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【黑龍江】雞西市人民政府印發(fā)雞西市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法的通知
發(fā)布時間：2018-01-22 15:38:11
雞西市人民政府印發(fā)雞西市
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法的通知
縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局，各企事業(yè)單位：
現(xiàn)將《雞西市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
雞西市人民政府
2017年12月29日
雞西市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法
第一章 總 則
第一條 為完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，提升城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)能力和保障水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和省相關(guān)法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于下列單位和人員：
（一）雞西市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶（簡稱用人單位，下同）及其職工；
（二）具有雞西市城鎮(zhèn)戶籍或取得雞西市居住證的城鎮(zhèn)常住人口，無雇工的個體工商戶及自由職業(yè)者（簡稱靈活就業(yè)人員，下同）。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則。逐步建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，多種補充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助等相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。
第四條 雞西市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位和職工（上級有明確規(guī)定除外），均按照屬地管理原則參加所在地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
第二章 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)機構(gòu)及職責(zé)
第五條 市人社局負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作。
第六條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記、征繳、待遇支付、定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理、及時準(zhǔn)確解讀政策等工作。
第七條 財政、衛(wèi)計、食品藥品監(jiān)管、監(jiān)察、審計、工商、民政、編制、公安、宣傳等部門和單位應(yīng)按照職責(zé)承擔(dān)有關(guān)工作。
財政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行監(jiān)督和管理；衛(wèi)計、食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量及藥品質(zhì)量監(jiān)管等工作；監(jiān)察、審計部門負(fù)責(zé)全程監(jiān)督；工商、民政和編制部門負(fù)責(zé)及時向社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通報用人單位成立、終止情況；公安機關(guān)負(fù)責(zé)及時向社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通報個人出生、死亡，以及戶口登記、遷移、注銷等情況；宣傳部門負(fù)責(zé)加強媒體宣傳和輿論引導(dǎo)，積極回應(yīng)公眾關(guān)注。
第三章 基金的籌集
第八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金來源：
（一）用人單位和個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費；
（二）基金利息收入；
（三）按照規(guī)定收取的滯納金；
（四）財政補貼；
（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他收入。
第九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費存入社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在銀行開設(shè)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入戶，實行收支兩條線管理。
第十條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照和單位印章，向當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起15日內(nèi)予以審核。
第十一條 用人單位和個人按照下列規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費：
（一）用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和個人共同繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費；用人單位按照本單位職工上年度工資總額和本單位退休、退職人員上年度養(yǎng)老金總額的7%繳納；在職職工個人按照本人上年度工資收入的2%繳納，退休、退職人員個人不繳納。
職工（含退休、退職人員）本人月繳費工資基數(shù)高于本市職工月平均工資300%的，超出部分不繳納基本醫(yī)療保險費；職工本人月繳費工資基數(shù)低于本市月平均工資60%的，按照本市職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。隨著經(jīng)濟發(fā)展、職工個人收入增加、用人單位和職工繳費率的增長，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費繳費標(biāo)準(zhǔn)可作相應(yīng)調(diào)整。
無法認(rèn)定工資總額的用人單位，以全市上年度職工平均工資計算繳費工資基數(shù)。
（二）靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)由個人在每年3月31日前按時足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費，標(biāo)準(zhǔn)為：按照本市上年度職工平均工資60%的9%繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。
參保的靈活就業(yè)人員最低繳費年限為男25年、女20年，達(dá)到法定退休年齡后個人不再繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，參保時起至法定退休年齡不足最低繳費年限的，以參保時我市上年度職工平均工資的60%為補繳基數(shù)，按照7%比例一次性補足應(yīng)參保年限費用。
第十二條 用人單位發(fā)生改制、并軌、關(guān)閉、破產(chǎn)、停產(chǎn)等情況時，按照我市上年度職工平均工資的7%一次性為退休人員繳納10年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。繳費時需計算我市職工平均工資增長率。
用人單位一次性裁員超過原單位職工人數(shù)10%的，超過部分按照原繳費辦法測算核定3年基本醫(yī)療保險費交于社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，用于彌補大量裁員給基本醫(yī)療保險基金造成的缺口。
第十三條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療救助制度，參保單位和個人在繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費同時，個人應(yīng)在每年3月31日前繳納大額醫(yī)療救助費120元，大額醫(yī)療救助期為1個自然年度，市人社局可根據(jù)大額醫(yī)療救助費基金收支情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
第十四條 用人單位的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記。
第十五條 用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工向社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記。用人單位應(yīng)當(dāng)自人員發(fā)生變動之日起30日內(nèi)到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費應(yīng)繳數(shù)額。
第十六條 用人單位應(yīng)在每月10日前按時足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。國家機關(guān)和財政撥款的機關(guān)事業(yè)單位、社會團體由財政撥付到用人單位，由用人單位向社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納或由地稅部門代收。職工應(yīng)當(dāng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費明細(xì)情況告知本人。
第十七條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法按時足額征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，并將繳費情況定期告知用人單位和個人。
第十八條 用人單位未按規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，按照該用人單位上月繳費額的110%確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額；繳費單位補辦申報手續(xù)后，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。
第十九條 有條件的用人單位可以為本單位參保人員建立補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)部分，從職工福利費列支。福利費列支不足部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。補充醫(yī)療保險不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍。
第四章 基本醫(yī)療保險基金的使用
第二十條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。
