各區(qū)縣（自治縣）人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局，北部新區(qū)社會(huì)保障局：
　  根據(jù)《重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（渝府發(fā)〔2001〕120號(hào)）、《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕293號(hào)），市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局制定了《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　  重慶市人力資源和社會(huì)保障局　　　 重 慶 市 衛(wèi) 生 局

　  二〇一二年五月二十五日

　  重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法

　  第一條  為規(guī)范和加強(qiáng)全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)管理，根據(jù)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕293號(hào)），及市人力資源和社會(huì)保障局等七部門印發(fā)的《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)就醫(yī)監(jiān)督管理暫行辦法》（渝人社發(fā)〔2012〕23號(hào)），制定本暫行辦法?！　?nbsp;
　  第二條  本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡稱參保人員）就醫(yī)購藥，適用本辦法?！　?nbsp;
　  第三條  參保人員到本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）或醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)藥店）就醫(yī)、購藥，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡?！　?nbsp;
　  第四條  參保人員持《社會(huì)保障卡》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)后，可在就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可憑處方到定點(diǎn)藥店購藥；也可持社會(huì)保障卡在定點(diǎn)藥店購非處方藥?！　?nbsp;
　  第五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)持卡人身份進(jìn)行核驗(yàn)，對(duì)享受特殊疾病門診待遇的參保人員還應(yīng)核驗(yàn)其《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾資格證》；對(duì)使用他人醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的，還應(yīng)審核并登記本人和被使用人的居民身份證原件，同時(shí)收存雙方的居民身份證復(fù)印件備查，發(fā)現(xiàn)無效證件或證件不齊的，不得為其提供醫(yī)保就醫(yī)購藥服務(wù)。
　  第六條  定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療原則，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，按規(guī)定收費(fèi)。對(duì)違背醫(yī)療原則及有關(guān)規(guī)定而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付?！　?nbsp;
　  第七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員診治時(shí)，應(yīng)執(zhí)行以下規(guī)定：
　  （一）《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》；
　  （二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行國家和我市基本藥物制度的有關(guān)規(guī)定，按國家和我市醫(yī)改工作要求執(zhí)行。
　  （三）進(jìn)行或使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的檢查、治療及藥品，應(yīng)經(jīng)參保人員或其家屬同意，所發(fā)生的費(fèi)用由參保人員支付。　  
　  （四）使用《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的乙類藥品和民族藥藥品，其費(fèi)用由參保人員按規(guī)定先支付自付10%（渝人社發(fā)〔2011〕43號(hào)文件第二條規(guī)定的除外），其余由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按規(guī)定比例分擔(dān)。
　  （五）使用《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)部分自付費(fèi)用的診療設(shè)備、醫(yī)用材料、治療項(xiàng)目，其費(fèi)用由參保人員按規(guī)定先支付自付部分和限額外的費(fèi)用后，其余由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按規(guī)定比例分擔(dān)。需使用價(jià)值在600元以上的醫(yī)用材料，應(yīng)經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意后使用。
　  第八條  門診特殊疾病的治療實(shí)行定病種、定治療項(xiàng)目、定藥品范圍、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“四定”管理原則。參保人員因特殊疾病憑《社會(huì)保障卡》和《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾資格證》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其就診后取藥，可在就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、也可持加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章的處方到醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病定點(diǎn)零售藥店購藥。有關(guān)定點(diǎn)藥店要對(duì)其特殊疾病治療用藥等情況作好詳細(xì)記錄、特殊疾病處方單獨(dú)留存3年備查。
　  特殊疾病實(shí)行門診定點(diǎn)就醫(yī)。原則上由患者在居住所在地就近分別選擇1所二級(jí)醫(yī)院和1所一級(jí)醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中重大疾病患者可換1所市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院；對(duì)患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！?nbsp; 
　  第九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》規(guī)范用藥，不得超劑量和開大處方。
　  第十條  對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病，門診開藥可按以下規(guī)定執(zhí)行：
　  （一）單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過31天的實(shí)際用量。
　  （二）對(duì)到市內(nèi)非居住地或到市外出差、臨時(shí)居住、出國（出境）超過以上期限的，由主治醫(yī)生根據(jù)其病情和用藥情況提出適當(dāng)延長處方給藥劑量天數(shù)意見，經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦同意后，處方生效，并報(bào)協(xié)議方的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或人力社保局指定的機(jī)構(gòu)備案。
　  （三）參保人員特殊疾病門診或住院，對(duì)每一最小分類下的同類藥品不疊加使用，肌注和靜脈用藥按衛(wèi)生部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　  （四）全年累計(jì)不得超過366天的量。
　  第十一條  參保人員住院出院帶藥（以出院第一診斷疾病所需藥物為限，不得帶與參保人員本次住院所患疾病無關(guān)的藥品）不超過5個(gè)藥物（出院不準(zhǔn)帶肌注和靜脈藥品）且不超過7天劑量（出院第一診斷疾病是特殊疾病的，特殊疾病用藥不超過14天劑量）。
　  第十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)單項(xiàng)檢查（治療）費(fèi)用在1000元以上的，要進(jìn)行審核蓋章，并報(bào)協(xié)議方的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
　  第十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出入院制度，對(duì)符合首診醫(yī)院住院條件的病人，首診醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定收治住院，不得推諉；對(duì)不符合住院指征的病人，不得收治住院。參保人員可出院治療的，應(yīng)及時(shí)通知出院，嚴(yán)禁掛床住院和故意滯留病人?！　?nbsp;
　  第十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院的參保病人可適當(dāng)收取住院預(yù)付金，最高不超過按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)算后個(gè)人應(yīng)自付的部分。對(duì)危急搶救或家庭特別困難的，應(yīng)本著治病救人的原則，先進(jìn)行治療?！　?nbsp;
　  第十五條  嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)設(shè)備等條件限制或病情需要，需對(duì)病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，由診治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其規(guī)定程序批準(zhǔn)，可轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療，其本次住院過程中在365天內(nèi)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算1次起付線。
　  第十六條  參保人員轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的，應(yīng)按以下規(guī)定辦理：
