2017年12月28日

云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值結(jié)算辦法

第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金管理，進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用支付制度，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，更好地保障參保人權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、以及控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于我市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）之間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參?；颊咧g的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算仍按基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇政策規(guī)定執(zhí)行。

第三條 本辦法遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，在醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，實(shí)行總額控制、病種賦值、分月預(yù)付、年度結(jié)算。

第二章 基金付費(fèi)總額的確定

第四條 職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金可用付費(fèi)總額分別確定，確定方式如下：

當(dāng)年可用按病種分值付費(fèi)總額=當(dāng)年統(tǒng)籌基金征收總額（不含當(dāng)年一次性躉繳收入）–統(tǒng)籌劃入個(gè)帳費(fèi)用–需統(tǒng)籌金支出的補(bǔ)充（大病）醫(yī)療保險(xiǎn)資金–普通門(mén)診費(fèi)用–特定門(mén)診費(fèi)用–按床日結(jié)算費(fèi)用–按項(xiàng)目結(jié)算費(fèi)用–市外住院結(jié)算費(fèi)用–當(dāng)年征收總額3%結(jié)余金。

第五條 當(dāng)年按病種分值付費(fèi)總額應(yīng)不低于上年度按病種分值付費(fèi)總額的110%，當(dāng)年可用按病種分值付費(fèi)總額不足時(shí)，首先從當(dāng)年結(jié)余金中列支，仍不足時(shí)從歷年結(jié)余中列支；但當(dāng)年付費(fèi)總額不得超過(guò)當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌應(yīng)付總額的105%，超出部分作為當(dāng)期結(jié)余。

第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)各集團(tuán)當(dāng)年付費(fèi)總額的確定。

各集團(tuán)當(dāng)年按病種分值付費(fèi)總額按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別確定。確定方式如下：

各集團(tuán)按病種分值付費(fèi)總額比例=各集團(tuán)近兩年統(tǒng)籌基金應(yīng)付總額÷全市近兩年統(tǒng)籌基金應(yīng)付總額×100%；

各集團(tuán)按病種分值付費(fèi)總額=全市當(dāng)年按病種分值付費(fèi)總額×各集團(tuán)按病種分值付費(fèi)總額比例；

各集團(tuán)每年統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額增長(zhǎng)超過(guò)10%的部分不納入付費(fèi)總額計(jì)算基數(shù)（政策調(diào)整提高醫(yī)保待遇造成的除外）?！　?/span>

第三章 病種分值的確定

第七條 病種分值作為基金付費(fèi)的權(quán)重參數(shù)，按疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系確定相應(yīng)的分值，綜合體現(xiàn)其醫(yī)療耗費(fèi)成本的高低。

第八條 根據(jù)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)前2年實(shí)際發(fā)生病案資料，以病案首頁(yè)第一診斷（主要診斷）病種的病種編碼為基礎(chǔ)，按國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10編碼亞目（小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)）進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，刪除5例及以下非常見(jiàn)病種的數(shù)據(jù)后進(jìn)行分類(lèi)、匯總，結(jié)合治療方式篩選出常見(jiàn)病種。

第九條 根據(jù)確定的常見(jiàn)病種實(shí)際住院次均費(fèi)用的總和除以常見(jiàn)病種的病種數(shù)后，確定病種的固定參數(shù)。

第十條 統(tǒng)計(jì)每個(gè)常見(jiàn)病種近兩年病例的住院費(fèi)用，對(duì)每一病種去除其費(fèi)用最高的2.5%及最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均費(fèi)用作為該病種的住院次均費(fèi)用基準(zhǔn)值，除以病種的固定參數(shù)并對(duì)同亞目疾病、費(fèi)用相近的病種進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)后得出“初步病種分值”。

第十一條 “初步病種分值”征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)后，由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局組織醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)進(jìn)行糾編，確定病種分值庫(kù)。每年新增的常見(jiàn)病種按現(xiàn)行病種分值確定方式增編。