（一）統(tǒng)籌基金。用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定劃入個人賬戶后余額部分，以及大額醫(yī)療救助費全部作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
（二）個人賬戶。個人賬戶基金的構(gòu)成包括在職職工個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費、用人單位為職工和退休、退職人員繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費按照比例劃入的部分、個人賬戶利息收入。
第二十一條 用人單位月繳費額的20%按月劃入個人賬戶：
（一）在職職工個人賬戶金額按照本單位計算基數(shù)的1%劃入；
（二）退休及退職人員個人賬戶金額按照本單位計算基數(shù)的4%劃入。
用人單位欠繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費時，在職職工和退休、退職人員個人賬戶停止劃入。用人單位補繳后，按照規(guī)定劃入。
第二十二條 靈活就業(yè)人員退休前按照上年度職工平均工資60%的2%劃入個人賬戶，退休后按照上年度職工平均工資60%的1%劃入個人賬戶。
以下類別人員按照400元/年劃入個人賬戶:
（一）關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)退休人員；
（二）改制企業(yè)為退休職工一次性預(yù)留10年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的參保人員；
（三）原屬國有企業(yè)或集體企業(yè)于2009年12月31日前達(dá)到法定退休年齡的靈活就業(yè)參保人員。
第二十三條 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用、門診慢性病待遇、門診大病醫(yī)療費用及大額醫(yī)療救助費用。個人賬戶基金主要用于支付定點醫(yī)療機構(gòu)門診和定點藥店發(fā)生的醫(yī)療、購藥費用及住院醫(yī)療費用的個人支付部分。
第二十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用。死亡、離境定居人員可以到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理返還或繼承手續(xù)。
第二十五條 個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。個人賬戶原則上隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移。我市有接收單位的，由單位按照《社會保險登記管理暫行辦法》辦理登記手續(xù)，參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；無接收單位的，個人應(yīng)在中止原基本醫(yī)療保險關(guān)系后的3個月內(nèi)到我市社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)，統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)入我市的，本地實際繳費年限應(yīng)不低于10年。
第二十六條 用人單位和個人應(yīng)連續(xù)繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，中斷繳費的，應(yīng)補繳中斷繳費期間城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費及大額醫(yī)療救助費，但不享受中斷繳費期間除個人賬戶以外的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，或漏報、少報職工人數(shù)、繳費工資總額，導(dǎo)致職工不能享受或不能完全享受基本醫(yī)療保險待遇的，由原單位、原渠道、原辦法解決。
第五章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十七條 首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員自繳費之日起30日后，根據(jù)本辦法規(guī)定享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。參保人員在規(guī)定的繳費屬期外續(xù)費（含大額醫(yī)療救助費）的或中斷繳費90日及90日以上續(xù)費的，自續(xù)費之日起30日后，依法享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
跨年度住院的參保人員，醫(yī)療費用按照出院日期所在年度享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
新參保的靈活就業(yè)人員在等待期期間死亡的，個人繳費部分可以全額退費。
第二十八條 符合《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》，以及急診搶救的醫(yī)療費用，按照規(guī)定從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金中支付。
參保人員發(fā)生以下費用，應(yīng)先按照以下比例個人自付，再按照規(guī)定比例進(jìn)行報銷。
（一）使用乙類藥品，個人需先行自付15%；
（二）急（搶）救期間的全血或血制品個人自付30%；
（三）乙類診療項目單價100元（含100元）至1000元的個人自付20%、1000元（含1000元）至1萬元的個人自付25%、1萬元（含1萬元）至3萬元的個人自付30%、3萬元（含3萬元）至5萬元（含5萬元）的個人自付40%，5萬元以上的個人自付80%；進(jìn)口醫(yī)用材料個人自付比例按照上述自付比例2倍執(zhí)行。
第二十九條 設(shè)立住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和大額醫(yī)療救助費最高救助標(biāo)準(zhǔn)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為三級定點醫(yī)療機構(gòu)（含?？迫夅t(yī)療機構(gòu)，下同）800元/次；二級定點醫(yī)療機構(gòu)500元/次；一級定點醫(yī)療機構(gòu)300元/次；定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)100元/次；省內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)1000元/次；省外定點醫(yī)療機構(gòu)1500元/次。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)醫(yī)療費用，由參保人員個人承擔(dān)。
統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為10萬元，超過最高支付限額以上部分，由大額醫(yī)療救助費支付，大額醫(yī)療救助費年度內(nèi)累計最高救助標(biāo)準(zhǔn)為25萬元。
第三十條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)等級，由統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助費按照一定比例報銷。
（一）在職人員住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金報銷比例為：
1.三級定點醫(yī)療機構(gòu)單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷80%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷75%、3萬元以上報銷70%；
2.二級定點醫(yī)療機構(gòu)單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷85%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷80%、3萬元以上報銷75%；
3.定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及一級定點醫(yī)療機構(gòu)單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷90%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷85%、3萬元以上報銷80%。
（二）退休、退職人員住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金報銷比例為：
1.三級定點醫(yī)療機構(gòu)單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷82%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷77%、3萬元以上報銷72%；
2.二級定點醫(yī)療機構(gòu)單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷87%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷82%、3萬元以上報銷77%；
3.定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及一級定點醫(yī)療機構(gòu)單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷92%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷87%、3萬元以上報銷82%。
（三）在職人員住院醫(yī)療費大額醫(yī)療救助費報銷比例為：
單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷92%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷87%、3萬元以上報銷82%。
（四）退休、退職人員住院醫(yī)療費大額醫(yī)療救助費報銷比例為：
單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷95%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷90%、3萬元以上報銷85%。
第三十一條 參保人員按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)），起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行我市政策。
發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費按以下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算：
（一）跨市異地就醫(yī)在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金及大額醫(yī)療救助費報銷比例比照我市三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例再降低10%；
