陜?nèi)松绨l(fā)〔2010〕95號

各市人力資源和社會保障(勞動社會保障)局、財政局，楊凌示范區(qū)人事勞動局、財政局：

    根據(jù)人力資源和社會保障部、財政部《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》(人社部發(fā)〔2009〕190號)精神，為切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)以異地安置退休人員為重點(diǎn)的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，制定了《陜西省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作試行辦法》，請結(jié)合實(shí)際遵照執(zhí)行。

二○一○年四月二十七日

陜西省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作試行辦法

第一章總則

    第一條為解決我省異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用報銷周期長、資金墊付多，就醫(yī)監(jiān)管難的問題，根據(jù)人力資源和社會保障部、財政部《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》(人社部發(fā)〔2009〕190號)的要求，結(jié)合我省實(shí)際，特制定本試行辦法。

    第二條參加醫(yī)療保險的人員，因退休、異地工作等原因，長期居住在省內(nèi)參保地外，因病就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，就醫(yī)服務(wù)管理，依據(jù)本辦法執(zhí)行。

    第三條參保職工因公出差、學(xué)習(xí)、探親等原因，在參保地外突發(fā)疾病就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，有條件的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可經(jīng)協(xié)商、簽訂協(xié)議，開展委托結(jié)算服務(wù)管理業(yè)務(wù)。

第二章就醫(yī)服務(wù)管理

    第四條省人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)服務(wù)管理的政策制定工作。省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)管理服務(wù)的組織和協(xié)調(diào)事務(wù)，規(guī)范業(yè)務(wù)流程。具體承辦各市 (除西安市外)參保人員在西安地區(qū)的省級醫(yī)保定點(diǎn)單位就醫(yī)、購藥管理和費(fèi)用結(jié)算事宜。

    第五條各市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)異地就醫(yī)具體結(jié)算服務(wù)管理辦法的制定工作。各市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在本市范圍內(nèi)異地就醫(yī)人員的管理和費(fèi)用結(jié)算工作。

    第六條參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為異地就醫(yī)人員辦理異地就醫(yī)申請登記手續(xù)，并向就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交異地就醫(yī)人員信息，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其發(fā)放具有異地就醫(yī)標(biāo)識的診療證或IC卡(或直接使用參保地IC卡)，納入就醫(yī)服務(wù)管理范圍。

    第七條符合異地就醫(yī)條件的參保人員應(yīng)當(dāng)在就醫(yī)地醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥單位就醫(yī)、購藥，按本試行辦法規(guī)定辦理費(fèi)用結(jié)算事宜。

    第八條異地就醫(yī)人員的就醫(yī)管理，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。參保人員對就醫(yī)地醫(yī)藥單位、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的服務(wù)有意見或建議的，可向就醫(yī)地或參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時做好其意見和建議的處理工作。

    第九條省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)稽核各市在西安地區(qū)省級定點(diǎn)醫(yī)藥單位就醫(yī)的異地人員醫(yī)療情況，各市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)稽核在本市就醫(yī)的異地人員醫(yī)療情況。省、市也可直接對所屬管理范圍的參保人員異地就醫(yī)情況實(shí)施稽核，逐步建立分工協(xié)作，共同監(jiān)管，相互制約的醫(yī)療保險稽核管理模式。

第三章費(fèi)用結(jié)算管理

    第十條異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算范圍應(yīng)符合陜西省基本醫(yī)療保險“三個目錄”(藥品目錄，診療項目范圍，服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn))的有關(guān)規(guī)定。

    第十一條異地就醫(yī)參保人員個人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算，原則上由參保地負(fù)責(zé)終審，執(zhí)行參保地的個人負(fù)擔(dān)比例。

    經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算，原則上按照就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另有約定的除外。

    第十二條各市(除西安市外)參保人員在西安地區(qū)就醫(yī)的，可委托省級醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療單位進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，逐步實(shí)現(xiàn)省級結(jié)算網(wǎng)絡(luò)與定點(diǎn)醫(yī)療單位直接結(jié)算。各市之間的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算可按照省市之間的結(jié)算方式進(jìn)行，或采取委托管理、代辦報銷等方式進(jìn)行。

