寧人社發(fā)[2013]163號(hào)文件

各市、縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障（勞動(dòng)保障）局、財(cái)政局、民政局、衛(wèi)生局：

為認(rèn)真貫徹落實(shí)國務(wù)院、人力資源社會(huì)保障部和自治區(qū)2013年度醫(yī)改工作會(huì)議精神，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2013〕80號(hào)）、自治區(qū)人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)寧夏回族自治區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知》（寧政辦發(fā)〔2013〕141號(hào)）和自治區(qū)人民政府《關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意見》（寧政發(fā)〔2010〕147號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就調(diào)整2014年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)

（一）財(cái)政補(bǔ)助。2013年，各級(jí)財(cái)政將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年340元。其中：中央財(cái)政補(bǔ)助188元，自治區(qū)財(cái)政對川區(qū)補(bǔ)助91元、山區(qū)補(bǔ)助137元、農(nóng)墾生態(tài)移民補(bǔ)助152元；市縣財(cái)政川區(qū)補(bǔ)助61元、山區(qū)補(bǔ)助15元；自治區(qū)財(cái)政對遷入川區(qū)的生態(tài)移民，執(zhí)行山區(qū)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

中央財(cái)政補(bǔ)助資金到位后30日內(nèi)應(yīng)撥付至各市縣，自治區(qū)財(cái)政配套補(bǔ)助資金和各類特困群體繳費(fèi)補(bǔ)資助資金應(yīng)及時(shí)撥付到位，各市縣財(cái)政配套資金應(yīng)于中央和自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金到位后30日內(nèi)補(bǔ)助到位。

（二）個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)資助標(biāo)準(zhǔn)。2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍執(zhí)行2013年的標(biāo)準(zhǔn)。

二、待遇水平

（一）住院保障

將年度最高支付限額一檔提高為7萬元，二檔提高為12萬元，三檔提高為16萬元。將一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)乙等（含寧南醫(yī)院、自治區(qū)中醫(yī)院、銀川市中醫(yī)院）和三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為：200元、400元、700元和1000元。無級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)按二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對待。調(diào)整后全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：

全區(qū)	參保 　　檔次	住院起付標(biāo)準(zhǔn)（元）				政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例（%）
		三級(jí)甲等	三級(jí)乙等（含寧南醫(yī)院、自治區(qū)中醫(yī)院、銀川市中醫(yī)院）	二級(jí)	一級(jí)	三級(jí)甲等	三級(jí)乙等（含寧南醫(yī)院、自治區(qū)中醫(yī)院、銀川市中醫(yī)院）	二級(jí)	一級(jí)
	一檔	1000	700	400	200	45	70	80	85
	二檔					60	80	85	90
	三檔					65	85	90	95
統(tǒng)籌基金年度最高支付限額：一檔7萬元、二檔12萬元、三檔16萬元

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院就醫(yī)后，符合城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍的，由試點(diǎn)市依據(jù)自治區(qū)《關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見的通知》（寧政辦發(fā)〔2013〕91號(hào)）及試點(diǎn)市的實(shí)施辦法執(zhí)行。

（二）門診統(tǒng)籌

１.普通門診統(tǒng)籌

普通門診統(tǒng)籌原則上在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為330元（含一般診療費(fèi)）。參保城鄉(xiāng)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提高到60%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提高到70%。對按規(guī)定要求由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)普通門診統(tǒng)籌的，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例仍執(zhí)行35%的報(bào)銷比例。

２.門診大病統(tǒng)籌

將再生障礙性貧血、老年性癡呆、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和苯丙酮尿癥納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診大病病種范圍（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種參照執(zhí)行）。門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為400元，按照一、二、三檔繳費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例分別提高為50%、60%、65%。各統(tǒng)籌市根據(jù)本地門診大病病種醫(yī)療費(fèi)用支出情況和基金承受能力，確定不同病種年度最高支付限額，門診大病統(tǒng)籌年度最高支付限額與統(tǒng)籌基金年度最高支付限額捆綁使用。各統(tǒng)籌市要進(jìn)一步加強(qiáng)門診大病統(tǒng)籌管理工作，建立參保人員享受門診大病統(tǒng)籌待遇的準(zhǔn)入制度和程序，嚴(yán)格執(zhí)行門診大病病種診斷、待遇的規(guī)定條件，并對納入門診大病統(tǒng)籌的參保人員實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，確保門診大病統(tǒng)籌基金的合理使用。