（二）跨省異地就醫(yī)在省外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金及大額醫(yī)療救助費報銷比例比照我市三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例再降低15%。
異地就醫(yī)人員住院時，必須持社會保障卡結(jié)算，如特殊原因回本市手工結(jié)算，仍執(zhí)行就醫(yī)地“三項目錄”支付范圍及有關(guān)規(guī)定。未按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)參保人員，在市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予報銷。
第三十二條 辦理異地安置手續(xù)的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，自社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案之日起，60日內(nèi)在備案的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，按照辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)規(guī)定報銷；60日后在備案定點醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)），起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行我市三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院結(jié)算政策。異地就醫(yī)人員住院時，必須持社會保障卡結(jié)算，如特殊原因回本市手工結(jié)算，仍執(zhí)行就醫(yī)地“三項目錄”支付范圍及有關(guān)規(guī)定。
第三十三條 辦理異地安置的參保人員，在備案的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或因急診搶救在其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，按照我市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策執(zhí)行。
第三十四條 參保人員門診慢性病鑒定通過的，可按照規(guī)定享受慢性病待遇。
第三十五條 下列醫(yī)療費用不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)從工傷保險基金支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生醫(yī)療費用的；
（五）在境外就醫(yī)的。
第六章 其他醫(yī)療保險待遇
第三十六條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療救助，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療救助待遇。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳費。
第三十七條 自主擇業(yè)軍隊轉(zhuǎn)業(yè)干部、優(yōu)撫對象、無軍籍的退（離）休退職等人員，由其主管部門按照相關(guān)規(guī)定參保繳費，享受相應(yīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
第三十八條 參保人員在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診發(fā)生的一般診療費（10元/人·次），由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷8元/人·次。
第三十九條 參保人員在120急（搶）救中發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費，不設(shè)起付線，按照75%比例報銷。
第四十條 凡在我市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的計劃生育特別扶助家庭成員發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，報銷比例在原有基礎(chǔ)上提高5%，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。報銷時可持市、縣（市）區(qū)衛(wèi)計部門《計劃生育家庭特別扶助》證書和其他報銷手續(xù)，到當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
第四十一條 參保人員經(jīng)確定為以下門診大病的，在門診治療發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按照規(guī)定享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
（一）患有白血病、惡性腫瘤的參保人員在門診發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)放、化療費用，每年扣1次起付標(biāo)準(zhǔn)，按照對應(yīng)住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
（二）患有尿毒癥的參保人員在門診治療發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)透析費、定期化驗、升血針、血液濾過、血液灌流、左卡尼丁用藥費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金報銷比例為90%。
（三）參保人員器官移植術(shù)后在門診發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)定期血藥濃度化驗、抗排斥用藥醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金報銷比例為85%，年度內(nèi)最高支付限額8萬元。
（四）患血友病的參保人員在門診發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)800元，統(tǒng)籌基金報銷比例70%，年度內(nèi)最高支付限額6萬元，每年扣1次起付標(biāo)準(zhǔn)。
第四十二條 參保人員經(jīng)人社部門確定為18種門診慢性?。ㄔ斠姼郊┑模诙c醫(yī)療機構(gòu)門診或定點零售藥店就醫(yī)購藥，按照“三項目錄”有關(guān)規(guī)定享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病待遇，定點醫(yī)療機構(gòu)門診報銷70%，定點零售藥店報銷50%。
我市于每年9—11月份進(jìn)行1次城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病醫(yī)學(xué)檢查鑒定，自下一年1月1日起執(zhí)行，待遇期2年。門診慢性病待遇當(dāng)年結(jié)算，不結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用。對同時患有多種慢性病病種人員的最高支付限額，按照待遇水平較高的疾病享受門診慢性病待遇，最高支付限額3200元。
具體病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定由市人社局制定。
第四十三條 參保人員因急診搶救在門（急）診治療的，發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的門（急）診醫(yī)療費報銷比例50%，起付標(biāo)準(zhǔn)按照該醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)核算，最高支付限額1000元。
第四十四條 參保人員有期徒刑服刑期間，暫停其參保繳費，封存城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，停止享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。有期徒刑期滿釋放后繼續(xù)按照規(guī)定參保繳費的，從本次參保繳費之日起開啟原封存?zhèn)€人賬戶，30日后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
第四十五條 對患有白血病、肺癌、胃癌、乳腺癌等惡性腫瘤和臨床特殊疾病治療必需的目錄外藥品，由市、縣（市）三級或三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具必需使用該藥品進(jìn)行治療相關(guān)手續(xù)，經(jīng)市社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后按照50%報銷。
第七章 醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算
第四十六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理，執(zhí)行省級管理機構(gòu)制定的定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入原則和管理方法，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，負(fù)責(zé)與符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自責(zé)任、權(quán)力和義務(wù)，規(guī)范服務(wù)行為。
第四十七條 參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費用應(yīng)持社會保障卡即時結(jié)算，已領(lǐng)取社會保障卡不持卡結(jié)算的，基本醫(yī)療保險基金不予報銷。
按照國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理，在總額控制下實行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定付費方式結(jié)算醫(yī)療費用，市人社局可根據(jù)實際調(diào)整付費方式。
第四十八條 參保人員應(yīng)當(dāng)在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，但因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)入院治療的，應(yīng)當(dāng)在入院治療5個工作日內(nèi)報社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，其發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，可比照同級別定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)政策予以報銷。未到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案的，基本醫(yī)療保險基金不予報銷。
