各縣（市、區(qū)）醫(yī)改辦、衛(wèi)生計生局、人力資源和社會保障局、財政局，市屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，根據(jù)省政府《關(guān)于印發(fā)甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施意見的通知》（甘政發(fā)〔2016〕92號）、市政府辦公室《關(guān)于印發(fā)〈酒泉市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案〉的通知》（酒政辦發(fā)〔2017〕154號）、《關(guān)于印發(fā)〈酒泉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》（酒政辦發(fā)〔2017〕219號）以及省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委、省人社廳、省財政廳《關(guān)于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革指導(dǎo)意見（試行）的通知》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕6號）精神，市醫(yī)改辦會同衛(wèi)生計生、人社、財政等部門制定了《酒泉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革實施意見（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

本實施意見自2018年1月1日起實施，《酒泉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》已明確的政策，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在實施過程中，中央、省上新出臺城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，按省市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

酒泉市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制 酒泉市衛(wèi)生和計劃生育委員會

改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

酒泉市人力資源和社會保障局 酒 泉 市 財 政 局

2017年12月28日

酒泉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革實施意見（試行）

為建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，根據(jù)省政府《關(guān)于印發(fā)甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施意見的通知》（甘政發(fā)〔2016〕92號）、市政府辦公室《關(guān)于印發(fā)〈酒泉市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案〉的通知》（酒政辦發(fā)〔2017〕154號）、《關(guān)于印發(fā)〈酒泉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》（酒政辦發(fā)〔2017〕219號）以及省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委、省人社廳、省財政廳《關(guān)于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革指導(dǎo)意見（試行）的通知》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕6號）精神，特制定本實施意見。

一、指導(dǎo)思想

通過實施不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保差異化支付政策，建立完善醫(yī)保激勵約束和風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，促進(jìn)“兩個秩序”，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)秩序和患者就醫(yī)秩序的規(guī)范建立，全面推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展。

二、基本原則

（一）全面預(yù)算管理與分類支付相結(jié)合。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理堅持“全面預(yù)算，以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，合理確定門診、住院基金預(yù)算總額及相應(yīng)的支付政策。

（二）市級統(tǒng)籌與分級管理相結(jié)合。圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點，實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌。根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)基金的分級管理，充分調(diào)動縣（市、區(qū)）政府及經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動性。

（三）全面覆蓋與健康扶貧相結(jié)合。鞏固提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人參保和待遇保障覆蓋面。進(jìn)一步增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對貧困人口的醫(yī)療保障能力，加強(qiáng)與大病保險、醫(yī)療救助等制度的銜接，發(fā)揮保障合力，有效防止家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。

（四）依法監(jiān)管與協(xié)議管理相結(jié)合。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行監(jiān)督，對違法行為依法查處。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生、人社部門，通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員違約行為按照規(guī)定進(jìn)行處理。

三、基金支付政策

（一）支付方式：實行住院費(fèi)用總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按項目付費(fèi)，門診按人頭總額預(yù)付、慢性特殊性疾病按病種限額付費(fèi)等復(fù)合付費(fèi)方式。

1.總額預(yù)付制度：住院費(fèi)用總額預(yù)算預(yù)付是指根據(jù)歷年基金結(jié)余和當(dāng)年籌資情況，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年住院醫(yī)療費(fèi)用平均水平，醫(yī)療費(fèi)用和當(dāng)年統(tǒng)籌基金增長幅度，結(jié)合各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、歷年基金使用情況、分級診療病種價格等指標(biāo)綜合考慮，合理確定當(dāng)年各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額的一種費(fèi)用支付方式。預(yù)付總額（包含：普通住院、分級診療、重大疾?。└鶕?jù)實際情況適時調(diào)整，實行“總額包干、限額預(yù)付、超支不補(bǔ)、節(jié)余留用、風(fēng)險共擔(dān)”的原則。實行基金預(yù)付制度，依據(jù)當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金總額預(yù)留40%，其余60%按月預(yù)付。具體結(jié)算方式：次月按照定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生額度的60%結(jié)算，半年根據(jù)醫(yī)院考核情況進(jìn)行清算，年底決算。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額控制指標(biāo)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出方案，經(jīng)同級醫(yī)改辦核準(zhǔn)后執(zhí)行。住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)的確定辦法另行制定。

2.按病種付費(fèi)。根據(jù)甘肅省人民政府辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實施意見》（甘政辦發(fā)〔2016〕49號）規(guī)定，納入分級診療病種實行定額付費(fèi)管理，參?；颊咦≡嘿M(fèi)用，不設(shè)起付線。支付標(biāo)準(zhǔn)按照市、縣兩級衛(wèi)生計生行政部門評估確定的病種定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。補(bǔ)償比例市、縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別按照實際補(bǔ)償比70%、75%、85%比例進(jìn)行定額補(bǔ)償。費(fèi)用超過定額的，超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)；費(fèi)用低于定額的，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.按項目付費(fèi)。對分級診療病種、50種重大疾病以外的病種，參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，實行按項目付費(fèi)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下，由基金和參保居民按比例承擔(dān)。

