市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、醫(yī)改領導小組辦公室、財政局、衛(wèi)生和計劃生育委員會（局）、物價局、市場監(jiān)督管理局（食品藥品監(jiān)督管理局），嘉興市社會保障事務局，各有關單位：
現(xiàn)將《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹實施。

浙江省人力資源和社會保障廳 浙江省醫(yī)改領導小組辦公室 

浙江省財政廳 浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會 

浙江省物價局 浙江省食品藥品監(jiān)督管理局

關于進一步深化基本醫(yī)療保險

支付方式改革實施方案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），結合《浙江省深化醫(yī)保支付方式改革工作方案》（浙人社發(fā)〔2016〕96號），更好地規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，現(xiàn)就進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革提出以下實施意見。

一、工作目標

2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種（病組）付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。有條件的設區(qū)市開展按病種（病組）結合點數(shù)法的支付方式改革試點，鼓勵完善按人頭、按床日等多種付費方式。2017年底，各設區(qū)市按病種收費付費的病種不少于100個。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，全省范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按病種（病組）結合點數(shù)法支付方式普遍推開，按項目付費占比明顯下降。

二、改革任務

（一）完善多元復合式醫(yī)保支付方式

1.推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。積極探索以績效評價為核心的支付方式改革試點。（責任單位：省人力社保廳、省衛(wèi)生計生委，排第一位為牽頭單位，下同）

2.嚴格理清基本醫(yī)保責任邊界。基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調整待遇政策?？茖W合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。（責任單位：省人力社保廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省食藥監(jiān)局、省物價局）

（二）加強醫(yī)保基金總額預算管理

3.加強基金總額控制。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，各統(tǒng)籌區(qū)要結合醫(yī)保基金預算管理完善總額控制辦法，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預算。根據(jù)上年度基金實際支出和預計支出增長情況，結合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃醫(yī)療機構設置、推進分級診療和基本醫(yī)療服務數(shù)量質量等因素控制總量，原則上醫(yī)保基金支出增幅不得高于上一年度，增速控制在10%以內。有條件的統(tǒng)籌區(qū)可積極探索將點數(shù)法與醫(yī)?；痤A算總額管理相結合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內）總額控制代替單個醫(yī)療機構總額控制。總額控制指標應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、兒童醫(yī)療機構等適當傾斜。加快推進醫(yī)?；鹂傤~控制指標和基金收支決算向醫(yī)療機構、相關部門和社會公開，接受社會監(jiān)督。（責任單位：省人力社保廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳）

4.建立指標動態(tài)調整機制。建立統(tǒng)籌區(qū)內醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫(yī)療費用不合理增長。以上年實際發(fā)生數(shù)為基數(shù)，綜合獎懲激勵、合理增長速度等因素確定當年人次（人頭）醫(yī)保支付額度。充分考慮物價增長和醫(yī)療機構發(fā)展等因素，由醫(yī)保經辦機構會同相關部門與醫(yī)療機構談判確定當年醫(yī)保定額增速（醫(yī)保增長系數(shù)）。對超總額控制指標的醫(yī)療機構合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構正常運行。（責任單位：省人力社保廳、省財政廳、省衛(wèi)生計生委）

5.健全預算管理談判協(xié)商機制。健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構之間的協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構集體協(xié)商。通過談判協(xié)商，體現(xiàn)總額控制指標分配過程的公平性和科學性，提高年終考核清算的合理性，合理確定費用標準、分擔比例、服務內容、考核指標等各項標準。（責任單位：省人力社保廳、省財政廳、省衛(wèi)生計生委）

（三）大力推行按病種（病組）收費付費

6.推進按病種收費付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種收費付費。及時將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費范圍。通過談判協(xié)商，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A，考慮合理增長水平和保證療效的基礎上科學合理確定中西醫(yī)病種付費標準，引導適宜技術使用，節(jié)約醫(yī)療費用。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫(yī)保基金和個人共同分擔。（責任單位：省人力社保廳、省衛(wèi)生計生委、省物價局、省財政廳）

7.開展按疾病診斷相關分組付費試點。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系?？梢约膊≡\斷相關分組技術為支撐進行醫(yī)療機構診療成本與療效測量評價，加強不同醫(yī)療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果完善醫(yī)保付費機制，促進醫(yī)療機構提升績效、控制費用。加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫(yī)?；鸷蛡€人付費在內的全部醫(yī)療費用。（責任單位：省人力社保廳、省衛(wèi)生計生委、省物價局、省財政廳）

8.積極探索點數(shù)法與按疾病診斷相關分組（DRGs）相結合付費。在總結開展點數(shù)法與按疾病診斷相關分組(DRGs)結合付費方式改革試點經驗，進一步完善總額預算的基礎上，適時在有條件的設區(qū)市予以推廣。采取點數(shù)法的統(tǒng)籌區(qū)確定本區(qū)域（或一定范圍內）醫(yī)?；鹂傤~控制指標后，不再細化明確各醫(yī)療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構所提供服務的總點數(shù)以及本區(qū)域醫(yī)保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構實際點數(shù)付費，促進醫(yī)療機構之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。（責任單位：省人力社保廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省物價局）

（四）逐步完善按人頭付費、按床日付費

9.繼續(xù)深化按人頭付費改革。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供優(yōu)質醫(yī)療服務。各統(tǒng)籌區(qū)要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務包范圍，保障醫(yī)保目錄內藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構做好健康管理。充分考慮人群年齡分布、疾病譜分布以及簽約醫(yī)生健康管理質量，科學測算人頭包干定額標準。有條件的統(tǒng)籌區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用。（責任單位：省人力社保廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省物價局）