第四十九條 參保人員在國內(nèi)因公出差或探親期間，因急診搶救發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，按照辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)規(guī)定報銷醫(yī)療費用。需轉(zhuǎn)院治療的，必須要有首次就診定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診證明，否則基本醫(yī)療保險基金不予報銷。
第五十條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行物價監(jiān)管部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)、藥品供應(yīng)商建立談判工作機制，合理控制醫(yī)療服務(wù)價格和成本，切實為參保人員提供高效、廉價醫(yī)療服務(wù)，同時按照衛(wèi)計部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行治療。
第五十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療費用告知制度，凡未經(jīng)患者本人或親屬簽屬同意使用的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，患者有權(quán)拒付。
第八章 基金的管理和監(jiān)督
第五十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得侵占或者挪用，也不得用于平衡其他財政預(yù)算。
第五十三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算草案由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制，經(jīng)市人社局、市財政局審核匯總后，報市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
第五十四條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和支付工作。
第五十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應(yīng)當(dāng)編制基金預(yù)算調(diào)整方案。基金預(yù)算調(diào)整由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出調(diào)整方案，經(jīng)市人社局、市財政局審核匯總后，報市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
第五十六條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定編制年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金決算草案，經(jīng)市人社局、市財政局審核匯總后，報市政府審批。
第五十七條 人社部門應(yīng)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法做出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會公布。
第五十八條 人社部門對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：
（一）查閱、記錄、復(fù)制與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支、管理和投資運營相關(guān)資料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；
（二）詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；
（三）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金行為予以制止并責(zé)令改正。
第五十九條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)核查用人單位參保人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計賬目等有關(guān)資料及個人醫(yī)療保險賬戶，有權(quán)檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險法規(guī)情況，審驗醫(yī)療保險醫(yī)療處方、診療報告單、病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料。必要時可以請衛(wèi)計、食品藥品監(jiān)管、物價監(jiān)管等行政執(zhí)法管理部門予以協(xié)助。
第六十條 財政部門、審計部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支、管理實施監(jiān)督。
第六十一條 建立實行定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督考核制度。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)會同有關(guān)部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及履行定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第六十二條 成立由用人單位代表、參保人員代表、工會代表、醫(yī)藥機構(gòu)及專家等組成的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，掌握、分析城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支、管理等情況，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監(jiān)督。
第九章 法律責(zé)任
第六十三條 用人單位未按照規(guī)定辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由人社部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上1萬元以下罰款。
第六十四條 用人單位未按時足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，滯納金并入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金；逾期仍不繳納的，由人社部門處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下罰款。
用人單位逾期仍未繳納或者補足城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以向銀行和其他金融機構(gòu)查詢其存款賬戶，并可以申請縣級以上有關(guān)行政部門作出劃撥醫(yī)療保險費決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機構(gòu)劃撥醫(yī)療保險費。用人單位賬戶余額少于應(yīng)當(dāng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以要求該用人單位提供擔(dān)保，簽訂延期繳費協(xié)議。
用人單位未足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費且未提供擔(dān)保的，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以向人民法院申請扣押、查封、拍賣其價值相當(dāng)于應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險費的財產(chǎn)，以拍賣所得抵繳醫(yī)療保險費。
第六十五條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及定點醫(yī)藥機構(gòu)等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由人社部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；對有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
第六十六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的，由人社部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。
第六十七條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人社部門責(zé)令改正；給城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：
（一）未履行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險法定職責(zé)的；
（二）未將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金存入財政專戶的；
（三）克扣或者拒不按時支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的；
（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；
（五）有違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)其他行為的。
第六十八條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)擅自更改城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)、費率，導(dǎo)致少收或者多收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，由有關(guān)行政部門責(zé)令其追繳應(yīng)當(dāng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費或者退還不應(yīng)當(dāng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費；對直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第六十九條 違反社會保險法律規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的，由人社部門、財政部門、審計部門責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第七十條 人社部門和其他有關(guān)行政部門、社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
第七十一條 國家工作人員在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第十章 附則
第七十二條 根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支情況，市人社局會同市財政局可以對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例等提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實施。
第七十三條 本辦法由市人社局負(fù)責(zé)解釋。