（二）“先診療、后付費(fèi)”和“一站式”即時結(jié)報

城鄉(xiāng)居民參?；颊咴谑杏騼?nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診實行“先診療、后付費(fèi)”和“一站式”即時結(jié)報。參?；颊呷朐好馐昭航穑鲈簳r僅負(fù)擔(dān)個人自付部分醫(yī)療費(fèi)用。

（三）省內(nèi)異地和跨省異地就醫(yī)結(jié)報

1.跨省異地就醫(yī)。城鄉(xiāng)居民參保患者經(jīng)參保地轉(zhuǎn)診審批后方可到簽約省市縣相應(yīng)級別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。省域外就診患者執(zhí)行跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報報銷政策。

2.省內(nèi)異地就醫(yī)。市域內(nèi)就診按照就近就醫(yī)原則，在相應(yīng)級別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不得越級診療，醫(yī)保費(fèi)用在就診地醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。省域內(nèi)市域外就診通過異地直報系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算，尚未開展直報的，可返回參保地按照有關(guān)要求進(jìn)行報銷。

四、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌補(bǔ)償有關(guān)規(guī)定

（一）補(bǔ)償模式

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金劃分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金兩部分。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余應(yīng)不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金25%。隨著門診和住院人次的增減，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉(zhuǎn)劃使用，但總基金不得透支。

繼續(xù)堅持以大病統(tǒng)籌為主的原則，采取門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌相結(jié)合的補(bǔ)償模式。原則上按30%設(shè)立門診統(tǒng)籌基金（含普通門診和慢特病種門診補(bǔ)償基金），70%設(shè)立住院統(tǒng)籌基金（含普通住院、正常分娩、單病種定額付費(fèi)、重特大疾病補(bǔ)償基金）。

（二）補(bǔ)償范圍

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金只能用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，對于國家和省上有關(guān)政策規(guī)定的專項補(bǔ)償項目，應(yīng)先執(zhí)行專項補(bǔ)償，剩余部分再按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例規(guī)定給予補(bǔ)償。對納入免費(fèi)治療的項目，不再納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金補(bǔ)償范圍。

各縣（市、區(qū)）要按照《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄》（2017年版）和《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險診療項目》（2017年版），規(guī)范審核補(bǔ)償費(fèi)用，對使用目錄外藥品和診療項目和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項目收費(fèi)等不合規(guī)費(fèi)用，基本醫(yī)療保險和大病保險一律不予支付。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，按相關(guān)規(guī)定處理。

（三）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1.住院補(bǔ)償

（1）省內(nèi)普通住院補(bǔ)償。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線分別為3000元、1000元、500元和100元。政策范圍內(nèi)住院補(bǔ)償比例分別為65%、70%、85%、90%。民營醫(yī)院參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。單次住院封頂線分別為4萬元、3萬元、1.5萬元、0.2萬元（不含大病保險、民政救助），同一年度內(nèi)多次住院累計補(bǔ)償封頂線8萬元（重大疾病除外）。

（2）跨省異地就醫(yī)補(bǔ)償。城鄉(xiāng)居民參?；颊呓?jīng)參保地轉(zhuǎn)診審批后方可到簽約省市相應(yīng)級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，普通疾病在省外一級、二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為500元、1000元、3000元，補(bǔ)償比例分別為80%、70%、55%，單次住院補(bǔ)償封頂線4萬元，同一年度內(nèi)多次住院累計補(bǔ)償封頂線8萬元。普通疾病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計算時統(tǒng)一使用就醫(yī)地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險目錄。分級診療、重大疾病、精準(zhǔn)扶貧等相關(guān)政策按現(xiàn)行文件規(guī)定執(zhí)行。

（3）跨年度住院補(bǔ)償?？缒甓茸≡旱膮⒈Ｈ藛T入、出院年度連續(xù)參保的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計算，按照出院時所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參保人員參保繳費(fèi)未連續(xù)，只計算參保年度所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，并按參保年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計算補(bǔ)償費(fèi)用，未參保年度所發(fā)生費(fèi)用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予報銷。

（4）中醫(yī)藥補(bǔ)償?？h、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診開展針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)適宜技術(shù)和縣、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用地產(chǎn)中藥材所發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，實行全額報銷。在本市內(nèi)的縣級及縣級以上醫(yī)院住院患者，中醫(yī)藥使用比例達(dá)到60%以上，住院補(bǔ)償起付線降低30%，補(bǔ)償比例提高10%。

（5）特殊人群補(bǔ)償。

①對精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困戶，農(nóng)村一、二類最低生活保障對象及城鎮(zhèn)全額保障對象，特困供養(yǎng)人員，重點優(yōu)撫對象，高齡老人（≥80周歲），持有一級、二級殘疾證的殘疾人，農(nóng)村計生兩女節(jié)育戶及獨生子女領(lǐng)證戶等六類人群，住院補(bǔ)償實行零起付線，補(bǔ)償比例在統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高10個百分點（只享受其中一類人群，不得重復(fù)享受）。各類優(yōu)惠政策疊加后住院費(fèi)用的實際補(bǔ)償比例最高不得超過100%。

