黔江區(qū)府發(fā)[2001]154號(hào)

重慶市黔江區(qū)人民政府關(guān)于

印發(fā)《重慶市黔江區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和

《重慶市黔江區(qū)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知

各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府，各管委會(huì)，區(qū)政府各部門，區(qū)級(jí)各企事業(yè)單位： 

現(xiàn)將《重慶市黔江區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和《重慶市黔江區(qū)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)大家認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 

二OO一年十月三十一日  

重慶市黔江區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章    總    則

第一條  為適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制需要，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療和合理利用醫(yī)療資源，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《決定》）和《重慶市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》（渝府發(fā)[1999]58號(hào)）精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本暫行辦法。 

第二條  城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度適用范圍和對(duì)象：本轄區(qū)境內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)以及在黔中央、市屬企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織和個(gè)人體勞動(dòng)者、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、農(nóng)民合同制工人和非城鎮(zhèn)戶口職工，暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇仍按原辦法管理，待條件成熟后再考慮。 

第三條  建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合。 

第四條  參保職工的權(quán)利與義務(wù)。用人單位和職工有繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)；參保職工有按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利；不參?；虿焕U費(fèi)者，不得享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 

第二章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集

第五條  凡屬本辦法第二條規(guī)定范圍內(nèi)的用人單位及其職工，均應(yīng)向所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。新成立的用人單位，應(yīng)在成立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)和繳費(fèi)。 

第六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人按規(guī)定共同繳納。 

用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以參保職工上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率6.5%，職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為本人上年度工資總額的2%，退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)工資總額按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目計(jì)算。 

第七條  用人單位年度職工平均工資低于統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)上年社會(huì)平均工資60%的，以60%作為基數(shù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位年度職工平均工資高于統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)上年度職工社會(huì)平均工資300%的，按300%作為基數(shù)結(jié)算。繳費(fèi)率隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)開(kāi)支情況，經(jīng)區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門測(cè)算報(bào)區(qū)政府批準(zhǔn)后作相應(yīng)調(diào)整。 

第八條  國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳納和個(gè)人繳納部份，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)上年度職工社會(huì)平均工資60%為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。私營(yíng)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位職工、外商獨(dú)資企業(yè)的中方職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)上年度職工社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù)繳納。 

第九條  參保職工失業(yè)后，在享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由失業(yè)保險(xiǎn)部門按統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)上年度職工社會(huì)平均工資的60%為基數(shù)繳納。 

第十條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含個(gè)人繳納部份）的籌集，按屬地管理原則，依照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收暫行條例》（第259號(hào)令）和《重慶市人民政府關(guān)于貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收暫行條例的通知》（渝府發(fā)[1999]3號(hào)）規(guī)定執(zhí)行，具體征收辦法，由區(qū)勞動(dòng)保障局部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)我區(qū)實(shí)際共同確定。 

第十一條    基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列支渠道：機(jī)關(guān)、團(tuán)體、全額撥款事業(yè)單位納入財(cái)政預(yù)算，差額撥款事業(yè)單位由財(cái)政和用人單位按比例分別負(fù)擔(dān)；自收自支事業(yè)單位在單位自有資金中列支；企業(yè)單位在職工福利費(fèi)中列支。個(gè)人繳納部分由用人單位從其工資中代為扣繳。參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，用人單位必須一次性足額繳納一個(gè)月以上的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照規(guī)定的比例記入或劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人帳戶。 

第十二條  用人單位和參保人員無(wú)故拒繳、拖欠或少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納；逾期不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，并從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金，同時(shí)對(duì)用人單位和有關(guān)人員按國(guó)務(wù)院第259號(hào)令有關(guān)規(guī)定實(shí)施處罰。 

第十三條  用人單位當(dāng)月不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從下月起停止支付該用人單位全部參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。 

第十四條  用人單位發(fā)生合并、分立、轉(zhuǎn)讓、終止時(shí)，必須在30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)的變更手續(xù)。合并、分立、轉(zhuǎn)讓、終止前欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由合并、分立、轉(zhuǎn)讓、終止后的單位分擔(dān)。 

