)籌。鼓勵和引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展慢性病患者簽約服務(wù)。參保人員因患規(guī)定范圍內(nèi)的慢性病（慢性病門診統(tǒng)籌病種范圍，另行制定），城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度內(nèi)支付最高限額為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的8倍。

    （3）特殊重大疾病門診統(tǒng)籌。參保人員因患規(guī)定范圍內(nèi)的特殊重大疾病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按不同疾病給予不同支付待遇（特殊重大疾病病種范圍及其待遇標(biāo)準(zhǔn)，另行制定）：患血液透析（含腹膜透析）治療等部分規(guī)定范圍內(nèi)的特殊重大疾病，醫(yī)保制度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，不設(shè)基金最高支付限額；患規(guī)定范圍內(nèi)其他特殊重大疾病，醫(yī)保制度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，年度內(nèi)基金最高支付限額為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的15倍。

    7. 住院醫(yī)療統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分次結(jié)算。參保人員在本人定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的500元以上醫(yī)保制度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付75%。在本市二級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用分段按比例支付：1000元以上、1萬元以下（含1萬元）部分，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付55%；1萬元以上、5萬元以下（含5萬元）部分，支付65%；5萬元以上部分，支付75%。在本市三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例比在二級醫(yī)院住院支付比例下降5個百分點(diǎn)。參保居民轉(zhuǎn)外地住院治療的，按照本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外地就診辦法執(zhí)行。

    8. 生育費(fèi)用待遇。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生的符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按平產(chǎn)1000元、剖腹產(chǎn)1200元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。

    9. 基本醫(yī)療最高支付限額。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度內(nèi)支付參保人員門診和住院基本醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高限額為本市上年全體居民人均可支配收入的8倍，超過部分城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。血液透析（含腹膜透析）治療等部分規(guī)定范圍的特殊重大疾病醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)基金支付最高支付限額。

    10. 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇

    （1）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員全員參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。參保人員年度內(nèi)個人自付的醫(yī)保制度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)達(dá)15000元以上、5萬元以下（含5萬元）部分，大病保險(xiǎn)基金支付50%；5萬元以上、10萬元以下（含10萬元）部分，大病保險(xiǎn)基金支付60%；10萬元以上部分，大病保險(xiǎn)基金支付70%。

    （2）參保人員患有規(guī)定范圍內(nèi)的特殊重大疾病，在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金按不同病種及費(fèi)用范圍再給予一定比例的支付：患血液透析（含腹膜透析）治療等部分特殊重大疾病，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用個人自付部分，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金支付70%；患其他規(guī)定范圍內(nèi)特殊重大疾病，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用個人自付部分，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金支付20%；患規(guī)定范圍內(nèi)特殊重大疾病，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用個人自付部分，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金支付50%。

    （3）參保人員患血液透析（含腹膜透析）治療等規(guī)定范圍內(nèi)的部分特殊重大疾病，在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇后，個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較高，導(dǎo)致家庭基本生活困難的， “慈善助醫(yī)”資金給予一定補(bǔ)助。

    四、加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)管

    11. 完善定點(diǎn)協(xié)議管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議管理分為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)師管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理按照本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理規(guī)定執(zhí)行。定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)師由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，并簽訂服務(wù)協(xié)議；未簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)務(wù)人員，不得從事醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療服務(wù)。

    12. 統(tǒng)一目錄管理。制定實(shí)施全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。完善醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級、二級和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行用藥分級分類管理，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷范圍。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用控制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用和提供目錄外自費(fèi)藥品、耗材及醫(yī)療服務(wù)時(shí)，須事先書面告知（緊急搶救治療除外），征得患者同意，主動提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)參與全市藥品、醫(yī)用耗材等招標(biāo)采購與價(jià)格談判過程。

    13. 健全監(jiān)管制度。建立人社部門與衛(wèi)生計(jì)生、食藥監(jiān)部門的信息共享和聯(lián)動監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療（藥）違規(guī)行為的共治共管。建立人社、衛(wèi)生計(jì)生部門與紀(jì)檢監(jiān)察的聯(lián)動執(zhí)紀(jì)監(jiān)督機(jī)制，嚴(yán)肅處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)人員醫(yī)療保險(xiǎn)違紀(jì)行為。建立人社與公安、檢察院、法院等部門的司法銜接機(jī)制，對醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為，進(jìn)行快速、高效的聯(lián)動辦案。

    五、加強(qiáng)組織管理

    14. 強(qiáng)化政府主體責(zé)任。各級政府是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)行的責(zé)任主體，應(yīng)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，加大行政推動，加強(qiáng)參保登記和繳費(fèi)組織發(fā)動，及時(shí)足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)保盡保、基金應(yīng)收盡收，確?；鸾】怠⑵椒€(wěn)、可持續(xù)運(yùn)行。各級政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)工作需要配備城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基層工作人員，并且足額安排工作經(jīng)費(fèi)。

    15. 統(tǒng)一經(jīng)辦管理與服務(wù)。全市應(yīng)形成上下統(tǒng)一、相互銜接、業(yè)務(wù)對口的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)體系。各級人社部門在各級政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和組織發(fā)動下，切實(shí)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、組織動員、基金征繳、管理運(yùn)行、費(fèi)用結(jié)算等經(jīng)辦管理服務(wù)工作；并且綜合運(yùn)用基層人力資源社會保障服務(wù)平臺，開展參保繳費(fèi)和基層經(jīng)辦服務(wù)工作。各鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的管理服務(wù)工作。

    16. 統(tǒng)一信息系統(tǒng)。建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)市與各轄市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和各定點(diǎn)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)互聯(lián)互通和全市信息數(shù)據(jù)的統(tǒng)一集中共享。推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)上經(jīng)辦、網(wǎng)上結(jié)算、網(wǎng)上支付、移動支付和智能化監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)。

    17. 建立共商機(jī)制。建立由人社部門牽頭，衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、物價(jià)、食藥監(jiān)、公安、民政、教育、審計(jì)、監(jiān)察等部門參與的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)會商機(jī)制，共同研究城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策措施；各相關(guān)部門，按照各自職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。

    18. 加強(qiáng)與醫(yī)療改革的協(xié)同。積極引導(dǎo)患者到基層就診，支持參保居民與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展簽約服務(wù)，推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。參保居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診比例達(dá)60%以上，支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金達(dá)當(dāng)年籌資總額的30%以上。

    六、其他

    19. 市人力資源和社會保障局依據(jù)本意見制定具體的實(shí)施細(xì)則和全市慢性病、特殊重大疾病病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)。

    20. 各轄市根據(jù)本意見，制定具體的政策制度過渡實(shí)施方案，報(bào)市政府審核同意后實(shí)施，于2020年前將政策過渡到本意見統(tǒng)一的制度規(guī)定上來。

    22. 本意見由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

    23. 本意見從2018年1月1日起施行。本市其他政策文件規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準(zhǔn)。

鎮(zhèn)江市人民政府

2017年8月4日