各縣（市、區(qū)）醫(yī)改辦、衛(wèi)生計生局、人力資源和社會保障局、市屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為貫徹落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)省政府《關(guān)于印發(fā)甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施意見的通知》（甘政發(fā)〔2016〕92號）、省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委、省人社廳《關(guān)于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法的通知》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕7號）和市政府辦公室《關(guān)于印發(fā)酒泉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（酒政辦發(fā)〔2017〕219號），結(jié)合我市實際，市醫(yī)改辦會同衛(wèi)生計生、人社等部門制訂了《酒泉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

酒泉市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制 酒泉市衛(wèi)生和計劃生育委員會

改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

酒泉市人力資源和社會保障局

2017年12月28日

酒泉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實施細(xì)則

第一章 總則

第一條 為貫徹落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》（國務(wù)院令第149號）、《甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施意見》（甘政發(fā)〔2016〕92號）、人力資源和社會保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）、人力資源社會和保障部辦公廳《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕139號）、省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委、省人社廳《關(guān)于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法的通知》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕7號），結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。

第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行協(xié)議化管理，協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法和標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保醫(yī)生監(jiān)管、費用審核管控以及違規(guī)責(zé)任追究等，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)。服務(wù)協(xié)議文本由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍分醫(yī)院類服務(wù)協(xié)議、門診類服務(wù)協(xié)議兩類，有效期為一年，并報市醫(yī)改辦、市人社局、市衛(wèi)生計生委備案。

第二章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定

第四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的原則：公平、公開、公正、規(guī)范、可監(jiān)督。

第五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的目標(biāo)：方便參保居民就醫(yī)，強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置、有效利用，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本。

第六條 申報城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須符合以下條件：

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，執(zhí)業(yè)人員均具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)并取得有效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

（二）依法取得執(zhí)業(yè)資格的非盈利性綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村衛(wèi)生室；依法取得執(zhí)業(yè)資格，開業(yè)運(yùn)行并有能力收治住院病人的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（三）遵守國家、省、市有關(guān)衛(wèi)生計生法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，具有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備符合要求的計算機(jī)管理系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（五）必須具備醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），HIS系統(tǒng)開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)必須嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的衛(wèi)生信息化標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)具備良好的業(yè)務(wù)拓展接口開發(fā)技術(shù)儲備。

第七條 申報城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的材料：

（一）申請酒泉市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件。

（三）主要部門、科室設(shè)置和診療項目。

（四）藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。

（五）員工依法參加社會保險相關(guān)材料。

（六）衛(wèi)生計生、人社行政部門規(guī)定的其他材料。

（七）人員花名冊及有效執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。

上述材料均需加蓋單位公章，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨立核算的機(jī)構(gòu)或是其持有獨立的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的分支、合作等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)單獨申請定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)并簽定協(xié)議。

第八條 按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌要求，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則由縣(市、區(qū))級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、初審，市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核、確定。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初審、確定情況報同級醫(yī)改、人社、衛(wèi)生計生行政部門備案。

第九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行動態(tài)管理，人力資源和社會保障部門、衛(wèi)生計生行政部門、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量和費用管控等情況進(jìn)行定期不定期監(jiān)督檢查，并將檢查結(jié)果作為“準(zhǔn)入”與“退出”的依據(jù)。

第十條 “準(zhǔn)入”與“退出”的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市、縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會公示。

第十一條 原新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和原城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)需重新簽訂服務(wù)協(xié)議。

第三章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第十二條 經(jīng)復(fù)審確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)屬地化管理，由縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之簽訂服務(wù)協(xié)議。市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)內(nèi)民營醫(yī)院由市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

第十三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行以下承諾：

（一）遵守國家有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生計生法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全的管理制度和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范；

（二）執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)政策，遵守定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議；

（三）有健全完善的信息管理系統(tǒng)；

（四）執(zhí)行臨床診療規(guī)范、常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，主動控制醫(yī)藥費用,做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；

（五）嚴(yán)格掌握大型醫(yī)用設(shè)備檢查指征，對上級醫(yī)院出具的相應(yīng)檢查檢驗報告，下級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以認(rèn)可，同級醫(yī)院出具的檢查檢驗報告應(yīng)當(dāng)予以互認(rèn)，不得重復(fù)檢查；