第十五條  企業(yè)破產(chǎn)時(shí)，用人單位應(yīng)按照《企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，在破產(chǎn)清算資金中向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性繳足退休（職）人員以后所需的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其退休（職）人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。繳納費(fèi)用計(jì)算辦法是：應(yīng)繳費(fèi)用等于該統(tǒng)籌地區(qū)退休人員上年度實(shí)際發(fā)生的人均醫(yī)療費(fèi)乘以退休人員平均余命再乘以退休（職）人員數(shù)。 

第十六條  國(guó)有企業(yè)下崗職工、失業(yè)人員到外資、港澳臺(tái)資、合資、私營(yíng)企業(yè)等城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)的，其原有企業(yè)的繳費(fèi)年限與現(xiàn)繳費(fèi)時(shí)間合并計(jì)算。 

第十七條  離體人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上殘廢軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療待遇不變；醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道由同級(jí)財(cái)政劃入醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)單獨(dú)列帳；醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷和管理由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。 

第十八條  為了不降低一些單位職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法由勞動(dòng)和社會(huì)保障部門另行制定。 

第三章   統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

第十九條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶組成，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。統(tǒng)籌基金主要由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（扣除按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶部份）及利息構(gòu)成。個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和按規(guī)定劃入的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息構(gòu)成。 

第二十條  用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶的比例，總量控制在單位繳費(fèi)總額的30%以內(nèi)，劃入個(gè)人帳戶的金額，原則上以上年度職工本人工資收入為基數(shù)，按下列比例分別計(jì)算：35歲以下的職工，按本人繳費(fèi)工資的0. 8%劃入，36歲至45歲的職工，按本人繳費(fèi)工資的1%劃入；46歲及以上的職工，按本人繳費(fèi)工資的1.2%劃入；退休（職）人員，按上年度本人退休（職）費(fèi)的3.6%劃入。 

第二十一條    個(gè)人帳戶由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，門診醫(yī)療費(fèi)用由用人單位定期集中到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。 

第二十二條  個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但不得發(fā)給現(xiàn)金。職工調(diào)動(dòng)時(shí)，其個(gè)人帳戶隨工作關(guān)系一并劃轉(zhuǎn)，并繼續(xù)使用。 

第二十三條  經(jīng)勞動(dòng)、人事部門批準(zhǔn)退休（職）的人員，從批準(zhǔn)之日的下月起，停止個(gè)人繳費(fèi)并開(kāi)始享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。  

第四章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十四條  統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶實(shí)行分開(kāi)核算和管理，不得互相擠占。 

第二十五條  個(gè)人帳戶主要用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的門診費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部份。若個(gè)人帳戶無(wú)節(jié)余則全部由職工個(gè)人現(xiàn)金支付。 

第二十六條  統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用或特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度當(dāng)?shù)芈毠ど鐣?huì)平均工資的10%（以住院次數(shù)計(jì)算，本年度多次住院者，從第二次住院起，每發(fā)生一次，降低一個(gè)百分點(diǎn)，最低降至6%），年最高支付限額為本區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資的四倍。參保職工按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，其住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的在職工個(gè)人帳戶中列支，個(gè)人帳戶沒(méi)有積累的由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)；超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以下的部份由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)，其區(qū)內(nèi)就醫(yī)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例是：35歲及以下職工為25%，36一45歲職工為22%，46歲及以上職工為18%，退休（職）人員為11%。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用可通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。 

第二十七條  參保職工患病確需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)域以外的醫(yī)院治療的，須經(jīng)本地最高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院建議，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。其住院醫(yī)療費(fèi)用，不分年齡大小、費(fèi)用多少、是否在職，一律在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)就診就醫(yī)自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加6個(gè)百分點(diǎn)的自負(fù)比例。退休后異地居住人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例按居住地就診醫(yī)院等級(jí)參照統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)同類型醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷。 

因公出差、法定假期、探親期內(nèi)在異地急診發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按第二十六條規(guī)定執(zhí)行。 

因自然災(zāi)害造成的大范圍急、危、重病人和流行性暴發(fā)型傳染病人搶救治療或因公傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由各級(jí)政府解決。特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)超過(guò)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用按本辦法二十六條的規(guī)定執(zhí)行。 

