各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位： 

　　《海南省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　(此件主動(dòng)公開) 

海南省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案

　　為進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)作用，保障參保人員權(quán)益，提高基金使用效率，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。 

　　一、指導(dǎo)思想 

　　全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，深入貫徹習(xí)近平總書記系列重要講話精神和治國(guó)理政新理念新思想新戰(zhàn)略，按照黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作部署，落實(shí)全國(guó)與我省衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，建立并不斷完善符合我省省情和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系。通過實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革,建立健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級(jí)診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，保障參保人員權(quán)益，推動(dòng)我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)健康發(fā)展。 

　　二、實(shí)施范圍 

　　本實(shí)施方案適用于城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支付方式改革。 

　　三、工作目標(biāo) 

　　健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度。2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全省范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。 

　　四、主要任務(wù) 

　　(一)實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按總額預(yù)付和按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi);對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。 

　　(二)重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。按照“先易后難、合力推進(jìn)”的原則，在前期改革試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量，重點(diǎn)在臨床診療路徑清晰、并發(fā)癥與合并癥少、治療效果明顯的常見病和多發(fā)病領(lǐng)域開展按病種付費(fèi)工作。鼓勵(lì)將日間手術(shù)、適宜中西醫(yī)治療的病種納入按病種付費(fèi)范圍。2017年底前，確定全省統(tǒng)一的按病種付費(fèi)方式的100個(gè)病種及支付標(biāo)準(zhǔn)，并在?？谑?、三亞市、儋州市試行;2018年全省實(shí)行，并逐步擴(kuò)大按病種支付范圍。做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)政策銜接，合理確定全省統(tǒng)一的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 

　　加快制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，在國(guó)家統(tǒng)一部署下及時(shí)調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼(ICD—10)、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁(yè)書寫規(guī)范，制定完善、符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為推行按病種付費(fèi)打下良好基礎(chǔ)。 

　　(三)探索開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系，加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。疾病診斷相關(guān)分組收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保基金和個(gè)人付費(fèi)在內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用。在國(guó)家按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)工作組的部署下，開展我省按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)工作。 

　　(四)完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。結(jié)合門診就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用支出特點(diǎn)，先行在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)探索實(shí)行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)。支持分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。全省統(tǒng)一明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。 

　　對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)，對(duì)平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，協(xié)商確定床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),超額部分不予支付，并做好對(duì)治療效果的考核評(píng)估工作。到2018年,全省所有醫(yī)院精神病科均實(shí)行按住院床日付費(fèi)。 

　　(五)強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的制約作用。繼續(xù)完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。完善醫(yī)保醫(yī)師管理制度，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入與退出機(jī)制，對(duì)區(qū)域分布、就醫(yī)環(huán)境、就醫(yī)管理、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)以及病人滿意度等方面嚴(yán)格把關(guān)，在協(xié)議期間違反規(guī)定的，解除服務(wù)協(xié)議和停止醫(yī)保服務(wù)資格。全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核查就醫(yī)人員身份的真實(shí)性，實(shí)現(xiàn)參保人就醫(yī)信息實(shí)時(shí)上傳，并確保信息的準(zhǔn)確性。 

　　(六)加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)。完善醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)，確保信息安全。加快推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)與藥品集中采購(gòu)平臺(tái)信息共享，實(shí)現(xiàn)藥品、器械耗材等采購(gòu)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)與衛(wèi)生計(jì)生、公安、教育、民政、地稅等部門以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息共享，提高各部門行政效率。繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控工作，2017年底前要覆蓋到大多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2018年底前要覆蓋到所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控系統(tǒng)的事前提示、事中監(jiān)督全覆蓋。依托國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)符合異地就醫(yī)條件的參?；颊呖缡∽≡嘿M(fèi)用直接結(jié)算。 

　　五、配套措施 

　　(一)全面開展醫(yī)保總額控制。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，制訂醫(yī)?；鹬С隹傮w控制目標(biāo)并細(xì)化分解到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保基金支出穩(wěn)定可控。加快推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會(huì)監(jiān)督。要結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既往總額控制指標(biāo)、實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用開支情況，考慮醫(yī)?；鹗杖搿⑨t(yī)療成本上漲、醫(yī)療服務(wù)變化等情況，合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因合理增加工作量而造成超總額控制指標(biāo)的，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定分擔(dān)，并可視基金收支、考核等情況進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償?？傤~控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門和社會(huì)公開。探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合的支付方式。 

　　(二)完善醫(yī)保支付政策措施。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品和醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。在國(guó)家出臺(tái)藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見后，科學(xué)合理確定我省藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體成為服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體、管理共同體。 

　　(三)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會(huì)監(jiān)督，為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。 

　　六、工作要求 

　　(一)加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要牽頭推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，合理規(guī)范調(diào)整待遇政策，按國(guó)家要求做好藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作，會(huì)同省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門合理制定病種、疾病診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做好收費(fèi)和付費(fèi)的銜接工作。省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門要加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管及醫(yī)療費(fèi)用的控制，規(guī)范病案首頁(yè)管理，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病分類編碼、醫(yī)療服務(wù)操作編碼的統(tǒng)一，完善臨床路徑管理，指導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面開展臨床路徑管理工作。省級(jí)發(fā)展改革、財(cái)政、價(jià)格等相關(guān)部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。 

　　(二)切實(shí)抓好落實(shí)。各市縣政府要充分認(rèn)識(shí)深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，按照國(guó)家和省有關(guān)要求共同推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革。各市縣政府要按照本方案要求，結(jié)合本地實(shí)際，制定具體改革實(shí)施方案，明確時(shí)間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實(shí)工作。各市縣政府改革的政策措施和工作方案須于2017年12月底前報(bào)省人力資源社會(huì)保障廳備案。 

　　(三)做好交流評(píng)估。加強(qiáng)各市縣間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時(shí)總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法。各市縣政府要開展支付制度改革效果評(píng)估，既對(duì)改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評(píng)估，又與周邊地區(qū)、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平相似地區(qū)進(jìn)行橫向比較，通過評(píng)估為完善政策提供支持。

附件一 :任務(wù)分解表.xls