（六）以患者為中心，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，為醫(yī)?；颊咛峁┵|(zhì)優(yōu)、價廉、便捷和安全的診療服務(wù)。

第十四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作管理，明確主管領(lǐng)導(dǎo)，加大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)置專門機(jī)構(gòu)（城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？疲┖徒Y(jié)算窗口，負(fù)責(zé)醫(yī)保患者日常管理與費用結(jié)算，配備專職管理人員和必需的辦公設(shè)備，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的日常業(yè)務(wù)和管理工作。醫(yī)保專門機(jī)構(gòu)（城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？疲┤藛T配備標(biāo)準(zhǔn)為：100張床位以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最少1人，300張床位以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最少2人，300張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最少3人，人員可以部分兼職。

第十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)：

（一）設(shè)置宣傳欄和公示欄,宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)政策，對醫(yī)保藥品價格、診療項目價格、補(bǔ)償結(jié)果（不得公開患者疾病名稱等涉及個人隱私的內(nèi)容）等相關(guān)信息進(jìn)行公示，接受社會監(jiān)督；

（二）實行查房制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立“院、科”兩級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督責(zé)任體系，落實“五查五核實”制度，即：查病人核實身份，查病情核實是否符合住院指征，查病例核實有無“掛床住院”，查處方核實用藥是否規(guī)范，查清單核實費用是否合理，并做好查房記錄，將查房制度納入年度目標(biāo)管理考核；

（三）負(fù)責(zé)外傷參?；颊邆?qū)彶椋?/span>

（四）負(fù)責(zé)參?；颊哚t(yī)療費用的審核與報銷；

（五）負(fù)責(zé)與市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)結(jié)算；

（六）按規(guī)定及時上報城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息報表。

第十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師實行備案管理制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《醫(yī)師資格證書》（包括助理醫(yī)師資格證書）、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》（包括助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書），村衛(wèi)生室可為《甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書》，經(jīng)城鄉(xiāng)居民經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，方可為醫(yī)?；颊咛峁┰\療服務(wù)；醫(yī)師未經(jīng)審核備案，其處方費用不納入醫(yī)保報銷范圍。

第十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)門診管理。

（一）醫(yī)?；颊呔驮\時，醫(yī)務(wù)人員須核對就診人員的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保卡（證），做到人、卡（證）相符，防止冒名就醫(yī)；

（二）未經(jīng)親自診療的患者，醫(yī)務(wù)人員不得為其開具藥品和出具相關(guān)的診斷證明等資料；

（三）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病情開展相關(guān)診療活動，杜絕年底集中開藥、突擊花錢、報銷；

（四）不得收集、保存、使用醫(yī)保患者醫(yī)?？ǎㄗC）為他人報銷門診費用和套取醫(yī)?；稹?/span>

第十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)住院管理。

（一）嚴(yán)格掌握入院、治療、手術(shù)、出院指征，不得將不符合住院指征的患者接收入院，不得拒收符合住院指征的患者；

（二）患者入院后，醫(yī)護(hù)人員要核對其參保身份，查看轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，杜絕冒名頂替等現(xiàn)象發(fā)生，因病人病情緊急暫不能提供相應(yīng)參保材料時，在住院三日內(nèi)必須向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)手續(xù)；

（三）對發(fā)生意外傷害的醫(yī)保患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在病歷中如實詳細(xì)記錄患者就診的原因，診療過程等；

（四）嚴(yán)格落實住院患者醫(yī)療費用一日清單制度；

（五）嚴(yán)格控制出院帶藥量，一般急性疾病出院帶藥不得超過 3 天用量，慢性疾病不得超過7天用量，出院帶藥原則上要選擇口服藥，不得帶營養(yǎng)藥、輸液注射針劑等;

（六）醫(yī)保患者在住院期間不得發(fā)生門診醫(yī)療費用。

第十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的特色優(yōu)勢，運(yùn)用中醫(yī)適宜技術(shù)開展診療服務(wù)，實行中西醫(yī)并重。

第二十條 因病情需要使用自費藥品和特殊檢查項目時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)須征得患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。凡未履行告知義務(wù)導(dǎo)致醫(yī)療費用糾紛的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)費用。

