第一條　為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，促進經(jīng)濟發(fā)展和維護社會穩(wěn)定，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《山東省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》和《濰坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》，結(jié)合我市實際，制定本辦法。 

　　第二條　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是:

　　(一)基本醫(yī)療保險水平要與我市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應； 

　　(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則全部參加本市基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策； 

　　(三)基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔； 

　　(四)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。 

　　第三條　本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、檔案托管經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員(含按國發(fā)［1978]104號文件規(guī)定辦理的退職人員，下同)。 

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員已具備條件的可參加基本醫(yī)療保險，暫不具備條件的，待條件成熟后逐步納入基本醫(yī)療保險范圍。 

　　第四條 基本醫(yī)療保險基金籌集比例、個人帳戶記入比例、統(tǒng)籌基金最高支付限額按照《濰坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。 

　　第五條　勞動和社會保障部門是本市轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險工作的主管部門，其主要職責:

　　(一)擬定基本醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃、管理辦法及制定本市的政策； 

　　(二)監(jiān)督檢查基本醫(yī)療保險政策、制度的執(zhí)行情況； 

　　(三)會同有關部門檢查定點醫(yī)院和定點藥店的收費情況及服務質(zhì)量； 

　　(四)協(xié)調(diào)裁決基本醫(yī)療保險中的有關爭議。 

　　第六條　勞動和社會保障部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，具體負責本市基本醫(yī)療保險業(yè)務工作，其主要職責:

　　(一)負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理、支付； 

　　(二)編制基本醫(yī)療保險基金預決算； 

　　(三)配合有關部門對定點醫(yī)院和定點藥店的收費及服務質(zhì)量進行監(jiān)督檢查； 

　　(四)承擔參保人員基本醫(yī)療保險業(yè)務的查詢； 

　　(五)管理參保人員個人醫(yī)療帳戶； 

　　(六)做好相關的配套服務工作。 

　　第七條　財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、物價、審計、工商等有關部門，按照各自的職責范圍，協(xié)助勞動保障部門共同做好本辦法的實施工作。

第二章　基本醫(yī)療保險費繳納

　　第八條　基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納。 

　　(一)職工個人繳費按本人上年度月均工資總額的2 由用人單位從其工資中代扣代繳。繳費工資低于全市上年度職工平均月工資60 的，按職工平均月工資的60 為基數(shù)繳費；超過300 的部分不計入繳費工資基數(shù)。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。 

　　(二)用人單位繳費以本單位全部職工繳費工資之和為基數(shù)，按7 繳納。 

　　(三)隨著經(jīng)濟發(fā)展和工資收入提高，經(jīng)省勞動保障、財政部門審批，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整。 

　　第九條　國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由企業(yè)再就業(yè)服務機構(gòu)按照全市上年度職工平均工資60 為基數(shù)繳納。 

　　檔案托管人員按全市上年度職工平均工資的9 繳納基本醫(yī)療保險費。 

　　第十條 勞動保障部門認定的困難企業(yè)(含財政零補助的事業(yè)單位)，經(jīng)申請批準后，可按本企業(yè)上年度全部職工工資總額的4.5 繳納醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將其全部劃入統(tǒng)籌基金，參保人員可享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的保險待遇。 

　　第十一條　用人單位必須按月向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報應繳納的基本醫(yī)療保險費，經(jīng)核定后，于每月10日前足額繳納。 

　　第十二條　用人單位因撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的基本醫(yī)療保險費。 

　　用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時，由合并、分立、受讓的單位負擔其欠繳的基本醫(yī)療保險費。 

　　破產(chǎn)企業(yè)應按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按當?shù)厣夏甓韧诵萑藛T人均醫(yī)療費，為每位退休人員一次性向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納10年的基本醫(yī)療保險費，其退休人員按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。 

　　第十三條　用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費的列支渠道:

　　(一)行政機關列“經(jīng)常性支出”的“社會保障費”支出； 

　　(二)事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會保障費”(專職從事經(jīng)營活動的職工繳費列“經(jīng)營支出”)； 

