寧人社發(fā)〔2013〕79號(hào)

　　各市、縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局：

　　現(xiàn)將《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)腎透析門診大病就醫(yī)結(jié)算管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳        自治區(qū)財(cái)政廳

　　自治區(qū)衛(wèi)生廳 自治區(qū)物價(jià)局

　　2013年6月3日

　　寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)腎透析門診大病就醫(yī)結(jié)算管理辦法

　　第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制力度，減輕門診腎透析患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金的使用效率，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于全區(qū)開(kāi)展腎透析醫(yī)療服務(wù)（包括血液透析、腹膜透析）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱腎透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和在腎透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療的參保人員。

　　第三條 符合下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)作為腎透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　?。ㄒ唬┤〉眯l(wèi)生部門確定的透析治療一體化資質(zhì)，有專門的腎透析治療機(jī)構(gòu)并開(kāi)展治療2年以上的；

　?。ǘ┮讶〉没踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格1年以上的；

　?。ㄈ┻_(dá)到衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門開(kāi)展腎透析治療的規(guī)定要求。

　　第四條 全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)腎透析醫(yī)療服務(wù)按年度實(shí)行統(tǒng)一定價(jià)。由自治區(qū)人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)等部門在與腎透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的基礎(chǔ)上，確定年度腎透析門診醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，由自治區(qū)物價(jià)局、人力資源社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳發(fā)布。

　　第五條 由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轄區(qū)符合本規(guī)程第三條的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂腎透析醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將取得腎透析醫(yī)療服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布，供腎透析患者選擇并接受社會(huì)監(jiān)督。

　　第六條 門診腎透析醫(yī)療費(fèi)用，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付額后，實(shí)行包干結(jié)算，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員，按照公務(wù)員門診大病有關(guān)政策執(zhí)行。腎透析各項(xiàng)目基金支付比例如下表。

　　門診腎透析基金支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療成本價(jià)格的提高和基金的承受能力適時(shí)調(diào)整。

　　第七條 腎透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行血液透析臨床參考路徑（附件1）和輔助用藥具體范圍，確保透析患者的透析質(zhì)量。

　　第八條 門診腎透析參?；颊唔毘稚鐣?huì)保障卡和門診大病處方本就醫(yī)。腎透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核對(duì)就診患者身份，做到人卡（本）相符。如發(fā)生冒名就診，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將不予支付醫(yī)?；?，對(duì)于已支付的醫(yī)保基金除追回外，將追究腎透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。

　　第九條 首次進(jìn)行透析治療的患者，應(yīng)由腎透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定醫(yī)生接診，指定醫(yī)生應(yīng)按照透析適應(yīng)癥和患者的具體情況，指導(dǎo)患者選擇適宜的透析方式。指定醫(yī)生在為患者首次進(jìn)行透析治療或改變透析方式前，應(yīng)當(dāng)填寫《透析方式選擇知情同意書》，做好對(duì)患者透析方式選擇的解釋工作，經(jīng)患者簽字同意，并到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，方可進(jìn)行透析治療。

　　第十條 凡腎透析患者在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)原則上只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行透析治療，如確需變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須在每年首次腎透析就醫(yī)前變更。腎透析治療期間，如急診或確需到非簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須經(jīng)已簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，所發(fā)生的門診費(fèi)用個(gè)人墊支，等結(jié)賬后由已簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入醫(yī)保系統(tǒng)支付，所發(fā)生的住院費(fèi)用直接在非簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算。但年終結(jié)算時(shí)，計(jì)入簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行總額計(jì)算。

　　第十一條 實(shí)行總額預(yù)付。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與腎透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，根據(jù)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，其中90%的部分按季度撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，10%按照年度考核情況撥付。按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人支付的部分，由參保人員直接與腎透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。統(tǒng)籌地區(qū)外各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依托社會(huì)保障卡實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，暫不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，應(yīng)按照自治區(qū)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)給予報(bào)銷。定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由自治區(qū)人力資源社會(huì)保障部門確定。

　　第十二條 實(shí)行年度考核結(jié)算。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年年初按照協(xié)議（協(xié)議樣本見(jiàn)附件2）對(duì)腎透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度發(fā)生的透析治療費(fèi)用進(jìn)行考核，在扣除違規(guī)費(fèi)用后，剩余部分按協(xié)議規(guī)定的透析服務(wù)量等指標(biāo)進(jìn)行考核結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成服務(wù)量等指標(biāo)且費(fèi)用結(jié)余的，結(jié)余費(fèi)用獎(jiǎng)勵(lì)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。費(fèi)用超出的，由腎透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　第十三條 為鼓勵(lì)腎透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展腹膜透析和降低腎透析患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于做好腹膜透析有關(guān)工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕549號(hào)）的規(guī)定，腹膜透析液費(fèi)用不計(jì)入藥品費(fèi)用，按照醫(yī)用耗材收入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。在腹膜透析液的管理仍按藥品管理保持不變的情況下，醫(yī)保結(jié)算歸類由“西藥費(fèi)”調(diào)整為“治療費(fèi)”。同時(shí)將碘液微型蓋納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付范圍。

　　第十四條 在我區(qū)外居住的我區(qū)基本醫(yī)保參保人員的腎透析門診大病報(bào)銷按原渠道執(zhí)行。

　　第十五條 本辦法自2013年7月1日起執(zhí)行。