第十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理部門(mén)根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況，適時(shí)組織醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家對(duì)現(xiàn)行病種分值庫(kù)進(jìn)行糾編及調(diào)整。

第十三條 2018年執(zhí)行的病種分值庫(kù)詳見(jiàn)附件《云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種分值（2017年版）》，以后各年度由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理部門(mén)將確定的病種分值庫(kù)上報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)核準(zhǔn)備案后公布并執(zhí)行。　　

第四章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)的確定

第十四條 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，將全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為三個(gè)集團(tuán)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為第1集團(tuán)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為第2集團(tuán)，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為第3集團(tuán)。

第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)（類(lèi)別）發(fā)生變化的，于下一年度調(diào)整其所屬集團(tuán)?！　　?/span>

第五章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)的確定

第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)根據(jù)前兩年住院次均費(fèi)用計(jì)算確定，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年12月底前確定并公布下一年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。

第十七條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)確定方式如下：

（一）各集團(tuán)住院次均費(fèi)用=本集團(tuán)住院總費(fèi)用÷本集團(tuán)住院總?cè)舜危?/span>

（二）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用=本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用÷本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總?cè)舜危?/span>

（三）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)（精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位，四舍五入）=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用÷所屬集團(tuán)住院次均費(fèi)用；

（四）各集團(tuán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)上限為1.00，下限為0.85。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本條第三款計(jì)算結(jié)果大于等于1.00的該醫(yī)院機(jī)構(gòu)系數(shù)為1.00，計(jì)算結(jié)果大于等于0.85小于1.00的計(jì)算結(jié)果即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，計(jì)算結(jié)果小于0.85的該醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)即為0.85。

（五）前兩年醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)5%的，超出部分不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)計(jì)算。

（六）新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系數(shù)固定為所在集團(tuán)的系數(shù)下限，兩個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)保持不變。

（七）不按病種分值結(jié)算的住院費(fèi)用不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)計(jì)算范圍。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處集團(tuán)變更時(shí)，按上述規(guī)則重新確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)；所處集團(tuán)不變的，當(dāng)年系數(shù)低于上年時(shí)，按上年系數(shù)確定?！　　?/span>

第六章 病種分?jǐn)?shù)的確定

第十九條 病種分?jǐn)?shù)是按照病種分值與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相應(yīng)醫(yī)院系數(shù)進(jìn)行確定。

常見(jiàn)病種分?jǐn)?shù)=病種分值×醫(yī)院系數(shù)；

非常見(jiàn)病種分?jǐn)?shù)=該病例住院總費(fèi)用÷所在集團(tuán)上年度病種分?jǐn)?shù)單價(jià)；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分?jǐn)?shù)之和；

全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)=全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)之和。

病種分類(lèi)編碼或診治代碼與分值庫(kù)無(wú)法對(duì)應(yīng)的，按非常見(jiàn)病種計(jì)算病種分?jǐn)?shù)。

第二十條 本地住院零星報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用由社保經(jīng)辦部門(mén)及時(shí)從相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣回，按非常見(jiàn)病種折算為病種分?jǐn)?shù)后納入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)進(jìn)行結(jié)算。零星報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用納入病種總分?jǐn)?shù)結(jié)算按照業(yè)務(wù)經(jīng)辦時(shí)間劃分。當(dāng)年12月31日前各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已完成結(jié)算的零星報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，納入各相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該年度非常見(jiàn)病種總分?jǐn)?shù)結(jié)算；當(dāng)年度出院但當(dāng)年12月31日前未辦理結(jié)算的零星報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用納入各相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下一年度非常見(jiàn)病種總分?jǐn)?shù)結(jié)算。