　　(三)企業(yè)在職職工列支“應付福利費”，企業(yè)退休人員列支“勞動保險費”。 

　　第十四條　用人單位和職工個人首次參加基本醫(yī)療保險時，應預繳一個月的基本醫(yī)療保險費作為啟動資金。啟動資金按規(guī)定分別記入統(tǒng)籌基金和個人帳戶。 

　　第十五條　建立基本醫(yī)療保險年檢制度。凡未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理年檢合格手續(xù)的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢合格手續(xù)。在辦理營業(yè)執(zhí)照注銷手續(xù)時，應當持有由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的基本醫(yī)療保險關系終結(jié)書。

第三章　基本醫(yī)療保險基金管理

　　第十六條　基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。 

　　第十七條　個人帳戶的資金來源:

　　(一)職工按本人工資2 繳納的部分； 

　　(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分，按職工年齡段，不滿45周歲的按本人繳費工資1 劃入的部分，45周歲及其以上的按本人繳費工資2 劃入的部分； 

退休人員按本人上年度月平均養(yǎng)老金5 劃入的部分。 

　　(三)個人帳戶的利息。 

　　第十八條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人員建立個人帳戶，統(tǒng)一制發(fā)個人醫(yī)療證卡。 

　　第十九條　參保人員個人帳戶的本金和利息為本人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，只能用于支付本人的門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費用中個人自負部分。個人帳戶結(jié)存額隨本人工作調(diào)動而轉(zhuǎn)移。 

　　第二十條　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，其劃入個人帳戶后的剩余部分為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)集中管理使用，用于支付參保人員的住院醫(yī)療費用和某些特殊病種門診醫(yī)療費用。 

　　第二十一條　基本醫(yī)療保險基金的計息辦法，當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。利息并入相應基金。 

　　第二十二條　基本醫(yī)療保險基金按照國務院有關規(guī)定設立社會保險基金專用計息帳戶，在同級財政和勞動保障部門共同認定的國有商業(yè)銀行開設，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人都不得擠占挪用，也不得用以平衡財政預算。 

　　第二十三條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。 

　　第二十四條　建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制。依照《社會保險基金行政監(jiān)督辦法》(勞動和社會保障部令[2001]12號)的規(guī)定，勞動保障部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的社會保險基金的監(jiān)督工作；財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理；審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計；設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，建立基金超支預警報告制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

　　第二十五條　用人單位應定期向參保人員公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況。參保人員有權(quán)查詢、了解其個人帳戶資金情況，并對基本醫(yī)療保險基金籌集、使用、管理情況進行監(jiān)督。

第四章　基本醫(yī)療保險待遇

　　第二十六條　基本醫(yī)療保險的服務范圍和支付標準按基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍標準及相應的管理辦法執(zhí)行。 

　　第二十七條　參保人員患病應到定點醫(yī)院和定點藥店就醫(yī)、購藥，對長期異地居住人員也要選定一家公立醫(yī)院就醫(yī)，因公外出、法定假期或探親期間在異地患病到鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)院就醫(yī)以及急診的，在基本醫(yī)療保險范圍和標準之內(nèi)的，享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位不按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，暫停其參保人員享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇。 

　　第二十八條　參保人員的門診醫(yī)療費用從個人帳戶中支付，超支自理。對在本市行政區(qū)域外連續(xù)工作一年以上的職工和在本市行政區(qū)域外居住的退休人員，個人帳戶資金年底一次性核發(fā)給本人。特殊病種門診醫(yī)療費用過高的，統(tǒng)籌年度末給予一次性補助，具體補助辦法按《濰坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。 

