豫勞社醫(yī)療[2001]11號(hào)

省直及中央駐鄭各單位：

     根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部等五部委局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)[1999]22號(hào)）和《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（豫政[2001]51號(hào)），結(jié)合省計(jì)委、省衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)的《河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》），我廳制定了《河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》和《河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 

     河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 

     診療項(xiàng)目管理暫行辦法 

     第一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合下列條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行診斷、治療的項(xiàng)目： 

    （一） 臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目； 

    （二） 由價(jià)格主管部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。 

    第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目通過制定診療項(xiàng)目范圍進(jìn)行管理。制定診療項(xiàng)目范圍的原則是，考慮臨床診斷和治療的基本需要，適應(yīng)省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和醫(yī)療技術(shù)水平，便于管理。 

     第三條 省勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)組織制定省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍，分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。 

     第四條 不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目；支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易引起濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。 

     第五條 省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的支付標(biāo)準(zhǔn)，按照《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》的最高限價(jià)，并向參保人員公開?！夺t(yī)療服務(wù)價(jià)格》之外或價(jià)格主管部門未確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。本辦法實(shí)施之后經(jīng)價(jià)格主管部門確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目（含《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》之內(nèi)尚未定價(jià)的診療項(xiàng)目），由省勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定其是否列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍及進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍前的個(gè)人支付比例。 

     第六條 參保人員使用不予支付的診療項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。使用支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員自付一定比例后（具體比例見附件二），再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。參保人員發(fā)生的不屬于上述兩個(gè)范圍之內(nèi)，且在《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中明確了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的其他診療項(xiàng)目費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。 

     第七條 《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中“除外內(nèi)容”部分（不含藥品、藥物），有明確收費(fèi)價(jià)格的，所發(fā)生的費(fèi)用按第六條的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。沒有具體收費(fèi)價(jià)格，屬不予支付費(fèi)用項(xiàng)目名下的，按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：一次住院期間，費(fèi)用在100元以下的，全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍。100~1000元之間的，個(gè)人先自付5%；1000元~3000元之間的，個(gè)人先自付10%；3000元~5000元之間的，個(gè)人先自付15%；5000元以上的，個(gè)人先自付20%。剩余部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍。 

     第八條 省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目在國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍調(diào)整的基礎(chǔ)上，根據(jù)省直醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。 

    第九條 本辦法由河南省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。 

    第十條 本辦法自2001年12月1日起施行。 

    河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù) 

    設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法 

     第一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。 

     第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)等。 

     第三條 省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍采取排除法，規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍（具體項(xiàng)目見附件一）。參保人員發(fā)生的不屬于上述范圍，且在《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中有明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。 

     第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，按照《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中普通三人間住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。需隔離和危重病人的住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，不得高于《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中的最高限價(jià)。 

     基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診留觀床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中規(guī)定的最高限價(jià)確定。 

     第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門（急）診留觀床位時(shí)，應(yīng)將所安排的床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員或家屬。參保人員可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選拔不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須將參保人員安排 在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。 

     第六條 參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際床位費(fèi)結(jié)算；高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。 

     第七條 省勞動(dòng)保障行政部門確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的支付標(biāo)準(zhǔn)。省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的審核工作，嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。 

    第八條 本暫行辦法由河南省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。 

    第九條 本暫行辦法自2001年12月1日起施行。 

河南省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