第二十一條 參保人當(dāng)次發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用除以上年度病種分?jǐn)?shù)單價(jià)后，高于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)病種分?jǐn)?shù)2.5倍的，高于部份分?jǐn)?shù)納入該病種加分結(jié)算。參保人當(dāng)次發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用除以上年度病種分?jǐn)?shù)單價(jià)后，低于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)病種分?jǐn)?shù)40%以下的，按非常見(jiàn)病種分?jǐn)?shù)計(jì)算。

加分病種加分部分分?jǐn)?shù)=當(dāng)次住院醫(yī)療總費(fèi)用÷本集團(tuán)上年度病種分?jǐn)?shù)單價(jià)–醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)病種分?jǐn)?shù)×2.5?！　　?/span>

第七章 其他結(jié)算方式病種

第二十二條 精神疾病住院費(fèi)用，實(shí)行按床日結(jié)算，具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如下：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日160元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日180元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日200元。

床日數(shù)＝出院時(shí)間－入院時(shí)間；

床日結(jié)算金額＝總床日數(shù)×對(duì)應(yīng)等級(jí)床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按床日結(jié)算總額不得超過(guò)其按項(xiàng)目結(jié)算總額的105%，床日結(jié)算金額從當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌集資金中支付，不列入集團(tuán)總額控制指標(biāo)范圍。下一年度按床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如需調(diào)整，每年11月由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)核準(zhǔn)備案后公布執(zhí)行。　　　

第八章 月度預(yù)付

第二十三條 全市月度預(yù)付基金總額為全市上年度統(tǒng)籌基金實(shí)際支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額的月平均值的105%。

第二十四條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付方式：

月度預(yù)付根據(jù)月基金付費(fèi)總額及當(dāng)月全市病種分?jǐn)?shù)總和進(jìn)行。

當(dāng)期全市病種分?jǐn)?shù)單價(jià)=【當(dāng)期全市基金應(yīng)付費(fèi)總額+當(dāng)期全市補(bǔ)充（大?。┽t(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)付總額+當(dāng)期全市參保人支付總額】÷當(dāng)期全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分?jǐn)?shù)；

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付額=【該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月病種總分?jǐn)?shù)×當(dāng)期全市病種分?jǐn)?shù)單價(jià)–該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月補(bǔ)充（大?。┽t(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)付總額–該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月參保人支付總額】×95%。

第二十五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月25日前將上月月度預(yù)付額的95%支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，剩余5%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，按醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)另行制定。

第二十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況，可適當(dāng)調(diào)整月度預(yù)付額。　　　

第九章 年度結(jié)算

第二十七條 年度結(jié)算根據(jù)當(dāng)年付費(fèi)總額和病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行，公式如下：

集團(tuán)病種分?jǐn)?shù)單價(jià)=【集團(tuán)基金應(yīng)付總額+集團(tuán)補(bǔ)充（大?。┽t(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)付總額+參保人支付總額】÷集團(tuán)分?jǐn)?shù)總和；

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)算總額=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)×所處集團(tuán)病種分?jǐn)?shù)單價(jià)–該醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充（大?。┽t(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)付總額–該醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人支付總額–醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

第二十八條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年統(tǒng)籌基金償付總額不能大于其全年統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額的105%，超出部分不予支付。

第二十九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展年度預(yù)結(jié)算。

第三十條 市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可獲得預(yù)撥周轉(zhuǎn)金，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核得分確定下年度支付額度：800分（含）以上的，支付該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際結(jié)算額的10%；700分（含）－800分（不含），支付該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際結(jié)算額的9%；700分（不含）以下的，支付該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際結(jié)算額的8%。符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每年8月向市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，審核匯總后報(bào)市財(cái)政部門(mén)納入基金預(yù)算管理，次年5月前市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理部門(mén)向市財(cái)政部門(mén)申請(qǐng)劃撥周轉(zhuǎn)金到各險(xiǎn)種支出戶(hù)，在5月底前將周轉(zhuǎn)金按險(xiǎn)種分別從職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶(hù)預(yù)撥給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。預(yù)撥的周轉(zhuǎn)金專(zhuān)款專(zhuān)用，用于職工醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算，任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擠占、挪用和借用，每年年末余額結(jié)轉(zhuǎn)下一年度抵減周轉(zhuǎn)金額度。

