各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計劃生育局、物價局,有關醫(yī)療機構：

根據(jù)《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《國家發(fā)改委衛(wèi)計委人社部關于推進按病種收費工作的通知》（發(fā)改價格〔2017〕68號）和《市人民政府關于印發(fā)荊門市基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（荊政發(fā)〔2017〕25號)的相關規(guī)定，在反復測算、專家論證的基礎上，參考市外相關標準，市人社局、市衛(wèi)計委、市物價局聯(lián)合制定了首批118個基本醫(yī)保住院醫(yī)療費用按病種付（收）費指導價位，現(xiàn)予公布，并就有關事項通知如下：

一、按病種付（收）費項目

按病種付（收）費是指以某病種一次完整住院診治過程為一個收（付）費單元，以預定支付標準向定點醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用的結算方式。按病種結算的醫(yī)療費用，包含病種一次住院診療過程中，所涉及的藥品費、檢查費、護理費、治療費、診療費、手術費、一次性醫(yī)用耗材費、床位費等醫(yī)療費用，以及院內、院外的會診費用，醫(yī)療機構要求或推薦患者外購的藥品、材料等費用。

參保患者住院治療過程中，發(fā)生轉科或轉院治療的，不納入按病種付（收）費范圍；發(fā)生屬于基本醫(yī)保基金支付范圍的內植物材料費用，另行按項目付費；主動要求入住優(yōu)質優(yōu)價病房，超出基本醫(yī)?；鹬Ц稑藴实拇参毁M以及與當次住院疾病無必然關聯(lián)的費用，由個人負擔。

二、按病種付（收）費標準

（一)談判協(xié)商確定。本次公布的指導價位是病種的最高付（收）費值。以此為依據(jù)，由市醫(yī)療保險管理局牽頭，組織各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構與本市范圍內的二級及以上醫(yī)療機構集中進行談判協(xié)商，確定各個病種在不同級別醫(yī)療機構的具體付（收）費標準。

鼓勵各地將基本醫(yī)保按病種付（收）費延伸到一級醫(yī)療機構，并結合當?shù)貙嶋H增加按病種付（收）費數(shù)量。

在現(xiàn)有按病種付（收）費基礎上，提倡醫(yī)療機構自愿申請，將本機構技術成熟、質量可控且費用穩(wěn)定的病例納入按病種付（收）費范圍。

（二）定期動態(tài)調整。根據(jù)按病種付（收）費的管理運行情況，綜合醫(yī)療服務提供能力、適宜技術服務利用、消費價格指數(shù)和醫(yī)藥價格變化，原則上每2年調整一次按病種付（收）費標準。

三、按病種付（收）費結算辦法

（一）統(tǒng)一結算辦法。按病種付（收）費結算的病例，定點醫(yī)療機構可根據(jù)參?；颊卟∏楹团R床治療需要，采取相應的診治手段，不受基本醫(yī)保藥品、診療項目和服務設施標準限制，其發(fā)生的屬于按病種結算范圍內的實際醫(yī)療費用，全部按基本醫(yī)保甲類項目費用管理。具體結算辦法為：

1.實際費用超過付（收）費標準時，參?；颊咭愿叮ㄊ眨┵M標準為基數(shù)，承擔起付標準和個人自付后，由基本醫(yī)?；鹬Ц吨粮叮ㄊ眨┵M標準，超過部分由醫(yī)療機構承擔。

2.實際費用低于或等于付（收）費標準時，參保患者以實際費用為基數(shù)，承擔起付標準和個人自付后，由基本醫(yī)?；鹬Ц吨粮叮ㄊ眨┵M標準，結余部分由醫(yī)療機構留用。

（二）建立退出機制。按病種付（收）費結算的病例，因合并癥、并發(fā)癥等原因，導致實際發(fā)生的醫(yī)療費用明顯超出付（收）費標準時，經臨床科室申請和專家論證，并報醫(yī)保經辦機構審核備案后，退出按病種付（收）費管理。

凡第一診斷符合按病種付（收）費的病例，一律納入按病種付（收）費管理，不納入或中途退出者均計為變異病例。

各定點醫(yī)療機構要嚴格控制變異率，所確定病種變異率不得超過10%。具體控制指標由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構協(xié)商一致后，在服務協(xié)議中明確。

四、醫(yī)療服務管理

（一)完善協(xié)議管理。在堅持基本醫(yī)保付費總額控制的前提下，醫(yī)保經辦機構應當將按病種付費納入定點醫(yī)療機構服務協(xié)議內容，合理調整總額控制相關指標，完善監(jiān)督管理辦法，規(guī)范診療服務行為，建立按病種付（收）費考核評估機制。

人社、衛(wèi)計及物價等部門將定期向社會公開按病種付（收）費定點醫(yī)療機構及付費標準等信息，引導患者合理就醫(yī)。

（二）提升服務能力。定點醫(yī)療機構應當進一步完善內部管理制度，健全內部激勵約束機制，提高臨床科室及醫(yī)務人員參與按病種付（收）費工作的主動性、積極性。同時，建立按病種付（收）費信息公示制度，規(guī)范住院病案首頁填寫，加強信息化、標準化建設。

（三）強化監(jiān)管手段。充分發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)作用，加強醫(yī)療服務行為日常監(jiān)管，暢通舉報投訴渠道，對推諉危重患者、年老患者，或將本院有能力治療的患者轉往其他醫(yī)療機構治療的，以及通過降低入院標準、放寬手術指征、升級診斷、串換診斷等方式將不符合條件的患者納入按病種付（收）費的，將按照協(xié)議約定扣減相應費用，責令整改；涉嫌違法的，依法移送司法機關。

荊門市人力資源和社會保障局

荊門市衛(wèi)生和計劃生育委員會

荊門市物價局

2017年12月12日

附件一：首批118個基本醫(yī)保住院按病種付（收）費指導價位