各市、縣人民政府，省政府各部門、各直屬機構：

為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險在我省綜合醫(yī)改中的基礎性作用，經(jīng)省政府同意，結合我省實際，現(xiàn)就進一步深化醫(yī)保支付方式改革提出如下實施意見。

一、總體要求

（一）指導思想。

全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，深入學習貫徹習近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰(zhàn)略，持續(xù)深入學習習近平總書記視察安徽重要講話精神，按照黨中央、國務院決策部署，落實全國衛(wèi)生與健康大會精神，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，正確處理政府和市場關系，全面建立并不斷完善符合我國國情和醫(yī)療服務特點的醫(yī)療保險支付體系。充分發(fā)揮醫(yī)療保險支付體系的杠桿作用，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力；按照醫(yī)療機構功能定位與服務能力，合理確定支付方式改革的病種，提高重大疾病患者與縣域內醫(yī)療機構就診患者醫(yī)療保障水平，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

（二）基本原則。

一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯剩ΡＵ蠀⒈Ｈ藛T基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

二是建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內涵式發(fā)展轉變。

三是因地制宜。各地要從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次、支付能力、醫(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素，在已經(jīng)開展支付方式改革的基礎上，保持連續(xù)性，注重統(tǒng)一性，逐步完善符合我省實際的基本醫(yī)保支付方式。

四是統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。統(tǒng)籌推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付方式同步改革，統(tǒng)籌推進省級、市級、縣域內醫(yī)療機構支付方式同步改革，分級管理，分級負責，建立完善支付方式改革統(tǒng)籌推進機制。

（三）主要目標。

2017年起，進一步加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。各級新農合管理部門分別選擇不少于150個病種（病種組）實施按病種付費，到2018年，全省二級以上公立醫(yī)院實施按病種付費的出院病例數(shù)要達到新農合總出院病例數(shù)的50%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也要結合實際，選擇不少于100個病種實行按病種付費改革，到2018年，全省二級以上公立醫(yī)院實施按病種付費的出院病例數(shù)要達到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？偝鲈翰±龜?shù)的30%。啟動按疾病診斷相關分組（DRGs）付費研究與試點工作，鼓勵有條件地區(qū)開展DRGs付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，全省二級以上公立醫(yī)院實施按病種（床日）付費的出院病例數(shù)要達到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的70%以上，全省范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

二、改革的主要內容

（一）實行多元復合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，逐步將中醫(yī)藥適宜技術門診病種和中醫(yī)住院優(yōu)勢病種納入按病種付費范圍，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。（牽頭責任單位：省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳；配合單位：省醫(yī)改辦、省中醫(yī)藥管理局）

（二）重點推行按病種收付費。堅持臨床路徑合理化前提下的按病種收付費改革，人力資源、衛(wèi)生計生和物價等部門，要加強溝通協(xié)調，注重在病種選擇、收付費標準核定等方面做好政策統(tǒng)一，2017年底前每個城市按病種收付費不少于100個病種。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟且質量可控、費用水平可考量的疾病實行按病種付費。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入病種付費范圍。省內已經(jīng)實行按病種付費的要繼續(xù)實施，并鞏固完善。建立健全談判協(xié)商機制，新實施的病種付費，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上科學合理確定中西醫(yī)病種付費標準，引導使用適宜技術，節(jié)約醫(yī)療費用。已經(jīng)實施按病種收費的，要統(tǒng)一病種收費、付費標準，由醫(yī)?；鸷蛡€人共同分擔。完善按病種付費醫(yī)保支付激勵約束機制，既要提高醫(yī)療機構的積極性和主動性，又要控制醫(yī)保支付費用和患者自付費用。（牽頭責任單位：省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳；配合單位：省醫(yī)改辦、省物價局、省發(fā)展改革委、省財政廳、省中醫(yī)藥管理局）

（三）積極探索按疾病診斷相關分組付費。探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系。探索以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫(yī)療機構診療成本與療效測量評價，加強不同醫(yī)療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果完善醫(yī)保付費機制，促進醫(yī)療機構提升績效、控制費用。加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫(yī)?；鸷蛡€人付費在內的全部醫(yī)療費用。（牽頭責任單位：省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳；配合單位：省醫(yī)改辦）

（四）推行完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供更多優(yōu)質醫(yī)療服務。各統(tǒng)籌地區(qū)要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務包范圍，保障醫(yī)保目錄內藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構做好健康管理。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，合理確定不同病種的平均住院日和床日付費標準，同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。（牽頭責任單位：省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳；配合單位：省醫(yī)改辦）

