陜勞社發(fā)〔2008〕37號

各市勞動和社會保障局、衛(wèi)生局：

    現(xiàn)將《陜西省基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

二○○八年五月六日

陜西省基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生

服務機構管理辦法

    第一條 為規(guī)范全省基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理，根據(jù)勞動和社會保障部《關于促進醫(yī)療保險參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》（勞社部發(fā)〔2006〕23號）和《陜西省人民政府關于印發(fā)陜西省城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設與發(fā)展規(guī)劃的通知》（陜政發(fā)〔2007〕67號）精神，結合我省實際，制定本辦法。

    第二條 本辦法所稱定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構是指經(jīng)各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審核認定資格，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議的，提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）。

    第三條 申請基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構應符合以下條件：

    (一) 具有法人資格、實行獨立財務核算，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，經(jīng)區(qū)（市、縣）級政府衛(wèi)生行政部門登記注冊并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，且被列入《陜西省城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設與發(fā)展規(guī)劃》的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站。

    （二）具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上的衛(wèi)技人員，具有能夠按照社區(qū)衛(wèi)生服務機構功能定位，開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的必要設備。

   （三）嚴格執(zhí)行國家和省、市衛(wèi)生、物價部門規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務項目和價格，遵守國家有關藥品管理的法律、法規(guī)，在一年內未受到衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門的行政處罰。

   （四）社區(qū)衛(wèi)生服務中心應設立醫(yī)療保險管理機構，由中心一名主管領導負責，并在中心（站）配備專（兼）職工作人員。建立與基本醫(yī)療保險管理要求相適應的內部管理制度，并配備必要的信息化辦公設備。

    （五）社區(qū)衛(wèi)生服務機構應與具有基本醫(yī)療保險定點資格的綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院簽訂雙向轉診協(xié)議。

    第四條社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站實行一體化管理并具有同一法人（或負責人）的，社區(qū)衛(wèi)生服務站不再單獨定點，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心申請定點時，提供所轄社區(qū)衛(wèi)生服務站的相關材料同步審核，對符合條件的一同納入定點。同時，也可將符合條件的門診部、診所、醫(yī)務所納入定點服務范圍。

    第五條 社區(qū)衛(wèi)生服務機構申請定點資格時，應向各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門申報書面申請，并提供以下材料：

    （一）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件。

    （二）社區(qū)衛(wèi)生服務機構業(yè)務用房房屋產權證或租賃合同及復印件。

    （三）社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構與綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院簽訂的雙向轉診協(xié)議及復印件。

    （四）醫(yī)務人員名單、資格證書和執(zhí)業(yè)證書及復印件，科室設置、床位數(shù)量、醫(yī)療設備配置明細表及情況說明。

    （五）藥品配置及診療項目開展情況的說明；業(yè)務收入報表。

    （六）內部管理的各項規(guī)章制度。

    （七）醫(yī)療保險工作分管領導和專（兼）職管理人員名單及聯(lián)系方式。

    （八）區(qū)級社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理部門的意見。

    （九）統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門規(guī)定的其它材料。

    第六條 統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門對審核認定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行公示，無舉報或經(jīng)查核舉報不實的，發(fā)放《基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構資格證》。

    第七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)參保人員分布情況、選擇意向和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務質量，擇優(yōu)選擇取得定點資格的社區(qū)衛(wèi)生服務機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務，并發(fā)放基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構標識牌。負責參保人員醫(yī)療費用審核，并按照協(xié)議規(guī)定向定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構支付費用。

    第八條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構變更名稱、法人代表及服務地址，應及時向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門申請變更登記。否則，原醫(yī)療保險定點資格自動失效，與經(jīng)辦機構所簽協(xié)議自行終止。

    第九條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構應當履行以下義務：

    （一）為參保人員提供公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，建立家庭（個人）健康檔案，開展首診、雙向轉診（急診、搶救除外）、門診大病一體化的社區(qū)衛(wèi)生服務和管理工作。

    （二）遵守基本醫(yī)療保險各項政策、法規(guī)及規(guī)定。遵守衛(wèi)生部門制定的社區(qū)衛(wèi)生服務臨床操作規(guī)范、診療指南、用藥規(guī)范、雙向轉診指征和出入院標準等技術標準。遵守省物價部門制定的社區(qū)衛(wèi)生服務收費項目和收費標準。

    對超出醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的藥品、診療項目和服務設施應事先告知參保人。

    （三）為統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構主動提供審核參保人員醫(yī)療費用所需的全部資料及賬目清單。

    （四）接受由政府職能部門、參保人員、社會團體、醫(yī)藥服務機構等多方代表參加的醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織的監(jiān)督。

    （五）在醒目位置公示藥品價格、診療項目、服務設施價格和衛(wèi)生、物價、勞動保障部門的監(jiān)督電話等信息。

    （六）經(jīng)辦管理及醫(yī)護人員應定期接受醫(yī)療保險政策及業(yè)務操作培訓，熟悉醫(yī)療保險政策，掌握相關業(yè)務流程和信息管理系統(tǒng)。

    第十條 各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門應按照本辦法制定社區(qū)衛(wèi)生服務費用支付和管理辦法。

    第十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門要根據(jù)日常監(jiān)督檢查、考核評議以及參保人員滿意度調查的結果，加強對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的定點資格和定點協(xié)議的動態(tài)管理。

    第十二條 各級勞動保障行政部門和經(jīng)辦機構要加強對定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構的管理、監(jiān)督。定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生下列行為之一的，勞動保障行政部門應視其情節(jié)情況予以通報批評、責令整改，直至取消定點資格。經(jīng)辦機構按照協(xié)議規(guī)定追回違規(guī)資金，并按協(xié)議追繳其違約金。

    1、未履行本辦法第九條所規(guī)定的義務；

    2、未認真查驗人、證、卡，發(fā)生冒名就診的；

    3、開大處方，超量配藥拒不改正的；

    4、以定點醫(yī)療機構名義進行超出醫(yī)療保險范圍廣告宣傳的；

    5、擅自增加診療項目和收費項目，分解收費項目，提高收費標準，將不屬于基本醫(yī)療保險支付的診療項目納入醫(yī)療保險支付范圍的；

    6、將醫(yī)療保險藥品調換自費藥品、營養(yǎng)品、保健品、化妝品、生活用品或其他商品的；

    7、為非定點醫(yī)療機構提供劃卡（IC卡）服務，或將科（診）室承租給他人，并為承租人提供劃卡（IC卡）服務的；

    8、被衛(wèi)生行政部門年審暫緩核驗醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的；

    9、使用假藥、劣藥、過期、失效藥品，危害參保人員健康，被藥監(jiān)部門處罰的；

    10、被衛(wèi)生行政部門注銷或吊銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的；

    11、其他嚴重違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為。

    被取消定點資格的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，兩年內不予重新定點。

    第十三條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構和基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在履行協(xié)議發(fā)生爭議時，可以自行協(xié)商解決或通過其他法律途徑解決。

    第十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構轉型為社區(qū)衛(wèi)生服務機構的，應按照本辦法規(guī)定重新申請定點資格和重新簽訂服務協(xié)議。

    第十五條 本辦法自發(fā)布之日起施行。