第七十四條 本辦法自2018年1月1日起施行，原雞西市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)政策同時廢止。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法的通知
縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局，各企事業(yè)單位：
現(xiàn)將《雞西市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
雞西市人民政府
2017年12月29日
雞西市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法
第一章 總 則
第一條 為完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，提升城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)能力和保障水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和省相關(guān)法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于下列單位和人員：
（一）雞西市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶（簡稱用人單位，下同）及其職工；
（二）具有雞西市城鎮(zhèn)戶籍或取得雞西市居住證的城鎮(zhèn)常住人口，無雇工的個體工商戶及自由職業(yè)者（簡稱靈活就業(yè)人員，下同）。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則。逐步建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，多種補充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助等相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。
第四條 雞西市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位和職工（上級有明確規(guī)定除外），均按照屬地管理原則參加所在地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
第二章 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)機構(gòu)及職責(zé)
第五條 市人社局負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作。
第六條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記、征繳、待遇支付、定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理、及時準(zhǔn)確解讀政策等工作。
第七條 財政、衛(wèi)計、食品藥品監(jiān)管、監(jiān)察、審計、工商、民政、編制、公安、宣傳等部門和單位應(yīng)按照職責(zé)承擔(dān)有關(guān)工作。
財政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行監(jiān)督和管理；衛(wèi)計、食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量及藥品質(zhì)量監(jiān)管等工作；監(jiān)察、審計部門負(fù)責(zé)全程監(jiān)督；工商、民政和編制部門負(fù)責(zé)及時向社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通報用人單位成立、終止情況；公安機關(guān)負(fù)責(zé)及時向社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通報個人出生、死亡，以及戶口登記、遷移、注銷等情況；宣傳部門負(fù)責(zé)加強媒體宣傳和輿論引導(dǎo)，積極回應(yīng)公眾關(guān)注。
第三章 基金的籌集
第八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金來源：
（一）用人單位和個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費；
（二）基金利息收入；
（三）按照規(guī)定收取的滯納金；
（四）財政補貼；
（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他收入。
第九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費存入社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在銀行開設(shè)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入戶，實行收支兩條線管理。
第十條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照和單位印章，向當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起15日內(nèi)予以審核。
第十一條 用人單位和個人按照下列規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費：
（一）用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和個人共同繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費；用人單位按照本單位職工上年度工資總額和本單位退休、退職人員上年度養(yǎng)老金總額的7%繳納；在職職工個人按照本人上年度工資收入的2%繳納，退休、退職人員個人不繳納。
職工（含退休、退職人員）本人月繳費工資基數(shù)高于本市職工月平均工資300%的，超出部分不繳納基本醫(yī)療保險費；職工本人月繳費工資基數(shù)低于本市月平均工資60%的，按照本市職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。隨著經(jīng)濟發(fā)展、職工個人收入增加、用人單位和職工繳費率的增長，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費繳費標(biāo)準(zhǔn)可作相應(yīng)調(diào)整。
無法認(rèn)定工資總額的用人單位，以全市上年度職工平均工資計算繳費工資基數(shù)。
（二）靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)由個人在每年3月31日前按時足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費，標(biāo)準(zhǔn)為：按照本市上年度職工平均工資60%的9%繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。
參保的靈活就業(yè)人員最低繳費年限為男25年、女20年，達(dá)到法定退休年齡后個人不再繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，參保時起至法定退休年齡不足最低繳費年限的，以參保時我市上年度職工平均工資的60%為補繳基數(shù)，按照7%比例一次性補足應(yīng)參保年限費用。
第十二條 用人單位發(fā)生改制、并軌、關(guān)閉、破產(chǎn)、停產(chǎn)等情況時，按照我市上年度職工平均工資的7%一次性為退休人員繳納10年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。繳費時需計算我市職工平均工資增長率。
用人單位一次性裁員超過原單位職工人數(shù)10%的，超過部分按照原繳費辦法測算核定3年基本醫(yī)療保險費交于社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，用于彌補大量裁員給基本醫(yī)療保險基金造成的缺口。
第十三條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療救助制度，參保單位和個人在繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費同時，個人應(yīng)在每年3月31日前繳納大額醫(yī)療救助費120元，大額醫(yī)療救助期為1個自然年度，市人社局可根據(jù)大額醫(yī)療救助費基金收支情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
第十四條 用人單位的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記。
第十五條 用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工向社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記。用人單位應(yīng)當(dāng)自人員發(fā)生變動之日起30日內(nèi)到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費應(yīng)繳數(shù)額。
第十六條 用人單位應(yīng)在每月10日前按時足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。國家機關(guān)和財政撥款的機關(guān)事業(yè)單位、社會團體由財政撥付到用人單位，由用人單位向社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納或由地稅部門代收。職工應(yīng)當(dāng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費明細(xì)情況告知本人。
第十七條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法按時足額征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，并將繳費情況定期告知用人單位和個人。
第十八條 用人單位未按規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，按照該用人單位上月繳費額的110%確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額；繳費單位補辦申報手續(xù)后，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。
第十九條 有條件的用人單位可以為本單位參保人員建立補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)部分，從職工福利費列支。福利費列支不足部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。補充醫(yī)療保險不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍。
第四章 基本醫(yī)療保險基金的使用
第二十條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。