    第十三條參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間實(shí)施委托結(jié)算的可采取參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年初預(yù)付結(jié)算費(fèi)用，年終結(jié)算的方式進(jìn)行，并由參保地與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過簽訂協(xié)議的方式約定委托結(jié)算服務(wù)費(fèi)用事宜。

    第十四條實(shí)施委托結(jié)算的，就醫(yī)地經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療單位采取定額結(jié)算、單病種定額結(jié)算等方式結(jié)算的，按照結(jié)算辦法年終進(jìn)行二次結(jié)算時產(chǎn)生的費(fèi)用，按照住院或項目數(shù)量由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行二次結(jié)算。

    第十五條委托結(jié)算的異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付金額原則上按照所委托的異地安置人員數(shù)20％左右的住院率和就醫(yī)地三級醫(yī)院的平均定額計算全年醫(yī)療費(fèi)用。采取其它方式結(jié)算的就醫(yī)地與參保地之間的費(fèi)用預(yù)付金額原則上可參照此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，也可另行約定。

    第十六條參保人員因急診搶救、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)故障、就醫(yī)卡掛失或損壞等原因，在定點(diǎn)醫(yī)藥單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人墊付，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報銷。也可由參保地委托就醫(yī)地經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)審核報銷。

    第十七條各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前結(jié)清上月異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，并于每月20日前告知參保地經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算情況，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于5個工作日內(nèi)反饋有關(guān)意見，逾期不反饋意見的就醫(yī)地經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)可按照無意見處理。

    第十八條開展異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算管理和建立異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理的市，其協(xié)作服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由協(xié)作雙方協(xié)商確定，所需經(jīng)費(fèi)列入同級財政預(yù)算，不得從醫(yī)療保險基金中提取。

第四章監(jiān)督管理

    第十九條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照社會保險基金財務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置異地醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的會計分錄，妥善解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的賬務(wù)往來、票據(jù)交換、會計憑證、會計核算等相關(guān)事宜，滿足異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的需要。

    第二十條參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得拖欠承擔(dān)異地就醫(yī)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)生拖欠的要按照協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的滯納金，滯納金標(biāo)準(zhǔn)參照社會保險費(fèi)征收中有關(guān)滯納金的收取標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

    第二十一條就醫(yī)地經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用審核或稽核有異議的，雙方通過協(xié)商解決。協(xié)商不一致的，報省人力資源和社會保障廳決定，按照決定處理爭議事宜。協(xié)議另有約定處理爭議事宜的，按照協(xié)議執(zhí)行。

    第二十二條各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善網(wǎng)絡(luò)信息結(jié)算系統(tǒng)，規(guī)范協(xié)作規(guī)程，按照全省有關(guān)信息建設(shè)要求做好醫(yī)療保險IC卡的信息規(guī)范和相互之間的信息傳遞交換工作，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險IC卡在全省通用，為實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算“一卡通”奠定基礎(chǔ)。

    第二十三條異地就醫(yī)結(jié)算的各項管理和政策應(yīng)與國家醫(yī)療保險的有關(guān)法律、法規(guī)一致，其就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算應(yīng)自覺接受財政部門、審計機(jī)關(guān)的監(jiān)督。社會保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期聽取異地就醫(yī)人員、醫(yī)藥單位和社會各界對改進(jìn)異地結(jié)算工作的意見。

第五章附則

    第二十四條各市要按照本辦法規(guī)定，制定本市異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的具體實(shí)施辦法，有條件的市要盡快與省級醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)異地就醫(yī)異地結(jié)算。

    第二十五條實(shí)行行業(yè)管理的鐵路、電力部門要按照本辦法制定本行業(yè)異地就醫(yī)結(jié)算具體管理辦法，做好異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作。逐步實(shí)現(xiàn)與省級醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)并軌，納入省級醫(yī)療保險統(tǒng)一結(jié)算管理。

    第二十六條隨著參加異地結(jié)算地市范圍的擴(kuò)大和人數(shù)的增加，要逐步建立省級異地就醫(yī)結(jié)算新標(biāo)準(zhǔn)和辦法，新的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和辦法由省級醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)適時組織有關(guān)各方通過談判、協(xié)商等途徑確定，報請省人力資源和社會保障廳、省財政廳審定公布，指導(dǎo)全省異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作。

    第二十七條本辦法自2010年7月1日起施行。