第二十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)?；颊吒嬷旨壴\療政策規(guī)定，凡屬于分級診療病種的醫(yī)?；颊?，原則上只能在相應(yīng)級別、具備相應(yīng)診療能力的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不得越級診療。對越級轉(zhuǎn)診的患者（急危重癥患者除外），須簽署分級診療政策知情同意書，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報銷。

第二十二條 參保城鄉(xiāng)居民外出務(wù)工、探親或長期在外居住期間入院的，按照異地就醫(yī)結(jié)報政策規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險診療項目目錄》，對醫(yī)保患者實行“先診療、后付費”和“一站式”即時結(jié)報服務(wù)。嚴(yán)禁搭車開藥或代他人開藥。

第二十四條 醫(yī)保患者出院結(jié)算時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在出院結(jié)算單和費用清單上詳細(xì)列示醫(yī)?；饝?yīng)當(dāng)支付的醫(yī)療費用和不予支付的藥品、檢查、治療項目等費用。

第二十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用財政部門或國稅部門統(tǒng)一 印制的門診、住院發(fā)票進(jìn)行結(jié)算。嚴(yán)禁虛開票據(jù)，套取醫(yī)?；稹?/span>

第二十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)每月將本結(jié)賬周期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)?；颊咦≡簣箐N憑證、費用結(jié)算清單、報表等報送同級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，審核結(jié)果匯總后上報同級醫(yī)改辦進(jìn)行復(fù)審。

第二十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，嚴(yán)格執(zhí)行考核與獎懲制度。

第二十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷完善監(jiān)督機(jī)制，接受有關(guān)部門和群眾的監(jiān)督。

第四章 監(jiān)督與考核

第二十九條 各級醫(yī)改辦會同人社部門、衛(wèi)生計生部門對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督考核，市、縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每半年不少于1次。鄉(xiāng)、村級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度不少于1次。監(jiān)督考核內(nèi)容有：

（一）對不合規(guī)醫(yī)療費用（指未按分級診療政策規(guī)定開展診療活動和使用目錄外藥品、診療項目等產(chǎn)生的費用），基本醫(yī)保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、實際補(bǔ)償比、自負(fù)比例、住院率、平均住院日、復(fù)診率、人次人頭比、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控和考核，并將結(jié)果與基金支付掛鉤；

（二）對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報的資料進(jìn)行核實，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱病歷資料或組織臨床醫(yī)學(xué)專家會審，作出是否屬于濫用藥物、重復(fù)檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費、過度醫(yī)療行為的認(rèn)定；

（三）對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用進(jìn)行核查，判定是否全部為參?；颊撸t(yī)保門診患者是否有搭車開藥，串換藥品現(xiàn)象；住院患者是否符合住院指征，是否有掛名住院，是否發(fā)生特需病房費用；

（四）對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反收費規(guī)定，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)、增加收費項目、不執(zhí)行藥品價格規(guī)定的行為進(jìn)行核實；

（五）對投訴舉報、騙套醫(yī)?；鸬陌讣M(jìn)行調(diào)查核實；

（六）對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中違反相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、診療技術(shù)規(guī)范及職業(yè)道德的行為進(jìn)行核實查處；

（七）對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守等行為進(jìn)行核實查處；

（八）對其他違法違規(guī)醫(yī)療行為的查處等；

第三十條 對監(jiān)督考核中出現(xiàn)問題的單位給予警告、限期整改、通報批評，情節(jié)嚴(yán)重的由市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理部門終止服務(wù)協(xié)議，暫?；蛉∠涠c醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，同時追究行政或法律責(zé)任。

第三十一條 對監(jiān)督考核中發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中違反相關(guān)衛(wèi)生計生法律法規(guī)、診療技術(shù)規(guī)范及職業(yè)道德的行為，按照相關(guān)規(guī)定予以處理。

第三十二條 對違規(guī)推諉或轉(zhuǎn)診的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及違規(guī)接診的上級醫(yī)院，按照《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約行為基金扣減辦法》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕4號）規(guī)定執(zhí)行。

第三十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)同級醫(yī)改辦復(fù)審結(jié)果，定期與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費用。對經(jīng)審核符合規(guī)定的，全額撥付；對不符合規(guī)定的，不予支付。因違規(guī)支付資金而造成的損失，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第六章 附則

第三十四條 本細(xì)則自2018年1月1日起正式實施。有效期3年。

第三十五條 本細(xì)則由市醫(yī)改辦及市人社局、市衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)解釋。