陜勞社發(fā)〔2008〕37號

各市勞動和社會保障局、衛(wèi)生局：

    現(xiàn)將《陜西省基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

二○○八年五月六日

陜西省基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)機構(gòu)管理辦法

    第一條 為規(guī)范全省基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理，根據(jù)勞動和社會保障部《關(guān)于促進醫(yī)療保險參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（勞社部發(fā)〔2006〕23號）和《陜西省人民政府關(guān)于印發(fā)陜西省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃的通知》（陜政發(fā)〔2007〕67號）精神，結(jié)合我省實際，制定本辦法。

    第二條 本辦法所稱定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是指經(jīng)各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審核認定資格，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。

    第三條 申請基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)符合以下條件：

    (一) 具有法人資格、實行獨立財務(wù)核算，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，經(jīng)區(qū)（市、縣）級政府衛(wèi)生行政部門登記注冊并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且被列入《陜西省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

    （二）具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上的衛(wèi)技人員，具有能夠按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能定位，開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的必要設(shè)備。

   （三）嚴格執(zhí)行國家和省、市衛(wèi)生、物價部門規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目和價格，遵守國家有關(guān)藥品管理的法律、法規(guī)，在一年內(nèi)未受到衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門的行政處罰。

   （四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險管理機構(gòu)，由中心一名主管領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)，并在中心（站）配備專（兼）職工作人員。建立與基本醫(yī)療保險管理要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，并配備必要的信息化辦公設(shè)備。

    （五）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)與具有基本醫(yī)療保險定點資格的綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。

    第四條社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實行一體化管理并具有同一法人（或負責(zé)人）的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不再單獨定點，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請定點時，提供所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的相關(guān)材料同步審核，對符合條件的一同納入定點。同時，也可將符合條件的門診部、診所、醫(yī)務(wù)所納入定點服務(wù)范圍。

    第五條 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)申請定點資格時，應(yīng)向各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門申報書面申請，并提供以下材料：

    （一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件。

    （二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)用房房屋產(chǎn)權(quán)證或租賃合同及復(fù)印件。

    （三）社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)與綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院簽訂的雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議及復(fù)印件。

    （四）醫(yī)務(wù)人員名單、資格證書和執(zhí)業(yè)證書及復(fù)印件，科室設(shè)置、床位數(shù)量、醫(yī)療設(shè)備配置明細表及情況說明。

    （五）藥品配置及診療項目開展情況的說明；業(yè)務(wù)收入報表。

    （六）內(nèi)部管理的各項規(guī)章制度。

    （七）醫(yī)療保險工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專（兼）職管理人員名單及聯(lián)系方式。

    （八）區(qū)級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理部門的意見。

    （九）統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門規(guī)定的其它材料。

    第六條 統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門對審核認定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行公示，無舉報或經(jīng)查核舉報不實的，發(fā)放《基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)資格證》。

    第七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人員分布情況、選擇意向和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，擇優(yōu)選擇取得定點資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并發(fā)放基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)標識牌。負責(zé)參保人員醫(yī)療費用審核，并按照協(xié)議規(guī)定向定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)支付費用。

    第八條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)變更名稱、法人代表及服務(wù)地址，應(yīng)及時向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門申請變更登記。否則，原醫(yī)療保險定點資格自動失效，與經(jīng)辦機構(gòu)所簽協(xié)議自行終止。

    第九條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當履行以下義務(wù)：

    （一）為參保人員提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，建立家庭（個人）健康檔案，開展首診、雙向轉(zhuǎn)診（急診、搶救除外）、門診大病一體化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和管理工作。

    （二）遵守基本醫(yī)療保險各項政策、法規(guī)及規(guī)定。遵守衛(wèi)生部門制定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)臨床操作規(guī)范、診療指南、用藥規(guī)范、雙向轉(zhuǎn)診指征和出入院標準等技術(shù)標準。遵守省物價部門制定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收費項目和收費標準。

    對超出醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施應(yīng)事先告知參保人。

    （三）為統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)主動提供審核參保人員醫(yī)療費用所需的全部資料及賬目清單。

    （四）接受由政府職能部門、參保人員、社會團體、醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)等多方代表參加的醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織的監(jiān)督。

    （五）在醒目位置公示藥品價格、診療項目、服務(wù)設(shè)施價格和衛(wèi)生、物價、勞動保障部門的監(jiān)督電話等信息。

    （六）經(jīng)辦管理及醫(yī)護人員應(yīng)定期接受醫(yī)療保險政策及業(yè)務(wù)操作培訓(xùn)，熟悉醫(yī)療保險政策，掌握相關(guān)業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)。

    第十條 各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門應(yīng)按照本辦法制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)費用支付和管理辦法。

    第十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門要根據(jù)日常監(jiān)督檢查、考核評議以及參保人員滿意度調(diào)查的結(jié)果，加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的定點資格和定點協(xié)議的動態(tài)管理。

    第十二條 各級勞動保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的管理、監(jiān)督。定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生下列行為之一的，勞動保障行政部門應(yīng)視其情節(jié)情況予以通報批評、責(zé)令整改，直至取消定點資格。經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定追回違規(guī)資金，并按協(xié)議追繳其違約金。

    1、未履行本辦法第九條所規(guī)定的義務(wù)；

    2、未認真查驗人、證、卡，發(fā)生冒名就診的；

    3、開大處方，超量配藥拒不改正的；

    4、以定點醫(yī)療機構(gòu)名義進行超出醫(yī)療保險范圍廣告宣傳的；

    5、擅自增加診療項目和收費項目，分解收費項目，提高收費標準，將不屬于基本醫(yī)療保險支付的診療項目納入醫(yī)療保險支付范圍的；

    6、將醫(yī)療保險藥品調(diào)換自費藥品、營養(yǎng)品、保健品、化妝品、生活用品或其他商品的；

    7、為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供劃卡（IC卡）服務(wù)，或?qū)⒖疲ㄔ\）室承租給他人，并為承租人提供劃卡（IC卡）服務(wù)的；

    8、被衛(wèi)生行政部門年審暫緩核驗醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的；

    9、使用假藥、劣藥、過期、失效藥品，危害參保人員健康，被藥監(jiān)部門處罰的；

    10、被衛(wèi)生行政部門注銷或吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的；

    11、其他嚴重違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為。

    被取消定點資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，兩年內(nèi)不予重新定點。

    第十三條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在履行協(xié)議發(fā)生爭議時，可以自行協(xié)商解決或通過其他法律途徑解決。

    第十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的，應(yīng)按照本辦法規(guī)定重新申請定點資格和重新簽訂服務(wù)協(xié)議。

    第十五條 本辦法自發(fā)布之日起施行。