各縣（市、區(qū)）、漳河新區(qū)、屈家?guī)X管理區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：

為保障基本醫(yī)保特殊慢性病參保人員門(mén)診醫(yī)療需求，根據(jù)《市人民政府關(guān)于印發(fā)荊門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（荊政發(fā)〔2017〕25號(hào)）相關(guān)規(guī)定，自2018年1月1日起，統(tǒng)一并規(guī)范全市基本醫(yī)保特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療管理?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、門(mén)診特殊慢性病病種

根據(jù)我市疾病譜，將惡性腫瘤門(mén)診放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后門(mén)診抗排異治療、糖尿病、高血壓（極高危）、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治療、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管意外后遺癥、重癥肌無(wú)力（全身型）、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、苯丙酮尿癥、肺結(jié)核、慢性肺源性心臟病、成人支氣管哮喘（重癥）等23種疾病納入職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療管理范圍。各病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)范見(jiàn)附件。

二、申辦流程

參保人員患有以上疾病且符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，由本人向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期集中審核。

（一）書(shū)面申請(qǐng)。填寫(xiě)特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療申請(qǐng)表，經(jīng)主治醫(yī)生出具診斷結(jié)論、指定專家或科室主任審核簽字，并附二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療病歷及相關(guān)資料（診斷證明書(shū)、出院小結(jié)、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、近期疾病診治的病史資料、本人身份證或社?？◤?fù)印件）。無(wú)住院病歷的，提供最近1年的門(mén)診就診病歷和相關(guān)檢查結(jié)果，并到指定的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)檢。

門(mén)診醫(yī)療資料及診斷證明書(shū)須提供原件，住院病歷復(fù)印件須由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋印章（加蓋印章后不得再次復(fù)?。?。

參保人員同時(shí)患多種慢性病的，就高申報(bào)一種。

（二）醫(yī)院初審。二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦對(duì)參保人員的資料進(jìn)行初審，符合條件的，加蓋醫(yī)保業(yè)務(wù)專用章。

（三）資料受理。每年2月，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遞交申請(qǐng)資料。其中，惡性腫瘤門(mén)診放化療（不含康復(fù)期治療）、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后門(mén)診抗排異治療、血友病、苯丙酮尿癥及肺結(jié)核等慢性病常年受理。為方便群眾，可以委托相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近受理。

（四）復(fù)查和專家評(píng)定。每年3月，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織部分病種集中復(fù)查。在此基礎(chǔ)上，聘請(qǐng)相關(guān)醫(yī)療專家進(jìn)行封閉集中評(píng)定。

（五）待遇支付。從4月起，對(duì)經(jīng)專家評(píng)定，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或條件的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付相關(guān)待遇。

三、門(mén)診就醫(yī)

（一）定點(diǎn)就診。特殊慢性病參?；颊呔徒栽高x擇1家醫(yī)保定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人定點(diǎn)就診機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)就診機(jī)構(gòu)原則上一定一年不變。

為鼓勵(lì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，與家庭醫(yī)生（或家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)）簽約的高血壓、糖尿病、重性精神病和肺結(jié)核等四類醫(yī)保特殊慢性病參?；颊?，在按規(guī)定享受門(mén)診醫(yī)療待遇的同時(shí)，同步享受家庭醫(yī)生個(gè)性化有償簽約服務(wù)。個(gè)性化有償簽約服務(wù)包括每月訪視1次、每年開(kāi)展1次健康體檢等內(nèi)容，所需費(fèi)用由個(gè)人、簽約團(tuán)隊(duì)、醫(yī)?；鹑椒謸?dān)，其中，醫(yī)?；鸱謸?dān)標(biāo)準(zhǔn)為200元/人.年。市人社局將根據(jù)參保人員醫(yī)療需求和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況，逐步擴(kuò)大納入簽約范圍的特殊慢性病病種。

長(zhǎng)期異地居住就醫(yī)的特殊慢性病參保人員，在居住地自愿選擇1家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人特殊慢性病門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因病情需要到本市外門(mén)診就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

（二）就醫(yī)管理。特殊慢性病參?；颊唛T(mén)診就醫(yī)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)查驗(yàn)患者就醫(yī)憑證及相關(guān)信息，按照核定病種和治療期限合理用藥，并將費(fèi)用明細(xì)現(xiàn)場(chǎng)錄入醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，上傳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)特殊慢性病的特點(diǎn)和輕重，科學(xué)制定治療時(shí)間和療程，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)病情穩(wěn)定的患者一次處方不得超過(guò)1個(gè)月用量。

為方便參保患者，各地可結(jié)合經(jīng)辦實(shí)際，對(duì)高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管意外后遺癥等心腦血管疾病及糖尿病，實(shí)行處方外配購(gòu)藥。

四、費(fèi)用結(jié)算

（一）本地門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用。特殊慢性病參?；颊咴诒臼袃?nèi)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，由本人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)前臺(tái)即時(shí)結(jié)算，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。

參保患者享受特殊慢性病門(mén)診待遇年度內(nèi)，停止享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇；參?；颊咦≡夯蜣k理家庭病床期間（當(dāng)月），停止享受門(mén)診特殊慢性病待遇。

（二）異地門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用。長(zhǎng)期異地居住或因病情需要到本市外門(mén)診就醫(yī)的特殊慢性病參?；颊撸浒l(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用先由本人墊付，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑其有效收據(jù)和費(fèi)用清單按季度或年報(bào)銷。

五、監(jiān)督管理

（一）建立退出機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取一定方式對(duì)特殊慢性病參保人員的待遇資格進(jìn)行年度審核。參保人員因病情需要變更特殊慢性病病種的，按規(guī)定程序重新申辦。參保人員待遇享受期限結(jié)束，或因病情變化、好轉(zhuǎn)、治愈，不再具備相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或條件時(shí)，停止享受特殊慢性病門(mén)診待遇。

（二）加強(qiáng)監(jiān)管。各地要充分發(fā)揮醫(yī)?；俗饔?，依托智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)特殊慢性病參保人員待遇申報(bào)、門(mén)診就醫(yī)行為和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。

（三）嚴(yán)懲違規(guī)行為。參保人員偽造虛假醫(yī)療資料和證明，騙取門(mén)診特殊慢性病待遇的，一經(jīng)查實(shí)，取消待遇資格，并納入醫(yī)保違規(guī)“黑名單”，作為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。嚴(yán)禁為參保人員提供虛假證明材料，一經(jīng)查實(shí)，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，取消醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保醫(yī)師資格，造成基金流失的，依法追回被騙取的基金，并按相關(guān)規(guī)定處理。

本辦法施行后，原基本醫(yī)保、新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定停止執(zhí)行,各地不得另行出臺(tái)相關(guān)政策。本次未納入的原新農(nóng)合門(mén)診重癥（門(mén)診慢性?。┎》N參保人員，繼續(xù)按原待遇標(biāo)準(zhǔn)享受待遇至2018年12月31日止，今后享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

附件一 :門(mén)診特殊慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn).doc

附件一 :門(mén)診特殊慢性病用藥（診療）范圍、醫(yī)療費(fèi)用限(定)額標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)所需醫(yī)療資料.doc