10.開展按床日付費。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。（責任單位：省人力社保廳、省衛(wèi)生計生委、省物價局） 

（五）協(xié)同推進配套改革

11.同步推進醫(yī)療服務編碼與醫(yī)保結算編碼統(tǒng)一。醫(yī)療機構嚴格按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》規(guī)范填寫住院病案首頁，按照國家統(tǒng)一的疾病分類編碼、手術操作編碼開展病案首頁編碼，在國家臨床路徑的基礎上，加快制定實施符合本院實際的電子化臨床路徑，實現(xiàn)各級醫(yī)療機構醫(yī)療服務編碼與醫(yī)保結算編碼同病同碼。（責任單位：省衛(wèi)生計生委、省人力社保廳）

12.建立信息公開共享機制。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。（責任單位：省衛(wèi)生計生委）

13.支持推進分級診療。結合分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，適當延長處方用藥時限，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構或到醫(yī)療機構外購藥。差別化設置不同等級醫(yī)療機構和跨統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機構就診的報銷比例，提高轉診患者的報銷比例。執(zhí)行不同等級醫(yī)療機構不同起付標準的住院起付線政策，起付標準階梯式提高。（責任單位：省衛(wèi)生計生委、省人力社保廳）

14.配合醫(yī)聯(lián)體建設。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費及結余獎勵政策，合理引導雙向轉診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M方面的“守門人”作用。醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構因參?；颊叻旨壴\療、雙向轉診等情形，需要調整醫(yī)療機構間醫(yī)保基金分配額度的，醫(yī)療保險經辦機構可在年度清算時合理調劑。（責任單位：省衛(wèi)生計生委、省人力社保廳）

15.加強價格監(jiān)管。推進按病種收付費改革，按照“有激勵、有約束”的原則，以醫(yī)療服務合理成本為基礎，參考既往實際發(fā)生費用，結合臨床路徑等科學測算，合理確定按病種收付費標準。按病種收付費實行動態(tài)管理，逐步完善。綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰蛥⒈Ｈ藛T負擔水平等因素，通過與醫(yī)療機構進行談判協(xié)商，合理確定相應病種的醫(yī)保支付標準，同一級別醫(yī)療機構相同病種執(zhí)行統(tǒng)一的支付標準。（責任單位：省物價局、省衛(wèi)生計生委、省人力社保廳、省食藥監(jiān)局）

（六）加強醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管

16.全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控。完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。實現(xiàn)醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。（責任單位：省人力社保廳、省衛(wèi)生計生委、省食藥監(jiān)局）

17.建立激勵約束機制。按照結余轉用、超支分擔的原則，合理確定醫(yī)?；鹋c定點醫(yī)療機構之間對結余資金指標或超支費用的轉用和分擔辦法，增強醫(yī)療機構主動控制醫(yī)療費用的責任和積極性，提高基金使用效率。有條件的統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。（責任單位：省人力社保廳、省衛(wèi)生計生委）

18.強化績效考核。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。完善對公立醫(yī)療機構和公立醫(yī)療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構建立以質量為核心、公益性為導向的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。中醫(yī)醫(yī)療機構考核指標應包括中醫(yī)藥服務提供比例。（責任單位：省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省人力社保廳）

三、實施保障

（一）加強組織領導。各地各部門要充分認識深化醫(yī)保支付方式改革工作的重要性，在省醫(yī)改領導小組領導下，

協(xié)調推進醫(yī)保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級人力社保、衛(wèi)生計生、財政、物價、食藥監(jiān)等部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革，做好規(guī)劃和組織落實工作。11月底前，各設區(qū)市按照本方案要求，出臺具體實施辦法，明確時間表、路線圖，有序推進醫(yī)保支付方式改革。確定金華市為全面實施醫(yī)保支付方式改革試點市，試點覆蓋區(qū)域內所有醫(yī)療機構和所有醫(yī)療服務，大幅減少按項目付費比例。

（二）明確責任落實。人力社保部門牽頭組織實施醫(yī)保支付方式改革工作，積極會同相關部門組織制定具體實施辦法和配套措施，明確工作責任。衛(wèi)生計生部門要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力建設，全面落實分級診療相關規(guī)定，切實加強對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，督查指導醫(yī)療機構配合推進醫(yī)保支付方式改革。財政部門要密切配合，積極支持深化醫(yī)保支付方式改革。物價部門要合理核定醫(yī)療服務價格，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，加強對醫(yī)藥價格的監(jiān)管，開展按病種收費價格管理，防止醫(yī)藥價格不合理上漲。食品藥品監(jiān)管部門要監(jiān)督管理藥品、醫(yī)療器械質量安全，組織查處生產、流通、使用方面的違法違規(guī)行為，支持醫(yī)保支付方式改革。 

（三）強化監(jiān)督檢查。突出重點，抓住關鍵，積極開展深化醫(yī)保支付方式改革監(jiān)督檢查工作。根據(jù)省政府確定的深化醫(yī)改重點任務責任分工，2017年底前，由省醫(yī)改領導小組辦公室牽頭，人力社保部門組織，相關部門參與，開展督促檢查，重點督促落實各設區(qū)市按病種收費付費的病種不少于100個，總結推廣各地好的經驗做法；督查中發(fā)現(xiàn)的問題，相關部門、單位要列出清單、明確責任、限時整改；對改革推進不力或拒不執(zhí)行的相關部門、單位及醫(yī)療機構，要進行情況通報、約談負責人、追究責任。