　　第二十九條　參保人員的住院醫(yī)療費用根據(jù)醫(yī)院的等級確定不同檔次的起付標準和個人自負比例。首次住院在一級醫(yī)院治療的，個人先負擔400元，超出部分職工自負16 ，退休人員自負8 ；在二級醫(yī)院治療的，個人先負擔500元，超出部分職工自負18 ，退休人員自負9 ；在三級醫(yī)院治療的，個人先負擔600元，超出部分職工自負20 ，退休人員自負1O ；其余在最高支付限額之內(nèi)的由統(tǒng)籌基金支付。年度當中從第二次住院開始，個人自負金額按醫(yī)院不同等級首次起付標準減100元自負，進入統(tǒng)籌后自負比例不變。從第三次以后，起付標準不再減負，進入統(tǒng)籌后自負比例不變。 

　　第三十條　統(tǒng)籌基金每年最高支付限額為全市上年度職工平均工資的4倍(醫(yī)改起步階段確定為30000元)。 

　　第三十一條　統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，由勞動保障部門根據(jù)全市職工平均工資的變化，每年公布一次。 

　　第三十二條　參保人員因病情確需轉(zhuǎn)往市外住院治療的，必須先由本市最高級別的醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院理由，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。病情危急的，可由定點醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，先行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起兩個工作日內(nèi)報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦審批手續(xù)。其住院醫(yī)療費用個人先自付20 ，余下部分再按本辦法規(guī)定執(zhí)行。 

　　第三十三條　參保人員因自負醫(yī)療費用過多而影響基本生活的，由所在單位給予適當補助。 

　　第三十四條　下列情況不屬于基本醫(yī)療保險范圍，按有關規(guī)定處理:

　　(一)因工(公)負傷、職業(yè)病、女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費用，凡參加了工傷，生育保險社會統(tǒng)籌的，分別從工傷、生育統(tǒng)籌基金支付，未參加統(tǒng)籌的，由用人單位按原規(guī)定原資金渠道解決； 

　　(二)參保人員出國或者赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險不予負擔； 

　　(三)因交通事故及醫(yī)療事故、藥事事故發(fā)生的醫(yī)療費用，按國家有關規(guī)定辦理； 

　　(四)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用，由其自理； 

　　(五)國家、省規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險范圍的其他醫(yī)療費用。 

　　第三十五條　因自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，由政府協(xié)調(diào)解決。

第五章　醫(yī)療服務管理

　　第三十六條　基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)院和定點藥店管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，既有利于管理，又方便職工就醫(yī)的原則，負責確認定點醫(yī)院和定點藥店，并同定點醫(yī)院和定點藥店簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確各自的責任、權(quán)利和義務，定點醫(yī)院和定點藥店實行讓利服務。同時由勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門每年進行考評審定，審定合格的定點醫(yī)院、定點藥店可以續(xù)簽醫(yī)療服務協(xié)認，不合格的將被取消定點資格。每年向社會公布一次。 

　　參保人員可以在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認的任何一家定點醫(yī)院和定點藥店就醫(yī)、購藥。 

　　第三十七條　參保人員患病在門診就醫(yī)的，符合基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用，憑本人醫(yī)療證卡結(jié)算，個人帳戶不足時，由參保人員用現(xiàn)金結(jié)算；住院治療的，憑有關證件辦理住院手續(xù)，醫(yī)療終結(jié)后，按本辦法規(guī)定的標準，參保人員與醫(yī)院只結(jié)算應由個人自負部分，其余費用由定點醫(yī)院與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期結(jié)算。 

　　第三十八條　實行預留保證金制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院、定點藥店結(jié)算醫(yī)療費用時，應嚴格按規(guī)定審核，對不符合基本醫(yī)療支出范圍的不予支付；符合支出規(guī)定的先支付90 ，其余10 作為保證金，年底根據(jù)其執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及服務質(zhì)量情況進行考核，分別不同情況予以處理。 