②城鄉(xiāng)居民50種重大疾病補(bǔ)償，按照酒泉市城鄉(xiāng)居民重大疾病病種及限額標(biāo)準(zhǔn)的75%進(jìn)行報銷。城鄉(xiāng)參保婦女宮頸癌、乳腺癌患者的住院費(fèi)用報銷比例提高5個百分點。

③9項國家基本醫(yī)療保障康復(fù)項目及新增部分醫(yī)療康復(fù)項目，按照《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號）和《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<人力資源和社會保障部、衛(wèi)生和計劃生育委員會、民政部、財政部和中國殘聯(lián)關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍的通知>的通知》（甘人社通〔2016〕200號）執(zhí)行。

（6）住院費(fèi)用保底補(bǔ)償。城鄉(xiāng)居民在各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的實際補(bǔ)償金額低于50%的，統(tǒng)一按50%的比例補(bǔ)償，補(bǔ)償金額=（住院總費(fèi)用－住院起付線）×50%。

（7）新生兒參保補(bǔ)助政策。當(dāng)年出生的新生兒，隨其參保母親享受城鄉(xiāng)居民補(bǔ)償政策。城鎮(zhèn)職工當(dāng)年出生的新生兒，由家庭先行墊付，次年參保后進(jìn)行補(bǔ)報。

（8）意外傷害住院補(bǔ)償政策。對參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生意外傷害、無第三方責(zé)任的納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍。縣域內(nèi)、縣域外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線分別為500元、1500元，補(bǔ)償比例分別為75%、60%；單次住院封頂線分別為1.5萬元、3萬元。年度內(nèi)多次住院累計補(bǔ)償封頂線8萬元。

2.門診補(bǔ)償

①普通門診費(fèi)用補(bǔ)償。普通門診應(yīng)當(dāng)在縣（市、區(qū)）級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、符合條件的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診,按照門診支付標(biāo)準(zhǔn)即時結(jié)報。縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)報銷，起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每次10元，統(tǒng)籌報銷比例為60%，每人每年度統(tǒng)籌報銷累計報銷額不超過80元。

②門診慢性特殊性疾病補(bǔ)償。具體按照《關(guān)于印發(fā)酒泉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊性疾病病種的通知》（酒醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕26號）執(zhí)行。

③生育門診費(fèi)用補(bǔ)償。符合國家、省、市計劃生育政策規(guī)定的生育費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，參保女性居民懷孕至住院分娩前門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用的報銷限額標(biāo)準(zhǔn)為800元，低于800元的按照實際報銷，達(dá)到或超過800元的按照800元報銷。參保女性居民因分娩住院按正常住院費(fèi)用報銷。

3.醫(yī)?；鸩挥柩a(bǔ)償?shù)那樾危?/span>

①非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及零售藥店購藥;

②自殺，自殘的（精神病除外）；

③斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；

④工傷、交通事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的；

⑤出國出境就醫(yī)的；

⑥各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙、非功能性整形或矯形等治療的；

⑦突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

⑧按有關(guān)規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)钠渌樾巍?/span>

五、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級醫(yī)改辦、衛(wèi)生計生、人社、財政等部門要按照職責(zé)分工，密切配合，不斷健全完善醫(yī)保支付方式改革政策措施。

（二）加大政策宣傳。各縣（市、區(qū)）各有關(guān)部門要加強(qiáng)對城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)辦人員和醫(yī)院管理者的政策培訓(xùn)，強(qiáng)化政策解讀，著力提升各級干部和醫(yī)院管理人員的政策水平和執(zhí)行力。要深入細(xì)致做好醫(yī)務(wù)人員的宣傳動員，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識支付方式改革的重要意義，優(yōu)化服務(wù)流程，提高管理水平。充分利用新媒體開展宣傳,提高群眾對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的知曉率，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)。

（三）統(tǒng)籌協(xié)同聯(lián)動。各縣（市、區(qū)）要把支付方式改革與分級診療、醫(yī)保醫(yī)藥聯(lián)動、多點執(zhí)業(yè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、大病保險等相關(guān)惠民政策有效銜接，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序。

（四）強(qiáng)化考核評估。各縣（市、區(qū)）醫(yī)改辦要會同各相關(guān)部門建立定期督導(dǎo)與隨機(jī)抽查相結(jié)合的考核問責(zé)機(jī)制，制定完善考核辦法，加強(qiáng)監(jiān)督考核。嚴(yán)格按照省財政廳、省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生計生委《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費(fèi)作用的意見》，強(qiáng)化醫(yī)保支付對醫(yī)療行為的激勵約束作用。同時，要引入和建立第三方評估制度，加強(qiáng)支付方式改革效果分析評估。