第二十八條  參保職工確需特殊檢查或特殊治療應(yīng)按有關(guān)規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)批，具體規(guī)定由勞動(dòng)和社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。 

第二十九條  參保職工住院（含轉(zhuǎn)院）期間進(jìn)行的大型儀器檢查和治療的費(fèi)用單獨(dú)計(jì)算，其費(fèi)用報(bào)銷比例由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)和社會(huì)保障部門另行制定。  

第五章  基金管理和征繳監(jiān)督

第三十條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶儲(chǔ)存、收支兩條線管理，收取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額繳存“醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶”，專項(xiàng)用于保障職工的基本醫(yī)療，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。 

醫(yī)療保險(xiǎn)基金存款按國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)文件規(guī)定計(jì)息，方法是：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息按3個(gè)月期整存整取利率計(jì)息；存入政府社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。 

第三十一條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并建立預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需人員經(jīng)費(fèi)和公用經(jīng)費(fèi)，由同級(jí)財(cái)政部門在預(yù)算中安排。 

第三十二條  加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和管理。財(cái)政部門和審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和審計(jì)。 

任何單位和個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，追回被挪用的醫(yī)療保險(xiǎn)基金；有違法所得的，沒(méi)收違法所得，并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任，尚不構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員，依法給予行政處分。 

第三十三條  對(duì)不按規(guī)定參加或繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，工商、人事、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門不予年檢換證照；稅務(wù)部門不發(fā)給稅票；黨委和政府不予評(píng)優(yōu)和表彰；企業(yè)不得計(jì)提效益工資；勞動(dòng)和社會(huì)保障部門要按照本《暫行辦法》第十二條有關(guān)規(guī)定處理；審計(jì)部門要列入審計(jì)重點(diǎn)。  

第六章          醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第三十四條  勞動(dòng)和社會(huì)保障部門會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、財(cái)政等有關(guān)部門，根據(jù)國(guó)家和市制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算及相應(yīng)的管理辦法，制定相應(yīng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法。 

勞動(dòng)和社會(huì)保障部門會(huì)同衛(wèi)生等部門成立“醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)”，具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整及對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中有關(guān)醫(yī)療技術(shù)爭(zhēng)議的仲裁。 

第三十五條  醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、嚴(yán)禁弄虛作假、濫用檢查、開(kāi)大處方，杜絕隨意放寬出入院指征和重病、監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室、ICU、CCU等）的入住標(biāo)準(zhǔn)。 

第三十六條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就近就地、方便適宜的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)院和藥店，供參保職工就醫(yī)或購(gòu)藥。參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的辦法，并按照“定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)→用人單位審查同意→醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)”的程序辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。 

第三十七條  參保職工在定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店就診或購(gòu)藥須持《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》。 

第三十八條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，實(shí)行總量控制、定額管理，采取服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算。 

第三十九條  參保職工醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷辦法。參保職工到定點(diǎn)醫(yī)院門診或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的門診醫(yī)療費(fèi)用由職工先行墊支，然后憑《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《門診病歷》、《復(fù)式處方》和《專用發(fā)票》到所在單位管理的職工個(gè)人帳戶資金中報(bào)銷，用人單位按季度與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。職工因病住院，由本人交納：①起付線以下醫(yī)療費(fèi)；②起付線至封頂線之間按規(guī)定比例自負(fù)部分醫(yī)療費(fèi)；③不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定應(yīng)由患者自費(fèi)的各種費(fèi)用。其余費(fèi)用由醫(yī)院在職工出院后憑《診斷證明書》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金結(jié)算明細(xì)表》、《住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單》、《復(fù)式處方》和《專用發(fā)票》等有關(guān)手續(xù)按月到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。 

第四十條 在外地住院的職工（含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院職工），一律由單位或個(gè)人墊支全部醫(yī)療費(fèi)用。治療終結(jié)后憑《醫(yī)院診斷證明書》、《復(fù)式處方》、《住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《專用發(fā)票》，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。 

第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)院的《復(fù)式處方》必須由患者本人或其親屬簽名。否則，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付費(fèi)用。 