　　第三十九條　加快醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部改革，規(guī)范診療行為，加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，堅持因病施治、合理檢查、合理治療。各定點醫(yī)院和定點藥店要嚴格執(zhí)行物價部門核定的藥品價格和收費標準，明碼標價，切實為參保人員提供高效率、低成本的醫(yī)療服務。嚴格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術規(guī)范進行診治，嚴禁濫開藥、濫用大型物理檢查、開大處方，杜絕隨意放寬出入院標準和重癥監(jiān)護病房(復蘇室、ICU、CCU等)的入住標準。參保人員自住院之日起，一切費用均由定點醫(yī)院填寫每天的醫(yī)療費用明細清單，并由患者本人或者親屬簽名。凡未經(jīng)患者本人或者親屬簽名的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付，患者也有權(quán)拒付。 

　　第四十條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)院參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核。定點醫(yī)院應詳細提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料和帳目清單。 

　　第四十一條　建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，加強定點醫(yī)院和定點藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范服務行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本。理順醫(yī)療服務價格，合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。 

　　第四十二條　市衛(wèi)生行政部門要會同有關部門制定醫(yī)療機構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的有關政策。市經(jīng)貿(mào)、藥品監(jiān)督管理等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。市物價、衛(wèi)生、財政等部門要做好各定點醫(yī)院醫(yī)療費用“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”改革工作，調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)院補償機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同定點醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用時，采取以總量控制為主，定額結(jié)算與質(zhì)量掛鉤、項目審核相結(jié)合的方式。

第六章 罰 則

　　第四十三條　用人單位應按本辦法規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費。對違反者，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定處理。 

　　第四十四條　用人單位有下列行為之一的，除追回發(fā)生的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，并由其承擔相應責任:

　　(一)將不屬于職工基本醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍，冒名支取基本醫(yī)療保險基金的； 

　　(二)少報、漏報職工工資而少繳基本醫(yī)療保險費的； 

　　(三)不如實填報職工年齡、不按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，而引起醫(yī)療費用糾紛的； 

　　(四)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。 

　　第四十五條　參保人員有下列行為之一的，除向直接責任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，暫停醫(yī)療保險待遇，建議用人單位給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，移交司法部門處理:

　　(一)將本人“醫(yī)療證卡”轉(zhuǎn)借他人就診的； 

　　(二)用他人“醫(yī)療證卡”冒名就診的； 

　　(三)開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領基本醫(yī)療保險基金的； 

　　(四)因本人原因，不嚴格遵守職工基本醫(yī)療保險辦事程序，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的； 

　　(五)私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查，先診治后補復式處方，授意醫(yī)護、售藥人員作假的； 

　　(六)利用基本醫(yī)療保險基金在定點醫(yī)院和定點藥店開出藥品進行非法倒賣的； 

　　(七)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。 

　　第四十六條　定點醫(yī)院、定點藥店及其工作人員有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，對其通報批評；對定點醫(yī)院、定點藥店限期整改，拒不整改或整改無效的，取消定點資格；對有關醫(yī)務人員取消醫(yī)療保險處方權(quán)，并建議單位對其在3年內(nèi)不得晉級晉職:

　　(一)對職工基本醫(yī)療保險工作領導、配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時有發(fā)生，影響職工基本醫(yī)療保險工作正常進行的； 

　　(二)不嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法，亂收費，不嚴格執(zhí)行物價部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零差價和零售價格的； 

　　(三)不嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，放寬出入院標準，造成病人二次返院，濫用大型物理檢查設備、重復檢查的； 

　　(四)不嚴格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險有關政策、規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的； 

　　(五)接診醫(yī)生、售藥人員不驗證診治和售藥，致使人證不符，或為冒名就醫(yī)者提供方便的； 

　　(六)利用工作之便，搭車開(售)藥，或與患者聯(lián)手造假，將基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品串換成自費藥品、保健用品以及生活用品的； 

　　(七)按照有關規(guī)定某些藥品、診療項目應單獨劃價收費而未單獨劃價收費的； 

　　(八)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。 

　　第四十七條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，擅自減免或者增加用人單位和職工應當繳納的基本醫(yī)療保險費、擅自更改基本醫(yī)療保險待遇、挪用基本醫(yī)療保險基金的，由勞動保障行政部門責令改正，并對負責人、直接責任人分別追究行政責任；構(gòu)成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。 