（一）統(tǒng)籌基金。用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定劃入個人賬戶后余額部分，以及大額醫(yī)療救助費全部作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
（二）個人賬戶。個人賬戶基金的構(gòu)成包括在職職工個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費、用人單位為職工和退休、退職人員繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費按照比例劃入的部分、個人賬戶利息收入。
第二十一條 用人單位月繳費額的20%按月劃入個人賬戶：
（一）在職職工個人賬戶金額按照本單位計算基數(shù)的1%劃入；
（二）退休及退職人員個人賬戶金額按照本單位計算基數(shù)的4%劃入。
用人單位欠繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費時，在職職工和退休、退職人員個人賬戶停止劃入。用人單位補繳后，按照規(guī)定劃入。
第二十二條 靈活就業(yè)人員退休前按照上年度職工平均工資60%的2%劃入個人賬戶，退休后按照上年度職工平均工資60%的1%劃入個人賬戶。
以下類別人員按照400元/年劃入個人賬戶:
（一）關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)退休人員；
（二）改制企業(yè)為退休職工一次性預(yù)留10年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的參保人員；
（三）原屬國有企業(yè)或集體企業(yè)于2009年12月31日前達(dá)到法定退休年齡的靈活就業(yè)參保人員。
第二十三條 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用、門診慢性病待遇、門診大病醫(yī)療費用及大額醫(yī)療救助費用。個人賬戶基金主要用于支付定點醫(yī)療機構(gòu)門診和定點藥店發(fā)生的醫(yī)療、購藥費用及住院醫(yī)療費用的個人支付部分。
第二十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用。死亡、離境定居人員可以到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理返還或繼承手續(xù)。
第二十五條 個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。個人賬戶原則上隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移。我市有接收單位的，由單位按照《社會保險登記管理暫行辦法》辦理登記手續(xù)，參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；無接收單位的，個人應(yīng)在中止原基本醫(yī)療保險關(guān)系后的3個月內(nèi)到我市社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)，統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)入我市的，本地實際繳費年限應(yīng)不低于10年。
第二十六條 用人單位和個人應(yīng)連續(xù)繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，中斷繳費的，應(yīng)補繳中斷繳費期間城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費及大額醫(yī)療救助費，但不享受中斷繳費期間除個人賬戶以外的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，或漏報、少報職工人數(shù)、繳費工資總額，導(dǎo)致職工不能享受或不能完全享受基本醫(yī)療保險待遇的，由原單位、原渠道、原辦法解決。
第五章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十七條 首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員自繳費之日起30日后，根據(jù)本辦法規(guī)定享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。參保人員在規(guī)定的繳費屬期外續(xù)費（含大額醫(yī)療救助費）的或中斷繳費90日及90日以上續(xù)費的，自續(xù)費之日起30日后，依法享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
跨年度住院的參保人員，醫(yī)療費用按照出院日期所在年度享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
新參保的靈活就業(yè)人員在等待期期間死亡的，個人繳費部分可以全額退費。
第二十八條 符合《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》，以及急診搶救的醫(yī)療費用，按照規(guī)定從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金中支付。
參保人員發(fā)生以下費用，應(yīng)先按照以下比例個人自付，再按照規(guī)定比例進(jìn)行報銷。
（一）使用乙類藥品，個人需先行自付15%；
（二）急（搶）救期間的全血或血制品個人自付30%；
（三）乙類診療項目單價100元（含100元）至1000元的個人自付20%、1000元（含1000元）至1萬元的個人自付25%、1萬元（含1萬元）至3萬元的個人自付30%、3萬元（含3萬元）至5萬元（含5萬元）的個人自付40%，5萬元以上的個人自付80%；進(jìn)口醫(yī)用材料個人自付比例按照上述自付比例2倍執(zhí)行。
第二十九條 設(shè)立住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和大額醫(yī)療救助費最高救助標(biāo)準(zhǔn)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為三級定點醫(yī)療機構(gòu)（含?？迫夅t(yī)療機構(gòu)，下同）800元/次；二級定點醫(yī)療機構(gòu)500元/次；一級定點醫(yī)療機構(gòu)300元/次；定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)100元/次；省內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)1000元/次；省外定點醫(yī)療機構(gòu)1500元/次。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)醫(yī)療費用，由參保人員個人承擔(dān)。
統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為10萬元，超過最高支付限額以上部分，由大額醫(yī)療救助費支付，大額醫(yī)療救助費年度內(nèi)累計最高救助標(biāo)準(zhǔn)為25萬元。
第三十條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)等級，由統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助費按照一定比例報銷。
（一）在職人員住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金報銷比例為：
1.三級定點醫(yī)療機構(gòu)單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷80%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷75%、3萬元以上報銷70%；
2.二級定點醫(yī)療機構(gòu)單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷85%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷80%、3萬元以上報銷75%；
3.定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及一級定點醫(yī)療機構(gòu)單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷90%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷85%、3萬元以上報銷80%。
（二）退休、退職人員住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金報銷比例為：
1.三級定點醫(yī)療機構(gòu)單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷82%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷77%、3萬元以上報銷72%；
2.二級定點醫(yī)療機構(gòu)單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷87%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷82%、3萬元以上報銷77%；
3.定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及一級定點醫(yī)療機構(gòu)單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷92%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷87%、3萬元以上報銷82%。
（三）在職人員住院醫(yī)療費大額醫(yī)療救助費報銷比例為：
單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷92%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷87%、3萬元以上報銷82%。
（四）退休、退職人員住院醫(yī)療費大額醫(yī)療救助費報銷比例為：
單次醫(yī)療費1萬元（含1萬元）以下報銷95%、1萬元至3萬元（含3萬元）報銷90%、3萬元以上報銷85%。
第三十一條 參保人員按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)），起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行我市政策。
發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費按以下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算：
（一）跨市異地就醫(yī)在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金及大額醫(yī)療救助費報銷比例比照我市三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例再降低10%；
（二）跨省異地就醫(yī)在省外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金及大額醫(yī)療救助費報銷比例比照我市三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例再降低15%。
