穗勞社醫(yī)〔2001〕19號　　　

各區(qū)、縣級市勞動局、社保局，各主管局(集團公司)，中央、省、部隊駐穗單位， 各有關(guān)單位：

　　現(xiàn)將《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)和個人醫(yī)療帳戶管理辦法》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程遇到問題，請及時反映。

廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

就醫(yī)和個人醫(yī)療帳戶管理辦法

第一章 總 則

　　第一條 為加強本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員的就醫(yī)管理，根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》(以下簡稱《試行辦法》)和國家、省有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員有關(guān)就醫(yī)行為和個人醫(yī)療帳戶的管理，適用本辦法。

　　第三條 市勞動保障行政部門負責本辦法的組織實施，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責具體業(yè)務(wù)工作。

第二章 醫(yī)療保險卡管理

　　第四條 本市基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療保險卡管理。 醫(yī)療保險卡由市勞動保障行政部門統(tǒng)一制發(fā)，作為參保人員就醫(yī)和記錄、使用個人醫(yī)療帳戶資金的憑證。

　　第五條 參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位，到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為本單位參保人員統(tǒng)一領(lǐng)取醫(yī)療保險卡，確立基本醫(yī)療保險關(guān)系，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或在定點零售藥店配藥，憑卡享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

　　第六條 參保人員可以使用醫(yī)療保險卡，在醫(yī)療保險查詢設(shè)施上查詢其個人醫(yī)療帳戶的有關(guān)情況。

　　第七條 參保人員遺失醫(yī)療保險卡，應(yīng)及時通過用人單位持有關(guān)證明材料到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)掛失，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)即封存該帳戶，確需補發(fā)新卡的，7個工作日后即可辦理補發(fā)新卡手續(xù)，成本費用由個人承擔。醫(yī)療保險卡遺失期間，暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。但在辦理掛失期間，可暫憑身份證享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇。

第三章 就醫(yī)管理

　　第八條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)每次處方藥量，急性疾病不得超過3日量，一般慢性病不得超過7日量；患有特殊慢性疾病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，不得超過30日量。門診、急診的醫(yī)療費用直接從參保人員的個人醫(yī)療帳戶中扣劃，個人醫(yī)療帳戶不足支付時，由參保人員個人自付。

　　第九條 參保人員患病經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷需要住院治療的，持醫(yī)療保險卡辦理住院手續(xù)。住院期間，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當每日向參保人員提供住院醫(yī)療費用的明細清單，如使用屬個人自費的藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施的，須經(jīng)病者或家屬簽字同意；參保人員住院治療符合出院標準不按規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費用由個人自負。出院帶藥量一般不超過7日。住院的基本醫(yī)療費用中屬個人支付部分，在參保人員個人醫(yī)療帳戶扣劃，個人醫(yī)療帳戶不足支付時，由參保人員個人自付。

　　第十條 參保人員因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療時，須經(jīng)本人就醫(yī)的定點醫(yī)療機 構(gòu)主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由，填寫《廣州市職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院登記表》(一式二份)，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門審核蓋章，并報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。急、危重病例可先行轉(zhuǎn)院，并于5個工作日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。

　　凡患有本市可以治療的疾病和已開展的診療項目，原則上不能轉(zhuǎn)診市外。本市醫(yī)療機構(gòu)無條件進行檢查、治療、搶救的患者，需轉(zhuǎn)市外公立醫(yī)療機構(gòu)就診住院的，須經(jīng)本市二家或以上三級醫(yī)院專家會診同意后，由定點醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)生填寫《廣州市職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院申請表》，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，醫(yī)務(wù)部門審核蓋章，由定點醫(yī)療機構(gòu)報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)院。

　　第十一條 參保人員經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準在住院期間轉(zhuǎn)院治療的，其起付標準按一次住院處理。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標準費用高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，參保人員須在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補交起付標準費用差額；低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，不需另付起付標準醫(yī)療費用。

　　第十二條 接受門診特定項目治療的參保人員，就醫(yī)時按以下辦法辦理有關(guān)手續(xù)：

　　(一)參保人員因急診需在二、三級定點醫(yī)院急診觀察室留院觀察治療的，由醫(yī)院主診醫(yī)生確認并辦理留觀手續(xù)。

　　(二)參保人員因惡性腫瘤或尿毒證，需在門診進行化學(xué)治療、放射治療或透析治療的，腎移植手術(shù)后在門診進行抗排異治療的，由三級定點醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出診治理由，填寫《廣州市職工基本醫(yī)療保險門診特定項目診斷證明書》(一式二份)，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門審核蓋章，由參保人員或所在單位報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批同意后，在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)治療。

　　(三)需要開設(shè)家庭病床治療的，由參保人提出申請，符合基本醫(yī)療保險門診特定項目家庭病床病種范圍和設(shè)置標準，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后，在其指定的一級定點醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))開設(shè)的家庭病床進行治療。

