遼市勞發(fā)[2001]57號(hào)   

各縣(市)區(qū)勞動(dòng)(人事勞動(dòng))局、衛(wèi)生局、財(cái)政局，市直各部門，中省直單位及外埠駐遼單位，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店： 

現(xiàn)將《遼陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 

                         遼陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法 

為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理，保障職工的基本醫(yī)療需求和基金的合理使用，根據(jù)《遼陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(市政府令第59號(hào))，制定本辦法。 

一、本辦法適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的參保人員，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。 

二、《遼陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)證)和IC卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算的憑證。 

三、門診及購藥 

(一)參保人員持《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和IC卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診掛號(hào)，領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方。 

(二)門診醫(yī)生查驗(yàn)確認(rèn)《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和IC卡與本人相符后，實(shí)施診療，并在醫(yī)療保險(xiǎn)證上做好診療記錄。 

(三)參保人員可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的外配處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。  

(四)參保人員可在定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)自主決定購買國家和省確定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)的非處方藥。 

四、住院 

(一)參保人員因病需要住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按首診負(fù)責(zé)制的原則，確認(rèn)符合住院標(biāo)準(zhǔn)和《遼陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種定額標(biāo)準(zhǔn)》確定的病種范圍內(nèi)的疾病后，對(duì)參保人收治住院；對(duì)病種范圍之外的疾病，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)醫(yī)保中心備案后，對(duì)參保人收治住院。 

(二)參保人員辦理住院手續(xù)時(shí)，將《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和IC卡交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并預(yù)先交納統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人自負(fù)比例部分。 

(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從患者住院之日起逐日向參保人員提供診療項(xiàng)目、用藥、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等費(fèi)用明細(xì)單，經(jīng)患者本人或其親屬簽字確認(rèn)。出院結(jié)算時(shí)，《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡返還本人。 

五、轉(zhuǎn)院 

(一)具備下列條件之一的可轉(zhuǎn)院： 

  1、院內(nèi)、院外會(huì)診不能確診治療的疾?。?/span> 

  2、本院無條件開展治療的疾病； 

  3、危重病人有必要轉(zhuǎn)院搶救的疾?。?/span> 

  4、甲類傳染病、精神病、肺結(jié)核等需專科醫(yī)院治療的疾病。 

(二)市內(nèi)轉(zhuǎn)院程序 

  1、經(jīng)會(huì)診確認(rèn)需市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，由主治醫(yī)師填寫《遼陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)轉(zhuǎn)院意見書》，科主任簽字，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門提出意見，報(bào)醫(yī)保中心審核。 

  2、轉(zhuǎn)出醫(yī)院不收轉(zhuǎn)院患者的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)保中心審核據(jù)實(shí)結(jié)算。轉(zhuǎn)出醫(yī)院的轉(zhuǎn)院意見應(yīng)在3日內(nèi)提出，超過3日的醫(yī)療費(fèi)用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院承擔(dān)。 

  3、轉(zhuǎn)入醫(yī)院憑醫(yī)保中心的審核證明接診，對(duì)參保人的醫(yī)療費(fèi)按照重新住院進(jìn)行結(jié)算。 

(三)異地轉(zhuǎn)院程序 

  1、經(jīng)本市三級(jí)甲等醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院專家會(huì)診，由主治醫(yī)師以上人員填寫《遼陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)院意見書》(附專家會(huì)診意見)，由醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門確認(rèn)并經(jīng)主管院長簽字后，報(bào)醫(yī)保中心審核，可轉(zhuǎn)入本省區(qū)域內(nèi)的省級(jí)及省級(jí)以上醫(yī)院。 

  2、異地轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，患者出院后攜帶醫(yī)療費(fèi)明細(xì)單、住院疾病診斷書、住院病歷和醫(yī)囑復(fù)印件及有效費(fèi)用報(bào)銷單據(jù)，回到本市原轉(zhuǎn)出醫(yī)院報(bào)銷。 

六、異地醫(yī)療 

(一)本市市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)以外安置居住(指戶口遷入當(dāng)?shù)?/span>)的退休人員在居住地就醫(yī)的，或長期駐外地工作的職工在駐地就醫(yī)的為異地醫(yī)療。    

(二)異地醫(yī)療程序 

  1、由參保人選定當(dāng)?shù)匾恢炼曳菭I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如果居住地已開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)，要在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇)，填寫《遼陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)療就醫(yī)登記表》，報(bào)醫(yī)保中心備案后，方可在確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。選定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一年內(nèi)不予變動(dòng)，一年后需要變動(dòng)的，須提前一個(gè)月由用人單位報(bào)醫(yī)保中心備案。  

  2、異地醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)先由本人墊付，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的醫(yī)療費(fèi)明細(xì)單、住院病歷復(fù)印件、門診處方及報(bào)銷單據(jù)每季初到醫(yī)保中心審核報(bào)銷。 

七、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診急救 

(一)參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)因急診急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須在3個(gè)工作日內(nèi)到醫(yī)保中心辦理審核手續(xù)，逾期不辦審核手續(xù)的住院醫(yī)療費(fèi)用自理。病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診急救住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員墊付，治療終結(jié)后持有效票據(jù)到醫(yī)保中心審核報(bào)銷，屬規(guī)定支付范圍內(nèi)的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金承擔(dān)50%。 

(二)因公出差、探親或準(zhǔn)假外出人員患病須急診急救的，可在外地醫(yī)院住院。治療終結(jié)后憑單位有效證明和醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用明細(xì)單、住院病歷復(fù)印件及報(bào)銷單據(jù)等有效憑證，到醫(yī)保中心審核報(bào)銷(只能審核報(bào)銷其中一家非營利性醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi))，屬規(guī)定支付范圍內(nèi)的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金承擔(dān)75%。 

八、特殊病種可在門診進(jìn)行治療，醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付。病種由醫(yī)療保險(xiǎn)專家組確定，勞動(dòng)保障行政部門發(fā)布。 

(一)凡患規(guī)定范圍內(nèi)特殊病種的參保人員，需持本人近2年病歷資料到醫(yī)保中心審核。經(jīng)認(rèn)定，發(fā)給《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療證》，參保人員可在醫(yī)保中心指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家醫(yī)院就醫(yī)。 

(二)特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算：以年度為一個(gè)結(jié)算周期，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例按住院醫(yī)療有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，統(tǒng)籌基金支付特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)最高限額按照《遼陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種定額標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。 

(三)特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，每季末攜帶就診醫(yī)院醫(yī)保部門蓋章及負(fù)責(zé)人簽名的就醫(yī)全部收據(jù)、特殊病種門診專用處方底聯(lián)、病志本、相關(guān)檢查報(bào)告單及醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡等憑證，到醫(yī)保中心報(bào)銷。  

九、參保人員應(yīng)妥善保管好本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡，不得涂改或轉(zhuǎn)借他人使用。如有丟失，應(yīng)在七日內(nèi)到醫(yī)保中心辦理注銷、補(bǔ)辦手續(xù)。逾期不辦者，醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)。 

十、本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。 

十一、本辦法自印發(fā)之日起施行。 

遼陽市勞動(dòng)局