武漢市人民政府辦公廳文件   武政辦[2001)264號

各區(qū)人民政府，市人民政府各部門：

市勞動和社會保障、衛(wèi)生局?jǐn)M訂的《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》，已報經(jīng)市人民政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

                二〇〇一年十月三十一日

武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

市勞動和社會保障局  市衛(wèi)生局

(二OO一年十月二十六日)

  第一條  為加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)《勞動和社會保障部衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999)14號)和《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》(市人民政府令第126號)等規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

  第二條  本辦法所稱定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)市勞動和社會保障行政管理部門審查確定，與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為職工、退休人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

第三條  定點醫(yī)療機構(gòu)按照能夠提供基本醫(yī)療服務(wù)，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本并保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；方便職工、退休人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合，中醫(yī)與西醫(yī)，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療資源的利用效率的原則確定。

 第四條  經(jīng)市以上衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、部隊軍以上主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外醫(yī)療服務(wù)的下列醫(yī)療機構(gòu)，可以按本辦法規(guī)定申請定點資格：

(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院及其開辦的分設(shè)機構(gòu)；

(二)醫(yī)療急救中心(站)、臨床檢驗中心；

(三)經(jīng)市以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；

(四)按國家有關(guān)規(guī)定可以申請定點資格的其他醫(yī)療機構(gòu)。

第五條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

(一)符合本市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

(二)符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)；

(三)遵守國家、省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

(四)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格。

第六條  愿意承擔(dān)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)填寫市勞動和社會保障行政管理部門統(tǒng)一印制的《定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》，并提供以下材料：

(一)執(zhí)業(yè)許可證副本；

(二)大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

(三)上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)質(zhì)量及具備承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)能力的證明材料；

(四)符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

(五)經(jīng)藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

(六)市勞動和社會保障行政管理部門規(guī)定的其他材料。

第七條  市勞動和社會保障行政管理部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供的申請材料進(jìn)行定點資格審查認(rèn)定，經(jīng)審查合格的，頒發(fā)資格證書，并根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工、退休人員就醫(yī)的原則，統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)(包括轉(zhuǎn)院定點醫(yī)療機構(gòu))，向社會公布并發(fā)放“武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標(biāo)牌。

第八條  參加基本醫(yī)療保險的人員可在經(jīng)市勞動和社會保障行政管理部門統(tǒng)籌確定的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。

第九條  定點醫(yī)療機構(gòu)按其服務(wù)范圍劃分為綜合醫(yī)療服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)、?？漆t(yī)療服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)和市內(nèi)轉(zhuǎn)院定點醫(yī)療機構(gòu)：

(一)綜合醫(yī)療服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)(含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu))主要提供急危重癥和疑難病癥的治療服務(wù)；

(二)專科醫(yī)療服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)提供符合自身特色的?？漆t(yī)療服務(wù)；

(三)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)主要提供常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病的治療和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)；

(四)轉(zhuǎn)院定點醫(yī)療機構(gòu)主要提供三級綜合、?？贫c醫(yī)療機構(gòu)因設(shè)備、技術(shù)等原因不能治療的疑難病癥的轉(zhuǎn)院治療醫(yī)療服務(wù)和門診緊急搶救。

第十條  經(jīng)統(tǒng)籌確定的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用審核與結(jié)算等內(nèi)容的基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議的有效期為1年。

第十一條  市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。一方違反協(xié)議，另一方有權(quán)解除協(xié)議，但需提前3個月通知對方和參加基本醫(yī)療保險的人員，并報市勞動和社會保障行政管理部門備案。

第十二條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)，配備專職、兼職管理人員，負(fù)責(zé)宣傳基本醫(yī)療保險政策、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、初審職工、退休人員結(jié)算費用，配合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作。   

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置專門的掛號、收費和發(fā)藥窗口，配置與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的計算機服務(wù)管理系統(tǒng)。

第十三條  定點醫(yī)療機構(gòu)必須規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療服務(wù)符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費，并遵守以下規(guī)定：

(一)統(tǒng)一使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專用病歷和處方；

(二)用藥必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定。凡能使用甲類藥品可達(dá)到治療效果的，原則上不得使用乙類藥品。嚴(yán)禁“大處方”、“人情方”，嚴(yán)禁“搭車”開藥；

(三)列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的各項診療費用必須符合基本醫(yī)療保險診療項目范圍和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。凡能使用一般性治療和檢查就能滿足診斷治療需要的，不得使用大型儀器進(jìn)行治療和檢查；  

(四)提高門診診斷準(zhǔn)確率、住院治愈率，降低復(fù)診次數(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行《病種、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》和診療操作常規(guī)。凡未達(dá)到入院指征而入院或已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而末出院的，其增加的醫(yī)療費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)；

(五)嚴(yán)格執(zhí)行物價部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)將收費項目和收費標(biāo)準(zhǔn)張榜公布。嚴(yán)禁超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解收費、重復(fù)收費和巧立名目亂收費。

第十四條  定點醫(yī)療機構(gòu)在職工、退休人員就醫(yī)時，應(yīng)嚴(yán)格審驗其《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》及社會保障卡(IC卡)，不得將無證就醫(yī)或冒名就醫(yī)的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和職工、退休人員個人帳戶支付。

第十五條  ?？贫c醫(yī)療機構(gòu)不得隨意擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，凡與專科疾病治療無關(guān)的費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第十六條  職工、退休人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)出示本人基本醫(yī)療保險證件，門診就醫(yī)用藥可自主選擇在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或在定點零售藥店購藥。

第十七條  定點醫(yī)療機構(gòu)對職工、退休人員提出的不符合基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的要求有權(quán)拒絕。

第十八條  定點醫(yī)療機構(gòu)對職工、退休人員就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于個人負(fù)擔(dān)的部分，向個人直接收??；屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

第十九條  定點醫(yī)療機構(gòu)對職工、退休人員發(fā)生的在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付的醫(yī)療費用應(yīng)單獨建帳管理。

第二十條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強基本醫(yī)療藥品管理工作實行醫(yī)藥分開核算、分別管理。

第二十一條  市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對職工、退休人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用加強檢查和審核。定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。對不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

第二十二條  市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議按時足額結(jié)算醫(yī)療費用。

第二十三條  市勞動和社會保障行政管理部門每年應(yīng)會同市衛(wèi)生、財政、物價等有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行年度質(zhì)量考核。對嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)給予獎勵；對違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的，可視不同情況，責(zé)令限期改正，或通報批評，按規(guī)定處罰，直至解除協(xié)議，取消定點資格。

第二十四條  蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)，由本區(qū)勞動和社會保障行政管理部門負(fù)責(zé)定點醫(yī)療服務(wù)資格審查認(rèn)定并統(tǒng)籌確定本區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)，并報市勞動和社會保障行政管理部門備案。

第二十五條  本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十六條  本辦法自發(fā)布之日起施行。

武漢市人民政府辦公廳