　　基本醫(yī)療保險門診特定項目家庭病床病種范圍和設(shè)置標準另行制定。

　　上述人員的基本醫(yī)療費用中屬個人支付部分，在參保人員個人醫(yī)療帳戶中劃扣，個人醫(yī)療帳戶不足時，由參保人員個人自付。

　　第十三條 參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)后，可持定點醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)生簽名和定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章的處方，到基本醫(yī)療保險定點零售藥店配藥，也可持醫(yī)療保險卡到定點零售藥店購買基本醫(yī)療范圍內(nèi)的非處方藥品，其費用在個人醫(yī)療帳戶中劃扣，個人醫(yī)療帳戶不足支付時，由參保人員個人自付。 

　　第十四條 參保人員異地就醫(yī)，按以下規(guī)定辦理：

　　(一)常駐境內(nèi)異地工作和退休異地安置的參保人員，由用人單位向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理確認手續(xù)，其個人醫(yī)療帳戶金額發(fā)還本人，用于支付門診一般疾病費用，參保人員患病時可到當?shù)毓⑨t(yī)院就醫(yī)；住院(含急診留院觀察)醫(yī)療費用由個人先予墊支，屬基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付的，憑住院病歷的復(fù)印件、醫(yī)療費用明細清單和醫(yī)療費用的支付收據(jù)，由參保單位匯總，向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

　　(二)參保人員到外地(不包括港、澳、臺地區(qū))出差、學(xué)習(xí)、探親期間患病時，可到當?shù)毓⑨t(yī)院就醫(yī)，門診醫(yī)療費用由參保人員個人支付；住院(含急診留院觀察)醫(yī)療費用，屬基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，憑住院病歷的復(fù)印件、醫(yī)療費用明細清單和醫(yī)療費用的支付收據(jù)，由用人單位匯總，向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

　　(三)退休出境定居的參保人員臨時回境內(nèi)就醫(yī)的，在本市的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險的相應(yīng)待遇。

第四章 個人醫(yī)療帳戶管理

　　第十五條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為符合條件的參保人員建立個人醫(yī)療帳戶，按《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》第十九條規(guī)定的標準在繳費次月劃入個人醫(yī)療帳戶資金。基礎(chǔ)金每人每年100元，在首次參保繳費的次月先行劃入以后，累計繳費滿12個月后再劃入。參保人員年滿35周歲、45周歲的次月起調(diào)整個人醫(yī)療帳戶的比例；符合國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，從辦理退休手續(xù)次月起調(diào)整個人醫(yī)療帳戶的劃入比例。

　　第十六條 參保人員的個人醫(yī)療帳戶，用于支付符合《基本醫(yī)療保險用藥范圍》、《基本醫(yī)療保險診療項目范圍》、《基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準》等規(guī)定范圍的應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費用以及在定點零售藥店購買藥品的費用。

　　第十七條 參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)流動就業(yè)，由參保單位為其分別辦理醫(yī)療保險停保或重新參保手續(xù)，并相應(yīng)變更個人醫(yī)療帳戶資料；跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)，需轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系，同時轉(zhuǎn)移個人醫(yī)療帳戶余額。

　　第十八條 參保人員服義務(wù)兵役期間，保留基本醫(yī)療保險關(guān)系，繼續(xù)劃入個人醫(yī)療帳戶；退出現(xiàn)役時，按《中國人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險暫行辦法》及《關(guān)于軍地醫(yī)療保險個人帳戶轉(zhuǎn)移辦法的通知》的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十九條 凡未繳納醫(yī)療保險費的參保人員和被停發(fā)養(yǎng)老金的退休人員，市 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于次月停止為其劃入個人醫(yī)療帳戶，個人醫(yī)療帳戶余額可繼續(xù)使用，但不享受基本醫(yī)療保險待遇；待重新繳納醫(yī)療保險費和恢復(fù)領(lǐng)取養(yǎng)老金次月起恢復(fù)劃入個人醫(yī)療帳戶，但不補付停止繳費期間的統(tǒng)籌待遇。參保單位和參保人員經(jīng)批準延期繳納醫(yī)療保險費的，在3個月內(nèi)補足延期繳納的費用及利息的，可以補記個人醫(yī)療帳戶，可以補付延期繳費期間應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用。

　　第二十條 個人醫(yī)療帳戶利息：當年籌集的，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；個人醫(yī)療帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

　　第二十一條 參保人員死亡后，個人醫(yī)療帳戶可用于結(jié)付最后一次就醫(yī)自費的醫(yī)療費用，仍有結(jié)余的，由單位持有關(guān)證明到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請對其個人醫(yī)療帳戶進行清算，注銷其個人醫(yī)療帳戶，個人醫(yī)療帳戶余額按《中華人民共和國繼承法》的有關(guān)規(guī)定劃入其繼承人的個人醫(yī)療帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人醫(yī)療帳戶資金余額可一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人醫(yī)療帳戶余額劃入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

　　第二十二條 參保人員退休前出境定居的，由參保單位或個人持有關(guān)證明到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理終止醫(yī)療保險關(guān)系手續(xù)，個人醫(yī)療帳戶余額以現(xiàn)金形式發(fā)還本人，并注銷其個人醫(yī)療帳戶。

　　第二十三條 暫未列入本統(tǒng)籌地區(qū)的區(qū)、縣級市可參照執(zhí)行。