異地就醫(yī)人員住院時，必須持社會保障卡結(jié)算，如特殊原因回本市手工結(jié)算，仍執(zhí)行就醫(yī)地“三項目錄”支付范圍及有關(guān)規(guī)定。未按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)參保人員，在市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予報銷。
第三十二條 辦理異地安置手續(xù)的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，自社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案之日起，60日內(nèi)在備案的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，按照辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)規(guī)定報銷；60日后在備案定點醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)），起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行我市三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院結(jié)算政策。異地就醫(yī)人員住院時，必須持社會保障卡結(jié)算，如特殊原因回本市手工結(jié)算，仍執(zhí)行就醫(yī)地“三項目錄”支付范圍及有關(guān)規(guī)定。
第三十三條 辦理異地安置的參保人員，在備案的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或因急診搶救在其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，按照我市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策執(zhí)行。
第三十四條 參保人員門診慢性病鑒定通過的，可按照規(guī)定享受慢性病待遇。
第三十五條 下列醫(yī)療費用不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)從工傷保險基金支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生醫(yī)療費用的；
（五）在境外就醫(yī)的。
第六章 其他醫(yī)療保險待遇
第三十六條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療救助，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療救助待遇。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳費。
第三十七條 自主擇業(yè)軍隊轉(zhuǎn)業(yè)干部、優(yōu)撫對象、無軍籍的退（離）休退職等人員，由其主管部門按照相關(guān)規(guī)定參保繳費，享受相應(yīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
第三十八條 參保人員在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診發(fā)生的一般診療費（10元/人·次），由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷8元/人·次。
第三十九條 參保人員在120急（搶）救中發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費，不設(shè)起付線，按照75%比例報銷。
第四十條 凡在我市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的計劃生育特別扶助家庭成員發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，報銷比例在原有基礎(chǔ)上提高5%，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。報銷時可持市、縣（市）區(qū)衛(wèi)計部門《計劃生育家庭特別扶助》證書和其他報銷手續(xù)，到當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
第四十一條 參保人員經(jīng)確定為以下門診大病的，在門診治療發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按照規(guī)定享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
（一）患有白血病、惡性腫瘤的參保人員在門診發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)放、化療費用，每年扣1次起付標(biāo)準(zhǔn)，按照對應(yīng)住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
（二）患有尿毒癥的參保人員在門診治療發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)透析費、定期化驗、升血針、血液濾過、血液灌流、左卡尼丁用藥費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金報銷比例為90%。
（三）參保人員器官移植術(shù)后在門診發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)定期血藥濃度化驗、抗排斥用藥醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金報銷比例為85%，年度內(nèi)最高支付限額8萬元。
（四）患血友病的參保人員在門診發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)800元，統(tǒng)籌基金報銷比例70%，年度內(nèi)最高支付限額6萬元，每年扣1次起付標(biāo)準(zhǔn)。
第四十二條 參保人員經(jīng)人社部門確定為18種門診慢性?。ㄔ斠姼郊┑模诙c醫(yī)療機構(gòu)門診或定點零售藥店就醫(yī)購藥，按照“三項目錄”有關(guān)規(guī)定享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病待遇，定點醫(yī)療機構(gòu)門診報銷70%，定點零售藥店報銷50%。
我市于每年9—11月份進(jìn)行1次城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病醫(yī)學(xué)檢查鑒定，自下一年1月1日起執(zhí)行，待遇期2年。門診慢性病待遇當(dāng)年結(jié)算，不結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用。對同時患有多種慢性病病種人員的最高支付限額，按照待遇水平較高的疾病享受門診慢性病待遇，最高支付限額3200元。
具體病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定由市人社局制定。
第四十三條 參保人員因急診搶救在門（急）診治療的，發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)的門（急）診醫(yī)療費報銷比例50%，起付標(biāo)準(zhǔn)按照該醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)核算，最高支付限額1000元。
第四十四條 參保人員有期徒刑服刑期間，暫停其參保繳費，封存城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，停止享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。有期徒刑期滿釋放后繼續(xù)按照規(guī)定參保繳費的，從本次參保繳費之日起開啟原封存?zhèn)€人賬戶，30日后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
第四十五條 對患有白血病、肺癌、胃癌、乳腺癌等惡性腫瘤和臨床特殊疾病治療必需的目錄外藥品，由市、縣（市）三級或三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具必需使用該藥品進(jìn)行治療相關(guān)手續(xù)，經(jīng)市社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后按照50%報銷。
第七章 醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算
第四十六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理，執(zhí)行省級管理機構(gòu)制定的定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入原則和管理方法，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，負(fù)責(zé)與符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自責(zé)任、權(quán)力和義務(wù)，規(guī)范服務(wù)行為。
第四十七條 參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費用應(yīng)持社會保障卡即時結(jié)算，已領(lǐng)取社會保障卡不持卡結(jié)算的，基本醫(yī)療保險基金不予報銷。
按照國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理，在總額控制下實行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定付費方式結(jié)算醫(yī)療費用，市人社局可根據(jù)實際調(diào)整付費方式。
第四十八條 參保人員應(yīng)當(dāng)在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，但因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)入院治療的，應(yīng)當(dāng)在入院治療5個工作日內(nèi)報社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，其發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，可比照同級別定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)政策予以報銷。未到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案的，基本醫(yī)療保險基金不予報銷。
第四十九條 參保人員在國內(nèi)因公出差或探親期間，因急診搶救發(fā)生符合規(guī)定范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，按照辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)規(guī)定報銷醫(yī)療費用。需轉(zhuǎn)院治療的，必須要有首次就診定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診證明，否則基本醫(yī)療保險基金不予報銷。