第四十二條 下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。 

（一）違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故、司法鑒定、勞動(dòng)鑒定、工（公）傷、職業(yè)病、生育（不含計(jì)劃生育手續(xù)費(fèi)，發(fā)生工傷、職業(yè)病、生育的有關(guān)費(fèi)用仍按原資金渠道列支）等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 

（二）《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》、《重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》以外的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 

（三）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥或未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（急診、急救和因公出差除外）。 

（四）國(guó)家無(wú)明文報(bào)銷的規(guī)定的其它醫(yī)療費(fèi)用。 

（五）國(guó)家規(guī)定不能報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。 

（六）對(duì)于違反本條例以外其它規(guī)定的，按市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門指定的《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)處罰辦法》的有關(guān)規(guī)定處理。  

第七章    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理

第四十三條  要積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制改革，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開(kāi)核算 分別管理的制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)水平；要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)、藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量，并積極創(chuàng)造條件將基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目向社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)延伸。 

第四十四條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理制度。勞動(dòng)和社會(huì)保障部門應(yīng)嚴(yán)格按照《重慶市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店資格審定辦法》的規(guī)定，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行資格審定。經(jīng)審定不符合定點(diǎn)資格的，不作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。 

第四十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店要按照《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》、《重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》及相應(yīng)的管理辦法和規(guī)定為參保職工提供基本醫(yī)療服務(wù)。 

第四十六條  勞動(dòng)和社會(huì)保障部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店資格實(shí)行年檢制度。每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行一次考核評(píng)定，并向社會(huì)公布評(píng)審合格單位。 

第四十七條  根據(jù)中西并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》和《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽定的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。 

第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店要明確專人，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作，并制定為參保職工提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體措施。 

第四十九條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門要組織衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的服務(wù)和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)糾正違規(guī)行為。 

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照有關(guān)規(guī)定和協(xié)議的有關(guān)條款對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店的診斷、治療、用藥全過(guò)程進(jìn)行檢查和審核，并可根據(jù)情況隨時(shí)審驗(yàn)、查閱醫(yī)療處方、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)和違約行為的應(yīng)及時(shí)提請(qǐng)有關(guān)行政部門處理，并對(duì)違反規(guī)定的費(fèi)用不予支付。 

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店有義務(wù)提供與審核內(nèi)容有關(guān)的全部資料和帳目清單。 

第五十條  對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，勞動(dòng)和社會(huì)保障部門應(yīng)責(zé)令其限期整改，并按期整改或整改達(dá)不到要求的，取消其定點(diǎn)資格，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同時(shí)解除其定點(diǎn)協(xié)議。對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)療費(fèi)用管理不善等原因而違反協(xié)議條款的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)與其解除定點(diǎn)協(xié)議。  

第八章      醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)

五十一條  勞動(dòng)和社會(huì)保障部門是醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)劃、配套政策的制定、指導(dǎo)監(jiān)督等工作。 

第五十二條  “區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局”為勞動(dòng)和社會(huì)保障部門所屬的事業(yè)單位，是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付等業(yè)務(wù)工作。原財(cái)政、衛(wèi)生、社會(huì)保險(xiǎn)等部門經(jīng)辦的公費(fèi)醫(yī)療及其它醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)從本《暫行辦法》實(shí)施之日起移交“醫(yī)療保險(xiǎn)局”。 

第九章    附    則

第五十三條  本暫行辦法實(shí)施前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)仍由原單位、原資金渠道解決，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。 

第五十四條  本暫行辦法由重慶市黔江區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)解釋。 

第五十五條  本暫行辦法自2002年1月1日起施行。 

重慶市黔江區(qū)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章       總  則

第一條  為解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的大病醫(yī)療費(fèi)用，減輕職工大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）、《重慶市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》（渝府發(fā)[1999]58號(hào)）以及《重慶市黔江區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》精神，結(jié)合黔江實(shí)際，制定本暫行辦法。 

第二條  本辦法的實(shí)施以《重慶市黔江區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及配套政策規(guī)定為依據(jù)；適用于參加黔江區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全部參保人員。 

第三條  建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行積累制。 

第四條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù)。用人單位有繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)；參保人員有按規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。 

