在長部省屬公立醫(yī)院，各市州發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、人力資源和社會(huì)保障局：

　　按照國家發(fā)改委、國家衛(wèi)計(jì)委、人社部《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2017〕68號(hào)）和我省《關(guān)于推進(jìn)我省按病種收費(fèi)工作的實(shí)施意見》（湘發(fā)改價(jià)服〔2017〕710號(hào)）的安排和要求，在實(shí)行遴選病種、編制病種編碼、制訂臨床路徑、摸底調(diào)查基礎(chǔ)上，經(jīng)精準(zhǔn)測算、病歷核查和專家論證，形成了我省106個(gè)病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)就推進(jìn)按病種收付費(fèi)有關(guān)工作通知如下：

　　一、嚴(yán)格執(zhí)行病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　1、根據(jù)前期對摸底調(diào)查醫(yī)院收集的106個(gè)病種歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和實(shí)時(shí)費(fèi)用數(shù)據(jù)，充分結(jié)合各病種臨床路徑、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、功能定位、分級診療、合理醫(yī)療費(fèi)用增長率等因素，統(tǒng)籌考慮醫(yī)保基金支付能力和患者負(fù)擔(dān)水平，并參考外省同病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等情況，按照“有激勵(lì)、有約束”的原則，研究制定了我省結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等17類106個(gè)病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（詳見附件1）。此標(biāo)準(zhǔn)為在長部省屬公立醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各地發(fā)改、衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障部門在不超過上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，具體制定本地二、三級公立醫(yī)院執(zhí)行的病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括患者住院期間發(fā)生的全部費(fèi)用，即患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范診療最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過程所發(fā)生的診斷、治療、檢驗(yàn)、檢查、手術(shù)、麻醉、床位、護(hù)理、藥品、醫(yī)用耗材等各項(xiàng)費(fèi)用。其中“終末期腎病”為患者確診后進(jìn)入腎替代治療（血液透析、腹膜透析）過程中每月所發(fā)生的診斷、治療、檢驗(yàn)、檢查、藥品、醫(yī)用耗材等各項(xiàng)費(fèi)用,不包括患者在治療期間發(fā)生并發(fā)癥或其他伴發(fā)病而需住院治療的費(fèi)用。

　　3、按規(guī)定列入“除外內(nèi)容”的耗材，以及患者自愿選擇單人間、套間以及特需病房，其床位費(fèi)超出省發(fā)改委《關(guān)于重新公布在長部省屬公立醫(yī)院病房床位價(jià)格的通知》（湘發(fā)改價(jià)服〔2017〕1012號(hào)）規(guī)定的雙人間病房標(biāo)準(zhǔn)的部分，可單獨(dú)另行收費(fèi)，這兩部分不計(jì)入病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，醫(yī)院不得另收其他費(fèi)用。

　　4、實(shí)行按病種收費(fèi)的，不再按項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)院可不再向患者出具“每日費(fèi)用清單”。按病種結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院仍應(yīng)按現(xiàn)行規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送項(xiàng)目費(fèi)用等信息。

　　二、明確醫(yī)保支付政策

　　1、參保人員在在長部省屬公立醫(yī)院發(fā)生的列入按病種收費(fèi)管理的病種費(fèi)用，醫(yī)保按照該病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金分擔(dān)（詳見附件2）。各地人力資源和社會(huì)保障部門結(jié)合本地按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)水平和醫(yī)?；饘?shí)際支付能力，在不低于在長部省屬公立醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付水平的基礎(chǔ)上，制定本地二、三級公立醫(yī)院上述病種費(fèi)用的醫(yī)保支付政策。

　　2、按病種收費(fèi)管理規(guī)定可另行收費(fèi)的耗材費(fèi)用，納入醫(yī)保支付范圍，按醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定結(jié)算（詳見附件3）。

　　3、對患者自愿選擇單人間、套間以及特需病房，其床位費(fèi)超出普通病房雙人間標(biāo)準(zhǔn)的部分，不計(jì)入病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由患者自行支付。

　　4、列入按病種收費(fèi)管理的病種費(fèi)用和可另行收費(fèi)的醫(yī)用耗材費(fèi)用(最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi))，全額納入大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍。符合職工大病醫(yī)療互助費(fèi)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付政策，以及符合醫(yī)療救助政策的醫(yī)療費(fèi)用，繼續(xù)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原有大病保障病種，在106個(gè)病種范圍內(nèi)的，按照本文件規(guī)定收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，自負(fù)部分不再納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍；不在106個(gè)病種范圍內(nèi)的，繼續(xù)按照原有保障政策執(zhí)行。

　　三、建立進(jìn)入和退出機(jī)制

　　1、凡接診符合臨床路徑準(zhǔn)入條件的病種，包括患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的，一律納入按病種收費(fèi)管理，并實(shí)施臨床路徑管理（《105個(gè)按病種收付費(fèi)病種臨床路徑》由省衛(wèi)生計(jì)生委另行發(fā)布），醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以變換主診斷等方式規(guī)避臨床路徑管理。“終末期腎病”實(shí)施腎替代（血液透析、腹膜透析）治療按國家衛(wèi)計(jì)委制訂的相關(guān)規(guī)范與臨床路徑執(zhí)行。