第七章 其 他

　　第四十八條　離休人員(含按勞人險［1983］3號文件規(guī)定退休的建國前老工人)、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由市政府幫助解決。具體辦法根據(jù)省有關部門和濰坊市的規(guī)定執(zhí)行。 

　　第四十九條　二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，醫(yī)療費不足支付時，由市政府幫助解決。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳管理，具體辦法按濰坊市有關規(guī)定執(zhí)行。 

　　第五十條　國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法按《濰坊市公務員醫(yī)療補助暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。 

　　第五十一條　有條件的企業(yè)(含財政零補助的事業(yè)單位)都應建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4 以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)財政部門核準后列入成本。具體辦法按《濰坊市企業(yè)補充醫(yī)療保險指導意見》的規(guī)定執(zhí)行。 

　　第五十二條　建立大額醫(yī)療救助金，解決超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用。大額醫(yī)療救助金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一籌集管理使用，具體辦法按《濰坊市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。 

　　第五十三條　參保人員失業(yè)后個人帳戶余額可繼續(xù)使用，但不再享受基本醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。從失業(yè)登記之日起，其醫(yī)療費用按失業(yè)保險有關規(guī)定執(zhí)行。 

　　第五十四條　原享受公費醫(yī)療的普通高等院校在校學生的醫(yī)療費，仍由財政部門按規(guī)定標準撥付，由學校管理。 

　　第五十五條　職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。

第八章　附　則

　　第五十六條　在實施新的醫(yī)改之前職工享受的醫(yī)療待遇不變，單位拖欠職工的醫(yī)療費由原單位按原渠道解決。因病住院的，在9月30日24時以前的住院費用按原規(guī)定、原渠道與醫(yī)院結(jié)清，10月1日零時以后的住院費用按本辦法執(zhí)行。 

　　第五十七條　拖欠醫(yī)療保險基金的企業(yè)，職工住院發(fā)生的醫(yī)療費用尚未報銷的，延遲到10月31日，企業(yè)繳齊醫(yī)療基金的，職工的醫(yī)療費用按規(guī)定予以報銷；未繳齊醫(yī)療基金的，職工未報銷的醫(yī)療費用由原企業(yè)負責解決。 

　　第五十八條　本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。 

　　第五十九條　本辦法自二00一年十月一日起施行。 

, , style="COLOR: #565656; FONT--FAMILY: Verdana; mso--bidi--font--family: 宋體; mso--font--kerning: 0pt" lang=EN--US N>45周歲的按本人繳費工資1 劃入的部分，45周歲及其以上的按本人繳費工資2 劃入的部分； 

退休人員按本人上年度月平均養(yǎng)老金5 劃入的部分。 

　　(三)個人帳戶的利息。 

　　第十八條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人員建立個人帳戶，統(tǒng)一制發(fā)個人醫(yī)療證卡。 

　　第十九條　參保人員個人帳戶的本金和利息為本人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，只能用于支付本人的門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費用中個人自負部分。個人帳戶結(jié)存額隨本人工作調(diào)動而轉(zhuǎn)移。 

　　第二十條　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，其劃入個人帳戶后的剩余部分為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)集中管理使用，用于支付參保人員的住院醫(yī)療費用和某些特殊病種門診醫(yī)療費用。 

　　第二十一條　基本醫(yī)療保險基金的計息辦法，當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。利息并入相應基金。 

　　第二十二條　基本醫(yī)療保險基金按照國務院有關規(guī)定設立社會保險基金專用計息帳戶，在同級財政和勞動保障部門共同認定的國有商業(yè)銀行開設，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人都不得擠占挪用，也不得用以平衡財政預算。 

　　第二十三條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。 

　　第二十四條　建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制。依照《社會保險基金行政監(jiān)督辦法》(勞動和社會保障部令[2001]12號)的規(guī)定，勞動保障部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的社會保險基金的監(jiān)督工作；財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理；審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計；設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，建立基金超支預警報告制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