第五十條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行物價監(jiān)管部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)、藥品供應(yīng)商建立談判工作機制，合理控制醫(yī)療服務(wù)價格和成本，切實為參保人員提供高效、廉價醫(yī)療服務(wù)，同時按照衛(wèi)計部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行治療。
第五十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療費用告知制度，凡未經(jīng)患者本人或親屬簽屬同意使用的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，患者有權(quán)拒付。
第八章 基金的管理和監(jiān)督
第五十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得侵占或者挪用，也不得用于平衡其他財政預(yù)算。
第五十三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算草案由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制，經(jīng)市人社局、市財政局審核匯總后，報市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
第五十四條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和支付工作。
第五十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應(yīng)當(dāng)編制基金預(yù)算調(diào)整方案。基金預(yù)算調(diào)整由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出調(diào)整方案，經(jīng)市人社局、市財政局審核匯總后，報市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
第五十六條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定編制年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金決算草案，經(jīng)市人社局、市財政局審核匯總后，報市政府審批。
第五十七條 人社部門應(yīng)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法做出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會公布。
第五十八條 人社部門對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：
（一）查閱、記錄、復(fù)制與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支、管理和投資運營相關(guān)資料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；
（二）詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；
（三）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金行為予以制止并責(zé)令改正。
第五十九條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)核查用人單位參保人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計賬目等有關(guān)資料及個人醫(yī)療保險賬戶，有權(quán)檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險法規(guī)情況，審驗醫(yī)療保險醫(yī)療處方、診療報告單、病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料。必要時可以請衛(wèi)計、食品藥品監(jiān)管、物價監(jiān)管等行政執(zhí)法管理部門予以協(xié)助。
第六十條 財政部門、審計部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支、管理實施監(jiān)督。
第六十一條 建立實行定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督考核制度。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)會同有關(guān)部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及履行定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第六十二條 成立由用人單位代表、參保人員代表、工會代表、醫(yī)藥機構(gòu)及專家等組成的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，掌握、分析城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支、管理等情況，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監(jiān)督。
第九章 法律責(zé)任
第六十三條 用人單位未按照規(guī)定辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由人社部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上1萬元以下罰款。
第六十四條 用人單位未按時足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，滯納金并入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金；逾期仍不繳納的，由人社部門處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下罰款。
用人單位逾期仍未繳納或者補足城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以向銀行和其他金融機構(gòu)查詢其存款賬戶，并可以申請縣級以上有關(guān)行政部門作出劃撥醫(yī)療保險費決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機構(gòu)劃撥醫(yī)療保險費。用人單位賬戶余額少于應(yīng)當(dāng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以要求該用人單位提供擔(dān)保，簽訂延期繳費協(xié)議。
用人單位未足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費且未提供擔(dān)保的，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以向人民法院申請扣押、查封、拍賣其價值相當(dāng)于應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險費的財產(chǎn)，以拍賣所得抵繳醫(yī)療保險費。
第六十五條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及定點醫(yī)藥機構(gòu)等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由人社部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；對有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
第六十六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的，由人社部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。
第六十七條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人社部門責(zé)令改正；給城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：
（一）未履行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險法定職責(zé)的；
（二）未將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金存入財政專戶的；
（三）克扣或者拒不按時支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的；
（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；
（五）有違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)其他行為的。
第六十八條 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)擅自更改城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)、費率，導(dǎo)致少收或者多收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，由有關(guān)行政部門責(zé)令其追繳應(yīng)當(dāng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費或者退還不應(yīng)當(dāng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費；對直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第六十九條 違反社會保險法律規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的，由人社部門、財政部門、審計部門責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第七十條 人社部門和其他有關(guān)行政部門、社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
第七十一條 國家工作人員在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第十章 附則
第七十二條 根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支情況，市人社局會同市財政局可以對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例等提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實施。
第七十三條 本辦法由市人社局負(fù)責(zé)解釋。
第七十四條 本辦法自2018年1月1日起施行，原雞西市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)政策同時廢止。
文章關(guān)鍵詞：
無
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