　　2、患者在同一次住院治療過程中，需要實(shí)施病種中兩個(gè)及以上病種主要操作/治療方式,或因合并癥、并發(fā)癥、患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實(shí)際診療路徑明顯偏離規(guī)定臨床路徑等情況的，可退出按病種收付費(fèi)，仍按項(xiàng)目收費(fèi)、醫(yī)保按原付費(fèi)方式結(jié)算。

　　退出按病種收付費(fèi)應(yīng)及時(shí)告知患者，并報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查。

　　3、嚴(yán)格控制按病種臨床路徑管理的負(fù)變異率（負(fù)變異率為主診斷和主要操作/治療方式符合106個(gè)病種，而因各種原因未納入或未完成按病種付費(fèi)管理的病例數(shù)，與主診斷和主要操作/治療方式符合106個(gè)病種的病例總數(shù)的比值），在長部省屬醫(yī)院的負(fù)變異率不得超過20%。

　　四、強(qiáng)化按病種收付費(fèi)工作管理

　　1、各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一是要切實(shí)加強(qiáng)本院按病種收付費(fèi)工作的領(lǐng)導(dǎo)，科學(xué)制訂方案，規(guī)范工作管理，強(qiáng)化組織實(shí)施。抓緊建立健全實(shí)施按病種收付費(fèi)的進(jìn)入和退出機(jī)制，同時(shí)，將按病種收付費(fèi)的相關(guān)規(guī)定、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)告知患者。二是要確保醫(yī)療質(zhì)量、合理診療。不得因?qū)嵭邪床》N收費(fèi)推諉患者；不得以不影響主診斷和主要操作/治療方式的合并癥、并發(fā)癥等為由，對符合按病種結(jié)算政策的患者拒不執(zhí)行按病種收費(fèi)政策；不得無故縮短患者的住院時(shí)間、減少病種臨床路徑或規(guī)范化診療方案規(guī)定的診療項(xiàng)目與服務(wù)內(nèi)容，損害患者的利益；不得通過處方外購、院外檢查或門診處方、門診檢查等方式轉(zhuǎn)嫁病種規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)；不得以串換診斷或分解住院、分解醫(yī)療費(fèi)用等方式套取和騙取醫(yī)?；?。三是要切實(shí)抓好控費(fèi)工作，對實(shí)際費(fèi)用超出病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)部分，由醫(yī)院自行承擔(dān)；對實(shí)際費(fèi)用低于病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)余部分，作為醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入留用。四是要嚴(yán)格按照省衛(wèi)生計(jì)生委的要求，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，執(zhí)行統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)操作分類編碼，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員住院病案首頁填寫規(guī)范化培訓(xùn)，并指定專人負(fù)責(zé)相關(guān)病例信息及時(shí)、規(guī)范地上傳至省衛(wèi)生計(jì)生委指定的按病種收付費(fèi)管理信息系統(tǒng)。五是要將按病種收付費(fèi)實(shí)施情況納入年度目標(biāo)責(zé)任考核，調(diào)整內(nèi)部分配制度，調(diào)動(dòng)相應(yīng)科室、醫(yī)護(hù)人員實(shí)行按病種收付費(fèi)的積極性。

　　2、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將按病種收付費(fèi)實(shí)施情況納入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，對認(rèn)真執(zhí)行按病種收付費(fèi)管理政策并且負(fù)變異率控制在規(guī)定范圍內(nèi)的，及時(shí)足額撥付醫(yī)保補(bǔ)償資金；對不切實(shí)落實(shí)按病種收付費(fèi)政策，負(fù)變異率控制不達(dá)標(biāo)的扣除相應(yīng)醫(yī)保補(bǔ)償資金。同時(shí)建立相關(guān)考核指標(biāo)，考核結(jié)果與年度履約保證金的返還相掛鉤。對拒不執(zhí)行按病種收付費(fèi)政策或嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫?；蛉∠鋮f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

　　3、發(fā)改部門要加大對按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，依法查處價(jià)格違法行為。衛(wèi)生計(jì)生部門要加大對醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理工作的監(jiān)督檢查，將按病種收付費(fèi)納入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核體系，嚴(yán)密監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)對病種費(fèi)用變化、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量的評估和監(jiān)督。人力資源社會(huì)保障部門要定期向社會(huì)公開按病種收付費(fèi)公立醫(yī)院診治相關(guān)病種的費(fèi)用水平、個(gè)人負(fù)擔(dān)及考核監(jiān)管等情況，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

　　本通知自2017年12月31日起執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到有關(guān)情況和問題，請及時(shí)向省發(fā)改委、省衛(wèi)生計(jì)生委、省人力資源社會(huì)保障廳反饋,相關(guān)部門將根據(jù)收集反饋的問題對政策進(jìn)行調(diào)整、補(bǔ)充和完善。

湖南省發(fā)展和改革委員會(huì)     湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)    湖南省人力資源和社會(huì)保障廳

2017年12月13日