　　第二十五條　用人單位應定期向參保人員公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況。參保人員有權(quán)查詢、了解其個人帳戶資金情況，并對基本醫(yī)療保險基金籌集、使用、管理情況進行監(jiān)督。 

第四章　基本醫(yī)療保險待遇

　　第二十六條　基本醫(yī)療保險的服務范圍和支付標準按基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍標準及相應的管理辦法執(zhí)行。 

　　第二十七條　參保人員患病應到定點醫(yī)院和定點藥店就醫(yī)、購藥，對長期異地居住人員也要選定一家公立醫(yī)院就醫(yī)，因公外出、法定假期或探親期間在異地患病到鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)院就醫(yī)以及急診的，在基本醫(yī)療保險范圍和標準之內(nèi)的，享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位不按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，暫停其參保人員享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇。 

　　第二十八條　參保人員的門診醫(yī)療費用從個人帳戶中支付，超支自理。對在本市行政區(qū)域外連續(xù)工作一年以上的職工和在本市行政區(qū)域外居住的退休人員，個人帳戶資金年底一次性核發(fā)給本人。特殊病種門診醫(yī)療費用過高的，統(tǒng)籌年度末給予一次性補助，具體補助辦法按《濰坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。 

　　第二十九條　參保人員的住院醫(yī)療費用根據(jù)醫(yī)院的等級確定不同檔次的起付標準和個人自負比例。首次住院在一級醫(yī)院治療的，個人先負擔400元，超出部分職工自負16 ，退休人員自負8 ；在二級醫(yī)院治療的，個人先負擔500元，超出部分職工自負18 ，退休人員自負9 ；在三級醫(yī)院治療的，個人先負擔600元，超出部分職工自負20 ，退休人員自負1O ；其余在最高支付限額之內(nèi)的由統(tǒng)籌基金支付。年度當中從第二次住院開始，個人自負金額按醫(yī)院不同等級首次起付標準減100元自負，進入統(tǒng)籌后自負比例不變。從第三次以后，起付標準不再減負，進入統(tǒng)籌后自負比例不變。 

　　第三十條　統(tǒng)籌基金每年最高支付限額為全市上年度職工平均工資的4倍(醫(yī)改起步階段確定為30000元)。 

　　第三十一條　統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，由勞動保障部門根據(jù)全市職工平均工資的變化，每年公布一次。 

　　第三十二條　參保人員因病情確需轉(zhuǎn)往市外住院治療的，必須先由本市最高級別的醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院理由，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。病情危急的，可由定點醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，先行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起兩個工作日內(nèi)報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦審批手續(xù)。其住院醫(yī)療費用個人先自付20 ，余下部分再按本辦法規(guī)定執(zhí)行。 

　　第三十三條　參保人員因自負醫(yī)療費用過多而影響基本生活的，由所在單位給予適當補助。 

　　第三十四條　下列情況不屬于基本醫(yī)療保險范圍，按有關規(guī)定處理:

　　(一)因工(公)負傷、職業(yè)病、女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費用，凡參加了工傷，生育保險社會統(tǒng)籌的，分別從工傷、生育統(tǒng)籌基金支付，未參加統(tǒng)籌的，由用人單位按原規(guī)定原資金渠道解決； 

　　(二)參保人員出國或者赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險不予負擔； 

　　(三)因交通事故及醫(yī)療事故、藥事事故發(fā)生的醫(yī)療費用，按國家有關規(guī)定辦理； 

　　(四)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用，由其自理； 

　　(五)國家、省規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險范圍的其他醫(yī)療費用。 

　　第三十五條　因自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，由政府協(xié)調(diào)解決。

