第一條 為了規(guī)范基本醫(yī)療保險服務(wù)，維護基本醫(yī)療保險基金安全，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條　對醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的醫(yī)療服務(wù)、參保人員就醫(yī)和基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算服務(wù)的監(jiān)督，適用本辦法。

　　本辦法所稱醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店，是指與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店。

　　本辦法所稱參保人員，是指依照規(guī)定交納基本醫(yī)療保險費用，享受基本醫(yī)療保險待遇的人員。

　　第三條 社會保險行政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督工作，其所屬的醫(yī)療保險監(jiān)控機構(gòu)受其委托，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督的具體工作。

　　發(fā)展改革、財政、審計、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價等主管部門，應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督工作。

　　第四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)目錄等規(guī)定，履行基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

　　第五條 零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守藥品價格規(guī)定和基本醫(yī)療保險政策，履行基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購服務(wù)。

　　第六條 基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，公開經(jīng)辦程序，建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度。

　　基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年至少公示一次屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的次均住院費用及增長率、平均住院報銷比例、非基本醫(yī)療保險費用占住院費用比例等主要指標(biāo)信息。

　　第七條 承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)和承擔(dān)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算支付的金融機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依照協(xié)議規(guī)定，為醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店和參保人員等提供方便、快捷、周到的服務(wù)。

　　第八條 參保人員應(yīng)當(dāng)誠實守信，遵守基本醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策規(guī)定。

　　第九條 醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店和基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不得有下列騙取基本醫(yī)療保險基金支出的行為：

　?。ㄒ唬┨峁┨摷偌膊≡\斷證明、病歷、處方和醫(yī)療票據(jù)等資料，騙取基本醫(yī)療保險基金支出；

　?。ǘ┰试S非參保人員以參保人員名義就醫(yī)；

　?。ㄈ┰试S使用基本醫(yī)療保險基金支付應(yīng)當(dāng)由參保人員自費的醫(yī)療費用；

　?。ㄋ模┰试S使用基本醫(yī)療保險憑證購買非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的藥品或者非醫(yī)療用品；

　?。ㄎ澹┨撚涃M用、將非醫(yī)保支付項目串換為醫(yī)保支付項目；

　　（六）超標(biāo)準(zhǔn)收費或者分解、重復(fù)收費；

　?。ㄆ撸┩ㄟ^虛構(gòu)購藥事實，將參保人員個人醫(yī)療保險基金賬戶變現(xiàn)；

　?。ò耍┎话凑詹∏樾枰獮E用大型設(shè)備檢查、貴重藥品或者向參保人員提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù)；

　?。ň牛┺D(zhuǎn)借醫(yī)療保險服務(wù)終端機給非協(xié)議服務(wù)單位使用或者代非協(xié)議服務(wù)單位使用醫(yī)療保險個人賬戶基金進(jìn)行結(jié)算；

　?。ㄊ┟髦翘摷賵箐N憑證而支出基本醫(yī)療保險金；

　?。ㄊ唬┢渌_取基本醫(yī)療保險基金支出的行為。

　　第十條 參保人員不得有下列騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為：

　?。ㄒ唬⒈救嘶踞t(yī)療保險憑證提供給他人或者醫(yī)療機構(gòu)使用；

　?。ǘ┟坝盟嘶踞t(yī)療保險憑證就醫(yī)；

　　（三）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)；

　　（四）其他騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為。

　　第十一條 用人單位應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險法律法規(guī)規(guī)章和相關(guān)規(guī)定，不得為參保人員出具虛假就醫(yī)證明，幫助參保人員騙取基本醫(yī)療保險待遇?！　?nbsp;   

　　第十二條 社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)通過基本醫(yī)療保險監(jiān)控信息系統(tǒng)，對醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的診療服務(wù)、參保人員就醫(yī)和基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算等相關(guān)信息進(jìn)行實時監(jiān)控。

　　第十三條 醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店應(yīng)當(dāng)加強信息化建設(shè)，推行電子病歷、藥品目錄、診療項目等方面的信息化管理，保障其信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)費用結(jié)算系統(tǒng)、基本醫(yī)療保險監(jiān)控信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。

　　醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店和基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確地向基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)上傳診療和費用結(jié)算等相關(guān)信息。

　　第十四條 任何單位和個人對違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為有權(quán)舉報、投訴。社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查處理，并將處理結(jié)果書面答復(fù)舉報人、投訴人。

　　第十五條 社會保險行政部門通過實時監(jiān)控、受理舉報投訴等方式，對醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員涉嫌違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為進(jìn)行調(diào)查核實。

　　社會保險行政部門對涉嫌違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為進(jìn)行調(diào)查核實時，應(yīng)當(dāng)出示有效執(zhí)法證件，可以采取下列措施：

　?。ㄒ唬┎殚啞⒂涗?、復(fù)制與基本醫(yī)療保險基金收支、管理相關(guān)的資料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；

　?。ǘ┰儐柵c調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；

　?。ㄈτ序_取基本醫(yī)療保險基金或者待遇的行為予以制止并責(zé)令改正。

　　第十六條 社會保險行政部門開展調(diào)查時，可以邀請有關(guān)專家，對醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員涉嫌違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為提出專業(yè)意見。

　　第十七條 醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員，對社會保險行政部門認(rèn)定其違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的結(jié)論有異議的，可以口頭或者書面申請社會保險行政部門重新認(rèn)定。

　　社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)自收到當(dāng)事人的申請之日起十個工作日內(nèi)，組織有關(guān)當(dāng)事人、經(jīng)辦人和專家，對有關(guān)事實、依據(jù)、資料進(jìn)行分析、質(zhì)證，做出認(rèn)定結(jié)論。

　　單位和個人對社會保險行政部門認(rèn)定其違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的結(jié)論不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

　　第十八條 社會保險行政部門對醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其執(zhí)業(yè)人員、參保人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的處理結(jié)果，應(yīng)當(dāng)向社會公開。

　　第十九條 社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店及其執(zhí)業(yè)人員履行基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議、遵守基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況納入誠信系統(tǒng)管理。

　　第二十條 財政部門、審計機關(guān)應(yīng)當(dāng)加強對基本醫(yī)療保險基金管理和使用情況的監(jiān)督檢查。

　　第二十一條 醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)違反本辦法第九條規(guī)定之一的，騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店有前款規(guī)定違法行為的，中止履行三個月以上六個月以下服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

　　第二十二條 參保人員違反本辦法第十條規(guī)定之一的，騙取基本醫(yī)療保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　第二十三條 用人單位違反本辦法第十一條規(guī)定，為參保人員出具虛假證明，幫助參保人員騙取基本醫(yī)療保險待遇的，由社會保險行政部門給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，予以通報批評。

　　第二十四條 社會保險行政部門和醫(yī)療保險監(jiān)控機構(gòu)及其工作人員在基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督工作中，濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

　　第二十五條 工傷保險診療、生育保險診療、離休干部醫(yī)療保障等服務(wù)監(jiān)督，參照本辦法執(zhí)行。

　　第二十五條 本辦法自2013年9月1日起施行。