滬醫(yī)保（2001）170號

各區(qū)縣衛(wèi)生局、各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室、各醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

    為了保障職工基本醫(yī)療，規(guī)范本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目支付范圍管理，現(xiàn)將《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法》印發(fā)給你們，希遵照執(zhí)行。

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局     

上海市衛(wèi)生局       

上海市物價(jià)局       

上海市財(cái)政局       

上海市勞動和社會保障局

二○○一年十一月七日 

上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法

    第一條（目的和依據(jù)）

    為了規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)國家勞動和社會保障部等五部委《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》〔勞社部發(fā)（1999）22號〕和《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，制定本辦法。

    第二條（定義）

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的，符合本辦法規(guī)定的，由市物價(jià)局會同市衛(wèi)生局、市醫(yī)療保險(xiǎn)局（以下簡稱市醫(yī)保局）核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和使用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的檢查、診斷和治療項(xiàng)目。

    第三條（管理部門）

    市醫(yī)保局是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理的主管部門。市衛(wèi)生、物價(jià)、財(cái)政和勞動保障部按照各自職責(zé)，做好本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的管理工作。

    第四條（診療項(xiàng)目范圍制定）

    本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍通過制定《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》（以下簡稱《診療項(xiàng)目范圍》）進(jìn)行管理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的確定，應(yīng)當(dāng)結(jié)合本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和臨床診療的基本需求、安全有效、費(fèi)用合理，兼顧醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。

    市醫(yī)保局在組織制定本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄的過程中，要充分征求市衛(wèi)生、物價(jià)、財(cái)政、勞動保障部門和有關(guān)專家的意見。

    第五條（診療項(xiàng)目分類管理和支付）

    本市對基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目實(shí)行分類管理和支付。納入《診療項(xiàng)目范圍》中的診療項(xiàng)目分為“準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目”和“準(zhǔn)予支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目”。

    準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；準(zhǔn)予支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，先由參保人員自負(fù)規(guī)定的費(fèi)用后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

    第六條（不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍）

    下列診療項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用：

    (一)使用未經(jīng)市衛(wèi)生局按有關(guān)規(guī)定裝備許可的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的診療項(xiàng)目；

    (二)經(jīng)主管部門確認(rèn)不符合國家及本市質(zhì)量管理規(guī)定的診療項(xiàng)目；

    (三)不符合本辦法第七條規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定服務(wù)的診療項(xiàng)目；

    (四)本市《診療項(xiàng)目范圍》以外的診療項(xiàng)目；

    (五)國家和本市規(guī)定不予支付的其它診療項(xiàng)目。

    第七條（部分診療項(xiàng)目的指定服務(wù)）

    市醫(yī)保局對本辦法第五條規(guī)定的部分診療項(xiàng)目，可以結(jié)合本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能與專科特長、醫(yī)療質(zhì)量控制要求、醫(yī)療技術(shù)水平等指定提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分診療項(xiàng)目服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    市醫(yī)保局對本辦法第五條規(guī)定的部分診療項(xiàng)目，可以根據(jù)臨床適應(yīng)癥等予以限定。

    第八條（診療項(xiàng)目和指定服務(wù)的申請）

    本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付下列診療項(xiàng)目費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)向市醫(yī)保局提出申請：

    (一)經(jīng)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)的使用新技術(shù)的診療項(xiàng)目；

    (二)本辦法第七條規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分診療項(xiàng)目指定服務(wù)；

    (三)市醫(yī)保局規(guī)定的其它必須申報(bào)的診療項(xiàng)目。

    對本辦法第八條第一款規(guī)定的診療項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在每年的第一季度向市醫(yī)保局提出書面申請，并提交以下材料：

    (一)市衛(wèi)生局對使用新技術(shù)、新項(xiàng)目的批準(zhǔn)文件；

    (二)國家或本市衛(wèi)生部門核發(fā)的《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量許可證》、《上海市裝備貴重醫(yī)療設(shè)備許可證》等材料；

    (三)核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的批復(fù)文件；

    (四)近期該診療項(xiàng)目服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用情況的資料；

    (五)其它有關(guān)的技術(shù)資料和證明文件。

    第九條（診療項(xiàng)目和指定服務(wù)的審批）

    市醫(yī)保局收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請材料后，組織有關(guān)專家進(jìn)行評審。

    列入《診療項(xiàng)目范圍》的診療項(xiàng)目應(yīng)符合下列條件：

    (一)屬于準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，應(yīng)是臨床診療必需、技術(shù)成熟、安全有效、費(fèi)用合理的診療項(xiàng)目；

    (二)屬于準(zhǔn)予支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，應(yīng)是臨床診療必需、效果確定，但費(fèi)用昂貴或需合理控制的診療項(xiàng)目；

    (三)市醫(yī)保局規(guī)定的其它條件。

    市醫(yī)保局根據(jù)評審結(jié)果，結(jié)合本市實(shí)際情況和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力，在申請材料報(bào)送截止之日起的九十日內(nèi)作出審批決定，及時(shí)告知提出申請的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在每年第三季度公布。

    第十條（診療項(xiàng)目范圍調(diào)整）

    本市《診療項(xiàng)目范圍》由市醫(yī)保局會同市衛(wèi)生、物價(jià)、財(cái)政和勞動保障部門根據(jù)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力，兼顧本市臨床診療的實(shí)際需求和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，在國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍調(diào)整的基礎(chǔ)上適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

    第十一條（應(yīng)用解釋部門）

    本辦法由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

    第十二條（施行日期）

    本辦法自2001年12月1日起實(shí)施。

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局 上海市衛(wèi)生局 上海市物價(jià)局 上海市財(cái)政局 上海市勞動和社會保障局