第十章 管理與監(jiān)督

第三十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值結(jié)算辦法的工作要求，按照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）及診治編碼對(duì)疾病進(jìn)行分類(lèi)編碼。

第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上實(shí)時(shí)上傳參保人醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，并在病人出院后10天內(nèi)上傳該參保人出院主要診斷的疾病編碼。

第三十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)不定期組織專(zhuān)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，并實(shí)行病案定期審核制度。

第三十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有分解住院、高套分值等違規(guī)行為的，本次住院不計(jì)算病種分?jǐn)?shù)，并按該次住院上傳病種分?jǐn)?shù)的2-5倍予以扣分；違反行政法規(guī)的，按規(guī)定移交相關(guān)行政部門(mén)處理；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法部門(mén)追究相應(yīng)法律責(zé)任。

第三十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，若使用超出基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥，需由患者或其家屬簽字同意。

第三十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核制度。

設(shè)定六項(xiàng)考核指標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總費(fèi)用低于300萬(wàn)元的不參加指標(biāo)考核。

（一）總費(fèi)用年增長(zhǎng)率。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率控制指標(biāo)為≤10%，超出部分在當(dāng)年年度結(jié)算時(shí)折算為分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年住院總費(fèi)用基數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年住院總費(fèi)用–該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年增長(zhǎng)超標(biāo)部分；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率＝該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年住院總費(fèi)用÷該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年住院總費(fèi)用基數(shù)×100%–100%；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用增長(zhǎng)超出扣分＝當(dāng)年住院總費(fèi)用×（住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率–10%）÷所在集團(tuán)上年度分?jǐn)?shù)單價(jià)。

以下情況由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理部門(mén)核實(shí)，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)核準(zhǔn)備案后，兩個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不考核住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率：

1.經(jīng)衛(wèi)計(jì)部門(mén)批準(zhǔn)增加床位數(shù)≥30%且醫(yī)護(hù)人員等相關(guān)配置符合國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定的；

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)變更的；

3.被上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管的。

不考核住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)年住院總費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)20%的部分不納入次年住院總費(fèi)用基數(shù)計(jì)算范圍。

（二）次均費(fèi)用增長(zhǎng)率。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率控制指標(biāo)為≤5%，住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率＞5%的，超出部分在當(dāng)年年度結(jié)算時(shí)折算為病種分?jǐn)?shù)扣減，其中，新增或等級(jí)變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以上年度同級(jí)別且同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均次均費(fèi)用作為考核基數(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)5%的，超出部分不納入次均費(fèi)用基數(shù)計(jì)算。公式如下：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率＝當(dāng)年該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用÷上年度該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用×100%－100%；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)超出扣分＝（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率－5%）×當(dāng)年該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用÷所在集團(tuán)上年度分?jǐn)?shù)單價(jià)。

（三）重復(fù)住院率。

參保人出院后15天內(nèi)再次因同一疾病住院的視為重復(fù)住院。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年度重復(fù)住院率控制指標(biāo)為≤20%，重復(fù)住院率＞20%的，超出部分在當(dāng)年年度結(jié)算時(shí)折算為病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院人次＝該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總?cè)舜唯C該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總?cè)藬?shù)；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院率＝該醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院人次÷該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總?cè)舜巍?00%；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院率超出扣分＝（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院率–20%）×當(dāng)年該醫(yī)療機(jī)構(gòu)總得分。（四）大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院大型設(shè)備（CT、MRI、大型X光機(jī)）檢查陽(yáng)性率控制指標(biāo)為≥70%（本考核項(xiàng)目數(shù)據(jù)由衛(wèi)計(jì)部門(mén)提供），大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率＜70%的，在當(dāng)年年度結(jié)算時(shí)折算為病種分?jǐn)?shù)扣減，公式如下：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率超出費(fèi)用＝（70%–當(dāng)年該醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率）×當(dāng)年該醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型設(shè)備檢查總費(fèi)用；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率超出扣分＝該醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率超出費(fèi)用÷所在集團(tuán)上年度分?jǐn)?shù)單價(jià)。