第二章  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集、使用與管理

第五條  凡參加了本區(qū)域城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有用人單位及其職工（含退休[職]人員），原則上必須參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。 離體人員、老紅軍、二等級(jí)以上殘廢軍人不參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道由區(qū)財(cái)政劃入?yún)^(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)單獨(dú)列帳，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷和管理由區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。 

第六條  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按本單位上年度工資總額的2%繳納；企業(yè)下崗職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由“再就業(yè)中心”按下崗職工基本生活費(fèi)的2%繳納；退休（職）人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按上年度退休（職）費(fèi)2%繳納；破產(chǎn)企業(yè)退休（職）人員在破產(chǎn)清算時(shí)，其補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按上年度社會(huì)平均工資的2%一次性計(jì)提10年交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。繳費(fèi)工資總額按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目計(jì)算。 

第七條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以單位為整體，由參保單位每月10日前集中向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立單位繳費(fèi)臺(tái)帳和職工個(gè)人使用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)臺(tái)帳。 

第八條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道。機(jī)關(guān)、團(tuán)體、財(cái)政全額拔款事業(yè)單位繳納的部分由財(cái)政部門按照工資總額計(jì)算拔付；差額拔款事業(yè)單位繳費(fèi)由用人單位和財(cái)政按比例承擔(dān)，具體比例由財(cái)政核定；自收支事業(yè)單位，由用人單位承擔(dān)，列入社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)繳納的部份在福利費(fèi)中列支，可列入成本。 

第九條  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入“財(cái)政專戶”；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在使用時(shí)，與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開(kāi)運(yùn)行，分別核算，單獨(dú)建立臺(tái)帳，互不擠占。 

第十條  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至1000000元以下的符合《重慶市黔江區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及其相關(guān)配套文件規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用，超出1000000元的部份，通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)解決。 

第十一條  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在支付時(shí)實(shí)行個(gè)人負(fù)擔(dān)部份醫(yī)療費(fèi)用的制度。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)最高支付限額以上的大額醫(yī)療費(fèi)，參保人員自負(fù)6%。經(jīng)審批轉(zhuǎn)注區(qū)外醫(yī)院治療發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)，在上述自負(fù)比例基礎(chǔ)上下班增加6個(gè)百分點(diǎn)。 

第三章  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理及核算管理辦法

第十二條  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理按《重慶市黔江區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第六章“醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 

第十三條  參保人員醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金全年最高支付限額，需要進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)療給付范圍時(shí)。應(yīng)先由參保人員到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)取并填報(bào)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用申請(qǐng)書（一式三份），報(bào)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，分別交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本單位，方可使用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按《重慶市黔江區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第三十九條、第四十條的規(guī)定進(jìn)行核算。 

第十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《復(fù)式處方》、《住院費(fèi)用結(jié)算清單》須經(jīng)本人或其家屬簽名，否則，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。 

第十五條  定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付范圍的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 

第十六條  屬《重慶市黔江區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第四十二條規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能報(bào)銷。因自然災(zāi)害、暴發(fā)型流行性傳染病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由各級(jí)政府解決。 

第十七條  用人單位不按規(guī)定繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從停止繳費(fèi)之日起，其在職、退休（職）人員不再享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 

第十八條  勞動(dòng)和社會(huì)保障部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦有權(quán)對(duì)參保人員的所有醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行查實(shí)，參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，提供相關(guān)資料，協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好調(diào)查取證工作，以便及時(shí)給付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金。 

第四章      補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和征繳監(jiān)督

第十九條  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理監(jiān)督按《重慶市黔江區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第三十、三十一、三十二、三十三條規(guī)定執(zhí)行。 

第二十條  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征集、管理和使用。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按規(guī)定提取2%的管理費(fèi)，用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的管理工作。 

第五章  附   則

第二十一條  本暫行辦法實(shí)施前發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)仍按原資金渠道解決。 

第二十二條  原養(yǎng)老保險(xiǎn)部門經(jīng)辦的大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)從暫行辦法實(shí)施之日起移我交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 

第二十三條   本暫行辦法由重慶市黔江區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。 

第二十四條  本暫行辦法自2002年1月1日起施行。

重慶市黔江區(qū)人民政府