惠東社?！?/span>2001〕06號(hào)

各有關(guān)單位：

    為了貫徹落實(shí)惠州市人民政府《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》（惠府〔2001〕72號(hào)），惠州市社會(huì)保險(xiǎn)管理局、惠州市財(cái)政局、惠州市衛(wèi)生局、惠州市藥品監(jiān)督管理局制定了《惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們。我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法不再另行制定，按照此辦法執(zhí)行。

  惠東縣社會(huì)保險(xiǎn)管理局  惠東縣財(cái)政局

  惠東縣衛(wèi)生局  惠州市藥品監(jiān)督管理局惠東分局

                    二OO一年九月六日

惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍

和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法

      第一條 為了規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診熟路項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)管理，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，根據(jù)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障蛻、國(guó)家計(jì)委、財(cái)政部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

    第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理

   （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目應(yīng)符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：

    1、臨床診療必須安全有效，費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；

    2、由物價(jià)部門(mén)制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；

    3、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保職工提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

   （二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目暫按《惠州市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)診療項(xiàng)目的范圍和目錄進(jìn)行管理。待省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄頒布后，按省的目錄執(zhí)行。

   （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付50%費(fèi)用的特殊診療項(xiàng)目范圍。

    第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目是指一些非臨床必需、效果不確定以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的下列診療項(xiàng)目：

   （一） 非疾病治療項(xiàng)目類

    1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)。包括治療色毒斑、單眼皮改雙眼皮、脫痣、激光美容扁平疣、除皺、美容按摩、美容潔牙、美容鑲牙、牙例不整矯治、色斑牙治療，治療口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛癥等的費(fèi)用；

    2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；

    3、各種健康檢查；

    4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。包括各種體檢、預(yù)防服藥、預(yù)防注射、疾病普查普治、社會(huì)調(diào)查、疾病跟蹤隨訪的各種費(fèi)用；

    5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。包括健康咨詢、婚育、性咨詢費(fèi)，精神病人司法鑒定費(fèi)、勞動(dòng)鑒定費(fèi)、工傷病人工傷鑒定費(fèi)、驗(yàn)傷及其他醫(yī)學(xué)鑒定費(fèi)。

   （二） 診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

    1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；

    2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具；

    3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。包括各種牽引帶、藥枕、藥墊藥泵熱敷袋等；

    4、物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

  （三） 治療項(xiàng)目類

    1、各類器官或組織移植的器官源或組織源；

    2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

    3、近視眼矯形術(shù)；

    4、氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。包括氣功費(fèi)、保健按摩費(fèi)、自動(dòng)按摩床治療費(fèi)、體操費(fèi)、藥物蒸氣治療費(fèi)、藥浴費(fèi)、人體信息診斷儀檢查費(fèi)等。

    （四） 其它項(xiàng)目類

    1、 各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。包括男性不育、女性不孕、性功能低下的檢查治療費(fèi)；

    2、 各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

    第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付50%費(fèi)用的特殊診療項(xiàng)目是指一些臨床診療的必需、效果確定，但容易濫用或費(fèi)用昂貴的下列診療項(xiàng)目：

   （一） 特殊檢查項(xiàng)目類

    1、 N乳頭立體照像

    2、 眼視盤(pán)+N纖維層照像

    3、 動(dòng)態(tài)心電圖

    4、 無(wú)他性希氏束心電圖

    5、 活動(dòng)平板心電圖

    6、 竇房結(jié)功能測(cè)定

    7、 程序結(jié)功能測(cè)定

    8、 視覺(jué)誘發(fā)電位

    9、 聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位

    10、體感誘發(fā)電位

    11、運(yùn)動(dòng)心肺功能+心電極監(jiān)護(hù)

    12、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘試驗(yàn)

    13、經(jīng)食道超聲心電圖

    14、彩色多普勒超聲檢查

    15、經(jīng)食道超聲檢查

    16、伽瑪顯像

    17、單光子發(fā)射電子計(jì)算掃描儀（SPECT）

    18、核磁共振成像（MRI）

    19、CT檢查、醫(yī)療直線加速器

    20、腔鏡、內(nèi)腔鏡檢查

    21、其他特殊設(shè)備檢查費(fèi)用在300元以上的

   （二）特殊治療項(xiàng)目類

    1、人工關(guān)節(jié)、人工喉、人工晶體、血管支架（以國(guó)產(chǎn)價(jià)格為標(biāo)準(zhǔn)）

    2、安裝心臟起搏器（以國(guó)產(chǎn)價(jià)格為標(biāo)準(zhǔn)）

    3、體外震波碎石（特定門(mén)診除外）

    4、血液透析（特定門(mén)診除外）

    5、腹膜透析（特定門(mén)診除外）

    6、伽瑪?shù)吨委?/span>

    7、高壓氧艙治療

    8、微波透熱照射治療

    9、光刀治療

    10、心臟激光打孔

    11、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法

    12、快中子治療項(xiàng)目

    13、腔鏡、內(nèi)腔鏡治療

    第五條 參保職工發(fā)生在診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付50%費(fèi)用特殊診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，先由參保職工按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。屬于按排除法制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用和支付50%費(fèi)用特殊診療項(xiàng)目目錄以外的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

    第六條 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

    第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理

   （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保職工在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。

   （二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)。對(duì)已包含在住院床位旨或門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保職工單獨(dú)收費(fèi)。

   （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括：

    1、掛號(hào)費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、病歷工本費(fèi)、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)、膳食費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、水電費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)昆曲、衛(wèi)生紙費(fèi)、證書(shū)費(fèi)、陪人床位費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、會(huì)診交通費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)。

    2、病人住院用的臉盆、口盅、藥杯、衛(wèi)生袋等生活用品費(fèi)。

    3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目。

    第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)管理

   （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，按物價(jià)部門(mén)核定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，按《惠州市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

   （二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（急）診留觀床位昆曲支付標(biāo)準(zhǔn)掃市物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，但不得超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。

   （三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開(kāi)床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門(mén)（急）診留觀床位時(shí)，應(yīng)將所安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保職工或家屬。參保職工或家屬可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門(mén)（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把參保職工安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，應(yīng)首先征午參保職工或家屬的同意。

   （四）參保職工住院時(shí)的床位費(fèi)，高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，超出部分由參保職工自付。

    第九條 社會(huì)保險(xiǎn)管理部門(mén)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分征求財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、中醫(yī)藥管理部門(mén)和有關(guān)專家的意見(jiàn)。物價(jià)部門(mén)在組織制定有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和檢查項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分征求社會(huì)保險(xiǎn)、財(cái)政、衛(wèi)生部門(mén)的意見(jiàn)。各有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)聯(lián)系，密切協(xié)作，共同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)的管理工作。

本辦法在實(shí)施過(guò)程中遇有新情況、新問(wèn)題時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)管理部門(mén)應(yīng)會(huì)同物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)研究制定補(bǔ)充規(guī)定。

    第十條 本辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)解釋。

    第十一條 本辦法與《惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》同時(shí)實(shí)施。

惠東縣社會(huì)保險(xiǎn)管理局 惠東縣財(cái)政局 惠東縣衛(wèi)生局 惠州市藥品監(jiān)督管理局惠東分局