第五章　醫(yī)療服務管理

　　第三十六條　基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)院和定點藥店管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，既有利于管理，又方便職工就醫(yī)的原則，負責確認定點醫(yī)院和定點藥店，并同定點醫(yī)院和定點藥店簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確各自的責任、權(quán)利和義務，定點醫(yī)院和定點藥店實行讓利服務。同時由勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門每年進行考評審定，審定合格的定點醫(yī)院、定點藥店可以續(xù)簽醫(yī)療服務協(xié)認，不合格的將被取消定點資格。每年向社會公布一次。 

　　參保人員可以在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認的任何一家定點醫(yī)院和定點藥店就醫(yī)、購藥。 

　　第三十七條　參保人員患病在門診就醫(yī)的，符合基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用，憑本人醫(yī)療證卡結(jié)算，個人帳戶不足時，由參保人員用現(xiàn)金結(jié)算；住院治療的，憑有關證件辦理住院手續(xù)，醫(yī)療終結(jié)后，按本辦法規(guī)定的標準，參保人員與醫(yī)院只結(jié)算應由個人自負部分，其余費用由定點醫(yī)院與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期結(jié)算。 

　　第三十八條　實行預留保證金制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院、定點藥店結(jié)算醫(yī)療費用時，應嚴格按規(guī)定審核，對不符合基本醫(yī)療支出范圍的不予支付；符合支出規(guī)定的先支付90 ，其余10 作為保證金，年底根據(jù)其執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及服務質(zhì)量情況進行考核，分別不同情況予以處理。 

　　第三十九條　加快醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部改革，規(guī)范診療行為，加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，堅持因病施治、合理檢查、合理治療。各定點醫(yī)院和定點藥店要嚴格執(zhí)行物價部門核定的藥品價格和收費標準，明碼標價，切實為參保人員提供高效率、低成本的醫(yī)療服務。嚴格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術規(guī)范進行診治，嚴禁濫開藥、濫用大型物理檢查、開大處方，杜絕隨意放寬出入院標準和重癥監(jiān)護病房(復蘇室、ICU、CCU等)的入住標準。參保人員自住院之日起，一切費用均由定點醫(yī)院填寫每天的醫(yī)療費用明細清單，并由患者本人或者親屬簽名。凡未經(jīng)患者本人或者親屬簽名的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付，患者也有權(quán)拒付。 

　　第四十條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)院參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核。定點醫(yī)院應詳細提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料和帳目清單。 

　　第四十一條　建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，加強定點醫(yī)院和定點藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范服務行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本。理順醫(yī)療服務價格，合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。 

　　第四十二條　市衛(wèi)生行政部門要會同有關部門制定醫(yī)療機構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的有關政策。市經(jīng)貿(mào)、藥品監(jiān)督管理等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。市物價、衛(wèi)生、財政等部門要做好各定點醫(yī)院醫(yī)療費用“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”改革工作，調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)院補償機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同定點醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用時，采取以總量控制為主，定額結(jié)算與質(zhì)量掛鉤、項目審核相結(jié)合的方式。

第六章 罰 則

　　第四十三條　用人單位應按本辦法規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費。對違反者，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定處理。 

　　第四十四條　用人單位有下列行為之一的，除追回發(fā)生的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，并由其承擔相應責任:

　　(一)將不屬于職工基本醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍，冒名支取基本醫(yī)療保險基金的； 

　　(二)少報、漏報職工工資而少繳基本醫(yī)療保險費的； 

　　(三)不如實填報職工年齡、不按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，而引起醫(yī)療費用糾紛的； 

　　(四)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。 

　　第四十五條　參保人員有下列行為之一的，除向直接責任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，暫停醫(yī)療保險待遇，建議用人單位給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，移交司法部門處理:

　　(一)將本人“醫(yī)療證卡”轉(zhuǎn)借他人就診的； 

　　(二)用他人“醫(yī)療證卡”冒名就診的； 

　　(三)開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領基本醫(yī)療保險基金的； 

　　(四)因本人原因，不嚴格遵守職工基本醫(yī)療保險辦事程序，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的； 

　　(五)私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查，先診治后補復式處方，授意醫(yī)護、售藥人員作假的； 