（五）“三大目錄”外費(fèi)用比例。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度“三大目錄”外費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例控制指標(biāo)為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8%，超出部分費(fèi)用折算為病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出費(fèi)用總額=（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度“三大目錄”外費(fèi)用總額÷該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總費(fèi)用–對(duì)應(yīng)控制比例）×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總費(fèi)用；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出費(fèi)用扣分=當(dāng)年該醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出費(fèi)用總額÷所在集團(tuán)上年度病種分值單價(jià)。

（六）非常見(jiàn)病種病例比例。

分職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年非常見(jiàn)病種病案數(shù)量（含按非常見(jiàn)病種核算的病案，不含按床日結(jié)算及大病單議病案）進(jìn)行考核，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年非常見(jiàn)病種病案數(shù)量比例控制指標(biāo)為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)≤7%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)≤5%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)≤3%，超出控制部分折算為病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減。公式如下：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常見(jiàn)病種比例＝該醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常見(jiàn)病案數(shù)量÷該醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入分值結(jié)算病案數(shù)量×100%；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常見(jiàn)病種比例超標(biāo)扣分＝（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常見(jiàn)病種比例－對(duì)應(yīng)控制指標(biāo)）×當(dāng)年該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總得分。

第三十七條 大病單議制。

單次住院醫(yī)療費(fèi)用三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)18萬(wàn)元及以上、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10萬(wàn)元及以上的病案作為大病病例進(jìn)行單議，由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局定期組織醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家評(píng)審。評(píng)審合格的，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算；評(píng)審不合格的，按當(dāng)次住院總費(fèi)用的50%結(jié)算。統(tǒng)籌基金應(yīng)付金額從所屬集團(tuán)總控額中列支。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金應(yīng)付金額+該醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充（大?。┽t(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)付總額+該醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人支付總額；

大病單議病例結(jié)算金額=該病例住院總費(fèi)用×對(duì)應(yīng)比例–該病例統(tǒng)籌基金應(yīng)付金額–該病例補(bǔ)充（大病）醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)付總額–該病例參保人支付總額。 　　　

第十一章 附 則

第三十八條 因突發(fā)事件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)大批量急重參保人救治任務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)審核報(bào)市政府批準(zhǔn)后，從市醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余中支付。

第三十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金付費(fèi)總額控制預(yù)算方案、年度結(jié)算方案由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理部門(mén)擬定，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)核準(zhǔn)備案后執(zhí)行，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。

第四十條 本辦法從2018年1月1日起執(zhí)行，有效期三年。此前印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)<云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案>的通知》(云人社發(fā)〔2012〕122號(hào))、《關(guān)于印發(fā)<云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制結(jié)算辦法（試行）>的通知》(云人社發(fā)〔2014〕59號(hào))、《關(guān)于印發(fā)《云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)工作實(shí)施方案（試行）》的通知》（云人社發(fā)〔2016〕16號(hào)）、《關(guān)于完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)有關(guān)事項(xiàng)的通知》（云人社發(fā)〔2017〕189號(hào)）、《關(guān)于增加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種數(shù)的通知》（云人社發(fā)〔2017〕199號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)撥付問(wèn)題的通知》（云財(cái)社【2017】29號(hào)）同時(shí)廢止，縣（市、區(qū)）政府及市、縣（市、區(qū)）有關(guān)部門(mén)制定的關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革等事項(xiàng)與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種分值（2017年版）.xls