各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計劃生育局、物價局,有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《國家發(fā)改委衛(wèi)計委人社部關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》（發(fā)改價格〔2017〕68號）和《市人民政府關(guān)于印發(fā)荊門市基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法的通知》（荊政發(fā)〔2017〕25號)的相關(guān)規(guī)定，在反復(fù)測算、專家論證的基礎(chǔ)上，參考市外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，市人社局、市衛(wèi)計委、市物價局聯(lián)合制定了首批118個基本醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用按病種付（收）費(fèi)指導(dǎo)價位，現(xiàn)予公布，并就有關(guān)事項通知如下：

一、按病種付（收）費(fèi)項目

按病種付（收）費(fèi)是指以某病種一次完整住院診治過程為一個收（付）費(fèi)單元，以預(yù)定支付標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式。按病種結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，包含病種一次住院診療過程中，所涉及的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、一次性醫(yī)用耗材費(fèi)、床位費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用，以及院內(nèi)、院外的會診費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求或推薦患者外購的藥品、材料等費(fèi)用。

參保患者住院治療過程中，發(fā)生轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療的，不納入按病種付（收）費(fèi)范圍；發(fā)生屬于基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶膬?nèi)植物材料費(fèi)用，另行按項目付費(fèi)；主動要求入住優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房，超出基本醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)以及與當(dāng)次住院疾病無必然關(guān)聯(lián)的費(fèi)用，由個人負(fù)擔(dān)。

二、按病種付（收）費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

（一)談判協(xié)商確定。本次公布的指導(dǎo)價位是病種的最高付（收）費(fèi)值。以此為依據(jù)，由市醫(yī)療保險管理局牽頭，組織各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本市范圍內(nèi)的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中進(jìn)行談判協(xié)商，確定各個病種在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體付（收）費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

鼓勵各地將基本醫(yī)保按病種付（收）費(fèi)延伸到一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際增加按病種付（收）費(fèi)數(shù)量。

在現(xiàn)有按病種付（收）費(fèi)基礎(chǔ)上，提倡醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿申請，將本機(jī)構(gòu)技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病例納入按病種付（收）費(fèi)范圍。

（二）定期動態(tài)調(diào)整。根據(jù)按病種付（收）費(fèi)的管理運(yùn)行情況，綜合醫(yī)療服務(wù)提供能力、適宜技術(shù)服務(wù)利用、消費(fèi)價格指數(shù)和醫(yī)藥價格變化，原則上每2年調(diào)整一次按病種付（收）費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

三、按病種付（收）費(fèi)結(jié)算辦法

（一）統(tǒng)一結(jié)算辦法。按病種付（收）費(fèi)結(jié)算的病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)參?；颊卟∏楹团R床治療需要，采取相應(yīng)的診治手段，不受基本醫(yī)保藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)限制，其發(fā)生的屬于按病種結(jié)算范圍內(nèi)的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，全部按基本醫(yī)保甲類項目費(fèi)用管理。具體結(jié)算辦法為：

1.實(shí)際費(fèi)用超過付（收）費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時，參?；颊咭愿叮ㄊ眨┵M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)和個人自付后，由基本醫(yī)?；鹬Ц吨粮叮ㄊ眨┵M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超過部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

2.實(shí)際費(fèi)用低于或等于付（收）費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時，參?；颊咭詫?shí)際費(fèi)用為基數(shù)，承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)和個人自付后，由基本醫(yī)?；鹬Ц吨粮叮ㄊ眨┵M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。

（二）建立退出機(jī)制。按病種付（收）費(fèi)結(jié)算的病例，因合并癥、并發(fā)癥等原因，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用明顯超出付（收）費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時，經(jīng)臨床科室申請和專家論證，并報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，退出按病種付（收）費(fèi)管理。

凡第一診斷符合按病種付（收）費(fèi)的病例，一律納入按病種付（收）費(fèi)管理，不納入或中途退出者均計為變異病例。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制變異率，所確定病種變異率不得超過10%。具體控制指標(biāo)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商一致后，在服務(wù)協(xié)議中明確。

四、醫(yī)療服務(wù)管理

（一)完善協(xié)議管理。在堅持基本醫(yī)保付費(fèi)總額控制的前提下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將按病種付費(fèi)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，合理調(diào)整總額控制相關(guān)指標(biāo)，完善監(jiān)督管理辦法，規(guī)范診療服務(wù)行為，建立按病種付（收）費(fèi)考核評估機(jī)制。

人社、衛(wèi)計及物價等部門將定期向社會公開按病種付（收）費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

（二）提升服務(wù)能力。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善內(nèi)部管理制度，健全內(nèi)部激勵約束機(jī)制，提高臨床科室及醫(yī)務(wù)人員參與按病種付（收）費(fèi)工作的主動性、積極性。同時，建立按病種付（收）費(fèi)信息公示制度，規(guī)范住院病案首頁填寫，加強(qiáng)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

（三）強(qiáng)化監(jiān)管手段。充分發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)作用，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為日常監(jiān)管，暢通舉報投訴渠道，對推諉危重患者、年老患者，或?qū)⒈驹河心芰χ委煹幕颊咿D(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，以及通過降低入院標(biāo)準(zhǔn)、放寬手術(shù)指征、升級診斷、串換診斷等方式將不符合條件的患者納入按病種付（收）費(fèi)的，將按照協(xié)議約定扣減相應(yīng)費(fèi)用，責(zé)令整改；涉嫌違法的，依法移送司法機(jī)關(guān)。

荊門市人力資源和社會保障局

荊門市衛(wèi)生和計劃生育委員會

荊門市物價局

2017年12月12日

附件一：首批118個基本醫(yī)保住院按病種付（收）費(fèi)指導(dǎo)價位