（五）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。按不同付費方式確定監(jiān)控指標，形成科學合理的監(jiān)管考核體系。加強對定點醫(yī)療機構執(zhí)行政策行為的考核，將考核結果與醫(yī)保基金支付掛鉤，激勵定點醫(yī)療機構主動參與醫(yī)保管理。中醫(yī)醫(yī)療機構考核指標應包括中醫(yī)藥服務提供比例。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要全面建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變。醫(yī)療機構要積極配合，主動接受監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)對各級各類醫(yī)療機構的監(jiān)管考核結果每年向社會公布。（牽頭責任單位：省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳；配合單位：省醫(yī)改辦、省財政廳、省中醫(yī)藥管理局）

（六）做好醫(yī)保支付方式改革的基礎性工作。要繼續(xù)推進、完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設和醫(yī)療機構信息系統(tǒng)標準化建設，加快制定醫(yī)療服務項目技術規(guī)范，實現(xiàn)全省范圍內醫(yī)療服務項目名稱和內涵的統(tǒng)一。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）、手術與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術標準，為推行按病種付費打下良好基礎。（牽頭責任單位：省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委；配合單位：省發(fā)展改革委、省財政廳、省物價局）

三、配套改革措施

（一）加強醫(yī)?；痤A算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算。加快推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。（牽頭責任單位：省財政廳；配合單位：省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳、省審計廳）

各統(tǒng)籌地區(qū)要結合醫(yī)?；痤A算管理，盡快完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予合理補償，保證醫(yī)療機構正常運行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間的協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構集體協(xié)商?？傤~控制指標應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、兒童醫(yī)療機構等適當傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構、相關部門和社會公開。（牽頭責任單位：省人力資源社會保障廳；配合單位：省財政廳、省衛(wèi)生計生委、省醫(yī)改辦）

有條件的統(tǒng)籌地區(qū)要將醫(yī)療機構點數(shù)法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區(qū)域醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機構總額控制。本統(tǒng)籌地區(qū)確定醫(yī)?；鹂傤~控制指標后，不再細化明確各醫(yī)療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構所提供服務的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構實際點數(shù)付費，促進醫(yī)療機構之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。（牽頭責任單位：省人力資源社會保障廳；配合單位：省財政廳、省衛(wèi)生計生委、省醫(yī)改辦）

（二）完善醫(yī)保支付政策措施。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。（牽頭責任單位：省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳；配合單位：省醫(yī)改辦、省財政廳、省中醫(yī)藥管理局）

結合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍，促進基層開展全生命周期健康管理工作。按照醫(yī)改政策要求，落實完善縣域醫(yī)共體醫(yī)保按人頭總額預算包干政策，探索對縱向合作的城市醫(yī)聯(lián)體實行醫(yī)?？傤~付費等醫(yī)保付費方式改革，合理引導雙向轉診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費方面的“守門人”作用。各統(tǒng)籌地區(qū)要進一步完善慢性病醫(yī)保支付政策制度，鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構或到醫(yī)療機構外購藥。（牽頭責任單位：省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳；配合單位：省醫(yī)改辦、省食品藥品監(jiān)管局、省財政廳、省中醫(yī)藥管理局）

（三）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革。建立區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進遠程醫(yī)療服務與人工智能輔助診療工作，推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。（牽頭責任單位：省醫(yī)改辦；配合單位：省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳）

四、組織實施

（一）加強組織領導。各地要充分認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在醫(yī)改領導小組領導下，進一步協(xié)調推進醫(yī)保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)展改革、物價、中醫(yī)藥等部門要根據(jù)各自職能，明確時間表和路線圖，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革。

（二）切實抓好落實。各統(tǒng)籌地區(qū)要從改革大局出發(fā)，主動作為，按照本實施意見精神，在總結經(jīng)驗的基礎上，結合本地實際，抓緊制定具體支付方式改革實施方案。要積極探索按疾病診斷相關分組付費改革，遵循國家按疾病診斷相關分組管理與付費改革的技術規(guī)范和要求，積極推進試點工作，進一步提高醫(yī)療、醫(yī)保精細化管理水平。

（三）做好監(jiān)測評估。各級醫(yī)改領導小組要做好以按病種付費為主的支付方式改革指標監(jiān)測，加強效果評估工作，既對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數(shù)量和質量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又與周邊地區(qū)、經(jīng)濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)進行橫向比較。通過評估，不斷完善改革政策，總結推廣經(jīng)驗做法，進一步健全全民醫(yī)保制度，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”。

各地貫徹落實情況于2017年11月底前報省醫(yī)改領導小組辦公室。

安徽省人民政府辦公廳

2017年9月26日