以上待遇標(biāo)準(zhǔn)從2014年1月1日起執(zhí)行。

三、工作要求

各地要積極安排落實(shí)市縣財(cái)政配套資金，加強(qiáng)基金運(yùn)行分析，加快推進(jìn)付費(fèi)制度改革，強(qiáng)化基金監(jiān)督管理和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，提高基金使用效率，切實(shí)減輕參?；颊哚t(yī)療負(fù)擔(dān)。各地實(shí)施過程中遇到的重大問題，要及時(shí)報(bào)告自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、民政廳、衛(wèi)生廳。

附件：寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新增門診大病病種目錄和診斷標(biāo)準(zhǔn)

 

自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳

自治區(qū)財(cái)政廳

自治區(qū)民政廳

自治區(qū)衛(wèi)生廳

2013年11月25日

 

 

附件：

寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

新增門診大病病種目錄和診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、再生障礙性貧血

1、全血紅胞減少或一系細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)<0.01，淋巴細(xì)胞比例增高；

2、骨髓穿刺至少1個(gè)部位增生減低或明顯減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高。如為增生活躍，須有巨核細(xì)胞數(shù)減少。有條件者作骨髓活檢可見造血組織均勻減少；

3、一般無肝、脾腫大；

4、除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾??；

5、一般抗貧血藥物治療無效。

同時(shí)具備1、2、3、4、5

二、老年性癡呆（阿爾茨海默病）

診斷標(biāo)準(zhǔn):A加上一個(gè)或多個(gè)支持性特征B、C、D或E。

核心診斷標(biāo)準(zhǔn):

A.出現(xiàn)早期和顯著的情景記憶障礙,包括以下特征

1.患者或知情者訴有超過6個(gè)月的緩慢進(jìn)行性記憶減退。

2.測試發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的情景記憶損害的客觀證據(jù):主要為回憶受損，通過暗示或再認(rèn)測試不能顯著改善或恢復(fù)正常。

3.在AD發(fā)病或AD進(jìn)展時(shí),情景記憶損害可與其他認(rèn)知功能改變獨(dú)立或相關(guān)。

支持性特征:

B.顳中回萎縮

使用視覺評(píng)分進(jìn)行定性評(píng)定（參照特定人群的年齡常模），或?qū)Ω信d趣區(qū)進(jìn)行定量體積測定（參照特定人群的年齡常模），磁共振顯示海馬、內(nèi)嗅皮質(zhì)、杏仁核體積縮小。

C.異常的腦脊液生物標(biāo)記

β淀粉樣蛋白1-42（Aβ1-42）濃度降低,總Tau蛋白濃度升高，或磷酸化Tau蛋白濃度升高，或此三者的組合。

將來發(fā)現(xiàn)并經(jīng)驗(yàn)證的生物標(biāo)記。

D.PET功能神經(jīng)影像的特異性成像

雙側(cè)顳、頂葉葡萄糖代謝率減低。

其他經(jīng)驗(yàn)證的配體，包括匹茲堡復(fù)合物B或1-{6-[（2-18F-氟乙基）-甲氨基]-2-萘基}-亞乙基丙二氰（18F-FDDNP）。

E.直系親屬中有明確的AD相關(guān)的常染色體顯性突變。

三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、顴部紅斑：平的或高于皮膚的固定性紅斑；

2、盤狀紅斑：面部的隆起紅斑，上附有鱗屑；

3光過敏：日曬后皮膚過敏；

4、口鼻腔潰瘍，經(jīng)醫(yī)生檢查證實(shí)；

5、多關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎≥2個(gè)外周關(guān)節(jié)炎；

6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎；

7、腎臟病變：尿蛋白>0.5ｇ/24h或+++或細(xì)胞管型；

8、神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀；

9、血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對值減少或血小板減少；

10、免疫學(xué)異常：狼瘡細(xì)胞陽性或抗dsDNA或抗Sm抗體陽性或梅毒血清試驗(yàn)假陽性；

11、抗核抗體陽性。

在上述11項(xiàng)中，如果有4項(xiàng)或以上陽性，則可認(rèn)定。

四、苯丙酮尿癥（包括經(jīng)典型苯丙酮尿癥和四氫生物蝶呤缺乏癥）

1、血苯丙氨酸濃度測定可以確診，phe≥2 mg/dl以上（免疫熒光法測定）；

2、年齡稍大兒童可伴有智能發(fā)育落后，頭發(fā)由黑變黃，皮膚白，特殊體味等癥狀。