各市人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生局：

    為貫徹《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號），進一步完善我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，切實減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)人力資源社會保障部、財政部、衛(wèi)生部《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見》（人社部發(fā)〔2009〕66號）精神，結合我省實際，現(xiàn)就開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作通知如下：　　

    一、基本原則

    城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌應遵循以下原則:立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕群眾門診醫(yī)療費用負擔；實行社會共濟，通過基金統(tǒng)籌調劑使用，提高基金保障能力;主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務機構等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療成本。

    二、資金來源

    城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中列支，各市要按照每人每年不低于40元的標準，在重點保障住院的基礎上，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助新增資金和基金累計結余超過5%以上部分中提取一定比例用于門診統(tǒng)籌。具體比例由各市確定。門診統(tǒng)籌基金單獨列賬管理，參保居民個人不繳納門診統(tǒng)籌費用。

    三、保障范圍和水平

    （一）各市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年人，在按照《關于進一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊疾病有關問題的通知》（陜人社發(fā)〔2009〕177號）規(guī)定15個統(tǒng)一納入門診特殊疾病的基礎上，將選擇性納入門診特殊疾病的32個病種納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，科學嚴謹?shù)貙﹂T診特殊疾病醫(yī)療費用進行測算，綜合考慮當?shù)亟y(tǒng)籌基金支付能力和門診特殊疾病醫(yī)療費用等情況，合理確定起付線、支付比例和最高支付限額。在重點保障住院和門診特殊疾病醫(yī)療支出的基礎上，各市可逐步將成年人門診普通疾病也納入門診統(tǒng)籌支付范圍。

    城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險原已建個人賬戶的市，門診特殊疾病醫(yī)療費用應先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付的，由統(tǒng)籌基金支付，并探索研究過渡辦法，逐步取消個人賬戶。

    （二）各市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的學生兒童，在陜人社發(fā)〔2009〕177號中統(tǒng)一納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的10個門診疾病納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍的基礎上，將學生兒童門診普通疾病納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，具體支付比例由各市測算后確定。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的大學生可在高校所屬醫(yī)療機構或就近選擇定點基層醫(yī)療機構門診就醫(yī)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構也可實行總額預付的方式，從門診統(tǒng)籌基金中撥付一定的資金由高校包干使用，具體辦法由各市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和高校簽訂協(xié)議管理。大學生在假期、實習、休學期間，可選擇居住地或實習地定點基層醫(yī)療機構就醫(yī)，所發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由高校從包干費用中支付。大學生日常醫(yī)療費用，繼續(xù)按原渠道解決，用于大學生日常門診醫(yī)療費用；在基本醫(yī)療保險基礎上對住院、門診大病個人負擔醫(yī)療費用進行再補助。                             

    （三）對惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析和器官移植術后服用抗排斥藥等醫(yī)療費用，基金報銷比例和年最高支付限額應高于門診普通疾病和其它門診特殊疾病。對經(jīng)過門診統(tǒng)籌支付后，個人醫(yī)療費用負擔仍比較重的，各市可根據(jù)門診統(tǒng)籌基金結余情況，實施“二次補償”，減輕參保人員負擔。鼓勵各市探索建立繳費年限和門診待遇水平相掛鉤的有效機制。

    四、就醫(yī)和結算管理

    （一）門診統(tǒng)籌實行社區(qū)首診和雙向轉診制度。普通門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構原則上在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中確定。各市要優(yōu)先將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構等基層醫(yī)療機構納入門診統(tǒng)籌定點范圍，簽訂服務協(xié)議，并向社會公示。參保居民普通門診可根據(jù)居住地等情況就近選擇一家定點基層醫(yī)療機構就醫(yī)；參保居民患門診特殊疾病的可就近選擇一家定點基層醫(yī)療機構和一家二級以上醫(yī)療機構就醫(yī)。參保居民還可根據(jù)定點醫(yī)療機構服務質量和其他情況，每年向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請重新選擇門診定點。有條件的地區(qū)，可探索與定點醫(yī)療機構醫(yī)師直接簽訂服務協(xié)議的定點管理辦法。

   （二）各市人力資源社會保障部門要會同衛(wèi)生行政部門共同探索首診和轉診的參保人員就醫(yī)管理辦法，促進建立雙向轉診制度。通過降低起付線、提高報銷比例等措施，鼓勵和引導參保居民充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務，享受藥品零差率，提高醫(yī)療保障水平。

   （三）各市要積極探索門診統(tǒng)籌費用結算辦法，可采取在基層醫(yī)療機構購買服務的方式，切實提高基金使用效率，保障參保居民的門診需求。對門診普通疾病，可推行按人頭付費、總額預付等結算方式；對門診特殊疾病，可推行按病種付費、按服務單元付費等結算方式。具體的結算方式由各市確定。探索發(fā)揮醫(yī)療保險集團購買優(yōu)勢，通過建立談判機制，完善結算方式，有效控制醫(yī)療服務成本。

    五、加強領導，提高經(jīng)辦服務水平

    （一）開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，是我省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，是實踐科學發(fā)展觀的一項重大舉措。人力資源社會保障部門要充分認識開展門診統(tǒng)籌工作的重要性，進一步統(tǒng)一思想，提高認識，精心組織，確保這項工作順利實施。

    （二）人力資源社會保障行政部門要加強對定點醫(yī)療機構的考核管理；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，探索適應門診統(tǒng)籌管理需要的經(jīng)辦方式，進一步加強與定點醫(yī)療機構的協(xié)議管理，規(guī)范和簡化費用結算程序，實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構的直接結算，為參保居民提供快捷便利的服務。

    （三）各市要根據(jù)本通知精神，在充分調研、周密測算、多方論證的基礎上，在2010年下半年出臺辦法并組織實施。要認真研究工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，積極探索解決辦法，切實做好門診統(tǒng)籌工作，遇有重要情況要及時報告省人力資源社會保障廳。