寧人社發(fā)〔2013〕79號

　　各市、縣（區(qū)）人力資源社會保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局：

　　現(xiàn)將《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險腎透析門診大病就醫(yī)結算管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　自治區(qū)人力資源社會保障廳        自治區(qū)財政廳

　　自治區(qū)衛(wèi)生廳 自治區(qū)物價局

　　2013年6月3日

　　寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險腎透析門診大病就醫(yī)結算管理辦法

　　第一條 為進一步加強醫(yī)療費用控制力度，減輕門診腎透析患者的醫(yī)療費用負擔，提高醫(yī)保基金的使用效率，結合我區(qū)實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于全區(qū)開展腎透析醫(yī)療服務（包括血液透析、腹膜透析）的定點醫(yī)療機構（以下簡稱腎透析定點醫(yī)療機構）和在腎透析定點醫(yī)療機構進行門診治療的參保人員。

　　第三條 符合下列條件的醫(yī)療機構可以向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請作為腎透析定點醫(yī)療機構：

　?。ㄒ唬┤〉眯l(wèi)生部門確定的透析治療一體化資質，有專門的腎透析治療機構并開展治療2年以上的；

　?。ǘ┮讶〉没踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格1年以上的；

　?。ㄈ┻_到衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門開展腎透析治療的規(guī)定要求。

　　第四條 全區(qū)基本醫(yī)療保險腎透析醫(yī)療服務按年度實行統(tǒng)一定價。由自治區(qū)人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生、物價等部門在與腎透析定點醫(yī)療機構談判的基礎上，確定年度腎透析門診醫(yī)療服務價格，由自治區(qū)物價局、人力資源社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳發(fā)布。

　　第五條 由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構與轄區(qū)符合本規(guī)程第三條的醫(yī)療機構簽訂腎透析醫(yī)療服務協(xié)議，明確雙方的權利義務。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構應當將取得腎透析醫(yī)療服務資格的定點醫(yī)療機構向社會公布，供腎透析患者選擇并接受社會監(jiān)督。

　　第六條 門診腎透析醫(yī)療費用，扣除基本醫(yī)療保險起付額后，實行包干結算，由基本醫(yī)療保險基金支付。享受公務員醫(yī)療補助人員，按照公務員門診大病有關政策執(zhí)行。腎透析各項目基金支付比例如下表。

　　門診腎透析基金支付標準根據(jù)醫(yī)療成本價格的提高和基金的承受能力適時調整。

　　第七條 腎透析定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行血液透析臨床參考路徑（附件1）和輔助用藥具體范圍，確保透析患者的透析質量。

　　第八條 門診腎透析參?；颊唔毘稚鐣Ｕ峡ê烷T診大病處方本就醫(yī)。腎透析定點醫(yī)療機構要認真核對就診患者身份，做到人卡（本）相符。如發(fā)生冒名就診，醫(yī)保經(jīng)辦機構將不予支付醫(yī)?；?，對于已支付的醫(yī)?；鸪坊赝?，將追究腎透析定點醫(yī)療機構的責任。

　　第九條 首次進行透析治療的患者，應由腎透析定點醫(yī)療機構指定醫(yī)生接診，指定醫(yī)生應按照透析適應癥和患者的具體情況，指導患者選擇適宜的透析方式。指定醫(yī)生在為患者首次進行透析治療或改變透析方式前，應當填寫《透析方式選擇知情同意書》，做好對患者透析方式選擇的解釋工作，經(jīng)患者簽字同意，并到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理登記手續(xù)，并與醫(yī)療機構簽約，方可進行透析治療。

　　第十條 凡腎透析患者在一個醫(yī)保年度內原則上只能選擇一家定點醫(yī)療機構進行透析治療，如確需變更醫(yī)療機構，須在每年首次腎透析就醫(yī)前變更。腎透析治療期間，如急診或確需到非簽約醫(yī)療機構治療的，須經(jīng)已簽約醫(yī)療機構同意，所發(fā)生的門診費用個人墊支，等結賬后由已簽約醫(yī)療機構轉入醫(yī)保系統(tǒng)支付，所發(fā)生的住院費用直接在非簽約醫(yī)療機構醫(yī)保結算。但年終結算時，計入簽約醫(yī)療機構進行總額計算。

　　第十一條 實行總額預付。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構與腎透析定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，根據(jù)定額結算標準計算，其中90%的部分按季度撥付給醫(yī)療機構，10%按照年度考核情況撥付。按規(guī)定應由個人支付的部分，由參保人員直接與腎透析定點醫(yī)療機構結算。統(tǒng)籌地區(qū)外各地醫(yī)保經(jīng)辦機構應依托社會保障卡實現(xiàn)即時結算，暫不能實現(xiàn)即時結算的，應按照自治區(qū)的定額結算標準，及時給予報銷。定額結算標準由自治區(qū)人力資源社會保障部門確定。

　　第十二條 實行年度考核結算。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構每年年初按照協(xié)議（協(xié)議樣本見附件2）對腎透析定點醫(yī)療機構上年度發(fā)生的透析治療費用進行考核，在扣除違規(guī)費用后，剩余部分按協(xié)議規(guī)定的透析服務量等指標進行考核結算。定點醫(yī)療機構完成服務量等指標且費用結余的，結余費用獎勵給定點醫(yī)療機構。費用超出的，由腎透析定點醫(yī)療機構承擔。

　　第十三條 為鼓勵腎透析定點醫(yī)療機構開展腹膜透析和降低腎透析患者的經(jīng)濟負擔，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關于做好腹膜透析有關工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕549號）的規(guī)定，腹膜透析液費用不計入藥品費用，按照醫(yī)用耗材收入進行統(tǒng)計。在腹膜透析液的管理仍按藥品管理保持不變的情況下，醫(yī)保結算歸類由“西藥費”調整為“治療費”。同時將碘液微型蓋納入基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付范圍。

　　第十四條 在我區(qū)外居住的我區(qū)基本醫(yī)保參保人員的腎透析門診大病報銷按原渠道執(zhí)行。

　　第十五條 本辦法自2013年7月1日起執(zhí)行。