　　(六)利用基本醫(yī)療保險基金在定點醫(yī)院和定點藥店開出藥品進行非法倒賣的； 

　　(七)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。 

　　第四十六條　定點醫(yī)院、定點藥店及其工作人員有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，對其通報批評；對定點醫(yī)院、定點藥店限期整改，拒不整改或整改無效的，取消定點資格；對有關醫(yī)務人員取消醫(yī)療保險處方權(quán)，并建議單位對其在3年內(nèi)不得晉級晉職:

　　(一)對職工基本醫(yī)療保險工作領導、配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時有發(fā)生，影響職工基本醫(yī)療保險工作正常進行的； 

　　(二)不嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法，亂收費，不嚴格執(zhí)行物價部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零差價和零售價格的； 

　　(三)不嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，放寬出入院標準，造成病人二次返院，濫用大型物理檢查設備、重復檢查的； 

　　(四)不嚴格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險有關政策、規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的； 

　　(五)接診醫(yī)生、售藥人員不驗證診治和售藥，致使人證不符，或為冒名就醫(yī)者提供方便的； 

　　(六)利用工作之便，搭車開(售)藥，或與患者聯(lián)手造假，將基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品串換成自費藥品、保健用品以及生活用品的； 

　　(七)按照有關規(guī)定某些藥品、診療項目應單獨劃價收費而未單獨劃價收費的； 

　　(八)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。 

　　第四十七條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，擅自減免或者增加用人單位和職工應當繳納的基本醫(yī)療保險費、擅自更改基本醫(yī)療保險待遇、挪用基本醫(yī)療保險基金的，由勞動保障行政部門責令改正，并對負責人、直接責任人分別追究行政責任；構(gòu)成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。 

第七章 其 他

　　第四十八條　離休人員(含按勞人險［1983］3號文件規(guī)定退休的建國前老工人)、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由市政府幫助解決。具體辦法根據(jù)省有關部門和濰坊市的規(guī)定執(zhí)行。 

　　第四十九條　二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，醫(yī)療費不足支付時，由市政府幫助解決。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳管理，具體辦法按濰坊市有關規(guī)定執(zhí)行。 

　　第五十條　國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法按《濰坊市公務員醫(yī)療補助暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。 

　　第五十一條　有條件的企業(yè)(含財政零補助的事業(yè)單位)都應建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4 以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)財政部門核準后列入成本。具體辦法按《濰坊市企業(yè)補充醫(yī)療保險指導意見》的規(guī)定執(zhí)行。 

　　第五十二條　建立大額醫(yī)療救助金，解決超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用。大額醫(yī)療救助金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一籌集管理使用，具體辦法按《濰坊市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。 

　　第五十三條　參保人員失業(yè)后個人帳戶余額可繼續(xù)使用，但不再享受基本醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。從失業(yè)登記之日起，其醫(yī)療費用按失業(yè)保險有關規(guī)定執(zhí)行。 

　　第五十四條　原享受公費醫(yī)療的普通高等院校在校學生的醫(yī)療費，仍由財政部門按規(guī)定標準撥付，由學校管理。 

　　第五十五條　職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。

第八章　附　則

　　第五十六條　在實施新的醫(yī)改之前職工享受的醫(yī)療待遇不變，單位拖欠職工的醫(yī)療費由原單位按原渠道解決。因病住院的，在9月30日24時以前的住院費用按原規(guī)定、原渠道與醫(yī)院結(jié)清，10月1日零時以后的住院費用按本辦法執(zhí)行。 

　　第五十七條　拖欠醫(yī)療保險基金的企業(yè)，職工住院發(fā)生的醫(yī)療費用尚未報銷的，延遲到10月31日，企業(yè)繳齊醫(yī)療基金的，職工的醫(yī)療費用按規(guī)定予以報銷；未繳齊醫(yī)療基金的，職工未報銷的醫(yī)療費用由原企業(yè)負責解決。 

　　第五十八條　本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。 

　　第五十九條　本辦法自二00一年十月一日起施行。