　  （一）由其診治的市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》（一式三份），報(bào)參保所在區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批（門〔急〕診危重?。等諆?nèi)補(bǔ)辦手續(xù)）；
　  （二）其用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等按我市醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　  （三）本市已經(jīng)具有成熟醫(yī)療技術(shù)的，符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的手術(shù)或診療項(xiàng)目，以及目前尚無特效手段可醫(yī)治的疾病一律不得轉(zhuǎn)往我市外治療。
　  第十七條  參保人員在市外突發(fā)疾病臨時(shí)異地就診的，應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療（門〔急〕診危重病搶救除外），針對(duì)不同險(xiǎn)種的參保人員，分別按以下規(guī)定辦理：
　  （一）對(duì)參保職工應(yīng)在入院后3個(gè)工作日內(nèi)向所在單位報(bào)告，有關(guān)單位在職工住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)；
　  （二）對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保人員或城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在其住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)，由參保人或委托人向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)縣指定的機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。
　  （三）對(duì)確需轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)有本人原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明。
　  （四）其用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等，按本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　  第十八條  參保人員在市外異地工作或居住，應(yīng)按以下規(guī)定辦理：
　  （一）參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員市外異地安置或單位長期派駐市外工作的職工，應(yīng)由本人申請(qǐng)，經(jīng)參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，在當(dāng)?shù)卮_定3所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其中一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1所（門〔急〕診危重病搶救除外）。
　  （二）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在市外長期居住的，可在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院。住院者應(yīng)在住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)，由本人或委托人向參保地所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。
　  （三）其用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等，按我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　  第十九條  參保人員發(fā)生本辦法第十六條、第十七條、第十八條情形，其發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，在就醫(yī)地未與我市建立實(shí)時(shí)結(jié)算平臺(tái)前，先由個(gè)人墊付，再憑當(dāng)?shù)刎?cái)政或地稅部門監(jiān)制的原件的發(fā)票（收據(jù)）和出院證，加蓋鮮章的住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單和醫(yī)院級(jí)別證明，以及社會(huì)保障卡和居民身份證復(fù)印件等，到參保地區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)縣指定機(jī)構(gòu)按本市有關(guān)規(guī)定審核支付。
　  第二十條  參保人員突發(fā)疾病臨時(shí)在市內(nèi)非參保地三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參照本辦法第十七條規(guī)定辦理外診登記手續(xù)后，其發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算。
　  第二十一條  參保人員在參保所在區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由本人自主選擇，不受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限制。
　  對(duì)在市內(nèi)非參保地居住或單位長期派駐市內(nèi)非參保地工作的，應(yīng)由本人申請(qǐng)，經(jīng)參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)縣指定機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，可在居住地或工作地選擇1所三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用由就醫(yī)地的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算。
　  第二十二條  未按以上規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，或未辦理突發(fā)疾病臨時(shí)異地就診，或未辦理長期異地就診，或直接在市內(nèi)非參保地三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其起付線提高5%，同時(shí)，政策報(bào)銷比例下降5個(gè)百分點(diǎn)。
　  第二十三條 在我市高校參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的外地戶籍的大學(xué)生發(fā)生以下情況時(shí)，可在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)：
　  （一）放假期間因病住院，住院后3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告本校醫(yī)院，校醫(yī)院5個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)；或直接向?qū)W校所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
　  （二）學(xué)習(xí)期間住院需人護(hù)理，經(jīng)校醫(yī)院同意，并向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。
　  其住院費(fèi)用按本辦法第十九條規(guī)定執(zhí)行。
　  第二十四條  城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在住院治療后病情已趨穩(wěn)定但確需繼續(xù)治療者（如骨折牽引固定、惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難等），或80歲以上的高齡老人患慢性疾病，到醫(yī)院治療確有困難但確需連續(xù)治療者，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的治療型家庭病床進(jìn)行治療。設(shè)置家庭病床必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師提出建議，科主任簽署意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)部門審核登記，報(bào)協(xié)議方的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后建床。80歲以上的高齡老人患慢性疾病需連續(xù)治療者的家庭病床時(shí)限不超過180天，其它疾病建床時(shí)限不超過90天，其費(fèi)用按住院處理。
　  第二十五條  主城9區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在主城9區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，仍由本人自主選擇。
　  第二十六條  參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的兒童，使用符合《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的兒童用藥，按照城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用。
　  第二十七條  村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）應(yīng)在衛(wèi)生行政部門許可范圍內(nèi)為參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù)，并嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)療保險(xiǎn)政策和基本藥物制度，自覺接受上級(jí)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。
　  第二十八條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)向協(xié)議方的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)暫停有關(guān)費(fèi)用結(jié)算，患者也可向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出暫停結(jié)算申請(qǐng)，待處理后再憑有關(guān)決定另行結(jié)算。 
　  第二十九條  本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
　  第三十條  本辦法涉及的職工醫(yī)療保險(xiǎn)，從2012年1月1日起執(zhí)行；居民醫(yī)療保險(xiǎn)從區(qū)縣加入市級(jí)統(tǒng)籌之日起施行。原渝勞社發(fā)〔2001〕58號(hào)文件同時(shí)廢止