各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：

為進(jìn)一步保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）和《天津市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步深化我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》（津政辦函〔2017〕93號(hào)），經(jīng)研究，決定開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)丙型肝炎門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按人頭付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“丙肝按人頭付費(fèi)”）試點(diǎn)工作。現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、試點(diǎn)目標(biāo)

探索門(mén)診慢性病按人頭付費(fèi)管理服務(wù)模式，建立“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)試點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)自我管理，提高門(mén)診慢性病健康管理水平，著力打造患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)院降本增效、醫(yī)保支出可控的三方共贏局面。

二、試點(diǎn)范圍

（一）醫(yī)院范圍。在醫(yī)院自愿申請(qǐng)的基礎(chǔ)上，先期選擇診治丙肝患者數(shù)量較多的天津市第三中心醫(yī)院和天津市第二人民醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，后期根據(jù)患者就診需求和試點(diǎn)運(yùn)行情況，適時(shí)擴(kuò)大實(shí)施醫(yī)院范圍。

（二）人群范圍。本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，連續(xù)參保繳費(fèi)滿3年（含）或具有本市戶籍的，經(jīng)試點(diǎn)醫(yī)院確診為丙肝患者后，可從試點(diǎn)醫(yī)院中選擇一家實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)，納入丙肝按人頭付費(fèi)范圍。其中，符合援助用藥條件的丙肝參?；颊撸杀救税凑沾壬茩C(jī)構(gòu)或藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)有關(guān)規(guī)定，自行向有關(guān)機(jī)構(gòu)或部門(mén)申請(qǐng)，不納入丙肝按人頭付費(fèi)范圍。

三、診療服務(wù)

（一）試點(diǎn)醫(yī)院要按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要求，制定丙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑，指定副主任以上醫(yī)師作為丙肝診斷醫(yī)師，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)信息。

（二）試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)，及時(shí)為符合規(guī)定的參?；颊咿k理丙肝按人頭付費(fèi)登記手續(xù)。自登記之日起，參保患者在試點(diǎn)醫(yī)院接受丙肝治療，直到完成整個(gè)治療過(guò)程，所發(fā)生符合臨床路徑的藥品費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，全部納入丙肝按人頭付費(fèi)范圍。

（三）試點(diǎn)醫(yī)院可以與定點(diǎn)零售藥店合作，通過(guò)信息共享和處方流動(dòng)，為參保患者提供便捷的配藥服務(wù)。參?；颊咦孕械狡渌c(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，或未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，所發(fā)生丙肝門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不納入醫(yī)保按人頭付費(fèi)的支付范圍。

（四）試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)參?；颊卟∏閷?shí)際，提供合理有效丙肝治療以及專(zhuān)家咨詢(xún)、健康宣教、跟蹤隨訪等服務(wù)，規(guī)范診療服務(wù)行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療成本，減輕參?；颊哓?fù)擔(dān)。通過(guò)談判納入基本醫(yī)?；虼蟛”ｋU(xiǎn)支付范圍，且藥企承諾按不高于談判價(jià)格向試點(diǎn)醫(yī)院或其合作藥店供應(yīng)的丙肝治療藥品，試點(diǎn)醫(yī)院可以?xún)?yōu)先考慮。

四、結(jié)算管理

（一）人頭費(fèi)用。以丙肝治療歷史數(shù)據(jù)和臨床路徑為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)保基金支付能力、參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)等情況，參考外省市丙肝藥品談判結(jié)果，經(jīng)市人力社保行政部門(mén)組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與試點(diǎn)醫(yī)院談判協(xié)商后，確定丙肝按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T共同分擔(dān)。試點(diǎn)運(yùn)行過(guò)程中，可根據(jù)適宜技術(shù)服務(wù)利用和醫(yī)藥價(jià)格變動(dòng)等因素適時(shí)調(diào)整。

（二）個(gè)人支付。參保患者在試點(diǎn)醫(yī)院治療丙肝發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，以及到試點(diǎn)醫(yī)院合作藥店購(gòu)藥發(fā)生的藥品費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和基本醫(yī)保門(mén)診特定疾病報(bào)銷(xiāo)政策計(jì)算，由患者分別與試點(diǎn)醫(yī)院和藥店結(jié)算。

（三）醫(yī)保支付?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)部分以外，與人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)差額部分，由醫(yī)?；鹬Ц?，并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，與試點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。試點(diǎn)初期，參?；颊叩皆圏c(diǎn)醫(yī)院的合作藥店購(gòu)藥發(fā)生的藥品費(fèi)用，醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)部分先由個(gè)人與藥店結(jié)算，再由試點(diǎn)醫(yī)院向患者支付，并通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)；患者購(gòu)藥費(fèi)用在藥店實(shí)現(xiàn)“一站式”刷卡報(bào)銷(xiāo)后，醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與藥店結(jié)算，并納入試點(diǎn)醫(yī)院人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核算范圍。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況向試點(diǎn)醫(yī)院預(yù)付一部分醫(yī)保資金，以緩解其資金運(yùn)行壓力。

（四）預(yù)算管理。參?；颊咧委煴嗡l(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不納入定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)核算范圍。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)丙肝發(fā)病率等情況，在年度支出預(yù)算中預(yù)留一定比例預(yù)算額度，保障丙肝按人頭付費(fèi)正常運(yùn)行。

五、監(jiān)管考核

（一）協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)丙肝按人頭付費(fèi)試點(diǎn)的日常管理工作，應(yīng)將丙肝按人頭付費(fèi)納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，明確雙方權(quán)利義務(wù)和各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)，并加強(qiáng)考核管理。

（二）監(jiān)督管理。醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)將丙肝按人頭付費(fèi)納入監(jiān)督檢查范圍，科學(xué)設(shè)定監(jiān)控指標(biāo)和閾值，強(qiáng)化對(duì)丙肝診療服務(wù)行為的監(jiān)管。

六、年度清算

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議考核和監(jiān)督檢查情況，按照“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”原則，對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院丙肝按人頭付費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行年終清算。試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分原則上由試點(diǎn)醫(yī)院留用；實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超過(guò)人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分原則上由試點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。其中，試點(diǎn)醫(yī)院質(zhì)量控制指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)協(xié)議約定適當(dāng)核減其人頭費(fèi)用。

本通知自2018年4月1日起執(zhí)行，2020年3月31日廢止。