閩醫(yī)保辦〔2017〕14號

在榕省屬醫(yī)院、福州總醫(yī)院，省醫(yī)保中心，各設區(qū)市醫(yī)療保障局：

根據(jù)國家發(fā)展改革委等部門《關于印發(fā)推進醫(yī)療服務價格改革意見的通知》（發(fā)改價格〔2016〕1431號），以及《關于推進按病種收費工作的通知》（發(fā)改價格〔2017〕68號）文件精神，為推進我省醫(yī)療服務定價方式改革，逐步實現(xiàn)以按病種收費為主、多種收費方式相結合的收費政策，進一步引導公立醫(yī)院加強管理、規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用的不合理上漲，減輕患者負擔。經(jīng)研究，決定在省屬公立醫(yī)院實行按病種收費改革，現(xiàn)將有關問題通知如下：

一、按病種收費的內(nèi)涵

按病種收費標準包含患者住院期間發(fā)生的診斷與治療等全部費用，即患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范診療最終達到臨床療效標準出院，整個過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術、麻醉、護理、床位、藥品及醫(yī)用耗材等各項費用。醫(yī)院按此標準收費，醫(yī)保和患者按規(guī)定比例付費。

按規(guī)定列入“除外內(nèi)容”的耗材，以及患者自愿選擇單人間、雙人間以及特需病房，其床位費超出普通病房標準的部分可單獨進行收費，這兩部分不計入病種收費標準。除此之外，醫(yī)院不得另收其他費用。

二、實施范圍

在榕省屬公立醫(yī)院以及福州總醫(yī)院首批推出100個病種統(tǒng)一實行按病種收費。凡主診斷、主操作符合實行按病種收費的基本醫(yī)療保險參保人員及自費患者均應納入按病種收費范圍。

三、病種收費標準

本批次按病種收費實行差別化的收費政策，分A、B兩檔確定收費標準，以促進分級診療。其中：A檔醫(yī)院包括省立醫(yī)院（含南院）、協(xié)和醫(yī)院、附一醫(yī)院、福州總醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、省婦幼保健院、省人民醫(yī)院和省第二人民醫(yī)院；其他省屬醫(yī)院為B檔。

首批病種收費標準詳見附件1

四、醫(yī)保支付政策

1.參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的列入按病種收費管理的病種費用，醫(yī)保按照該病種收費標準結算，不設起付線，由個人和統(tǒng)籌基金按比例分擔。

2. 按病種收費管理規(guī)定可另行收費的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)用耗材費用，納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保結算不設起付線，在設定的最高支付限額以內(nèi)的費用，由個人和統(tǒng)籌基金按比例分擔。

3. 對患者自愿選擇單人間、雙人間以及特需病房，其床位費超出普通病房標準的部分，不計入病種收費標準，由患者自行支付。

4.列入按病種收費管理的病種費用和可另行收費的醫(yī)保醫(yī)用耗材費用(最高支付限額內(nèi))，全額納入醫(yī)保費用累計范圍。符合職工大額醫(yī)療費用補充保險、城鄉(xiāng)居民大病保險支付政策，以及符合醫(yī)療救助補助政策的醫(yī)療費用，繼續(xù)按相關規(guī)定執(zhí)行。

省屬醫(yī)院病種費用和可另行收費醫(yī)保醫(yī)用耗材個人和統(tǒng)籌基金分擔比例（省本級和福州市）詳見附件2

省屬醫(yī)院可另行收費醫(yī)保醫(yī)用耗材醫(yī)保最高支付限額詳見附件3

5.各統(tǒng)籌區(qū)按規(guī)定轉診到省屬公立醫(yī)院就診的參?；颊撸溽t(yī)保結算標準由各統(tǒng)籌區(qū)另行制定，同步實施。

五、退出機制

因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質特殊等原因，導致實際發(fā)生醫(yī)療費用明顯偏離病種收費標準的病例，醫(yī)院可按規(guī)定程序退出按病種收費，仍按原收費方式結算，各病種退出率嚴格控制在15%以內(nèi)?？紤]省老年醫(yī)院、省級機關醫(yī)院以及支氣管肺炎病種患者年齡結構較為特殊，這兩家醫(yī)院以及支氣管肺炎病種的退出率允許控制在20%以內(nèi)。

六、強化實施按病種收費的后續(xù)管理及相關要求

（一）各省屬醫(yī)院要認真制訂本院按病種收費工作實施方案并組織實施，完善臨床診療路徑管理，建立健全實施按病種收費的進入和退出機制，與患者簽訂《按病種收費知情告知書》，確保醫(yī)療質量、合理診療?！杜R床管理路徑》、《按病種收費知情告知書》、《按病種收費退出管理流程》由省衛(wèi)生計生委另文下達。

（二）各省屬醫(yī)院和各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要做好信息系統(tǒng)的改造工作，確保按病種收費按時實施。

（三）各省屬醫(yī)院要切實抓好控費工作，對實際費用超出病種收費標準部分，由醫(yī)院自行承擔；對實際費用低于病種收費標準的結余部分，作為醫(yī)院的醫(yī)務性收入。

（四）實施按病種收費的病種病例，除按本通知規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機構結算病種費用外，可不再出具“費用清單”，但仍應按現(xiàn)行規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構傳送項目費用清單等信息，具體傳送要求另行通知。

（五）各省屬醫(yī)院要建立按病種收費申投訴責任制，進一步暢通溝通渠道。在醫(yī)院管理職責范圍內(nèi)應解決的問題，如推諉患者、分解住院次數(shù)或無故縮短住院時間等方面的申投訴事項，由醫(yī)院負責協(xié)調(diào)解決。

(六)實施按病種收費改革，是改革醫(yī)院現(xiàn)行收費和醫(yī)保支付制度、有效控制醫(yī)療費用、緩解群眾看病貴的一項重要措施，各省屬醫(yī)院要充分認識按病種收費改革的重要意義，高度重視，加強政策宣傳引導，認真、耐心回應患者關切的問題，取得患者及家屬的理解、配合和支持，確保按病種收費工作的順利實施。

本通知自2017年4月1日起實施。對執(zhí)行中遇到的新情況、新問題，請及時向省醫(yī)保辦、省衛(wèi)生計生委反映。省里將根據(jù)各醫(yī)療機構的實施情況，適時對按病種收費和支付的相關政策進行調(diào)整、補充和完善。

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