各縣（區(qū)）人民政府，市政府各部門：

《萍鄉(xiāng)市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府第30次常務(wù)會(huì)議同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2018年3月15日

萍鄉(xiāng)市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施辦法

第一章 總　則

第一條為進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、江西省人民政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見》（贛府廳發(fā)〔2017〕86號(hào)）文件精神，結(jié)合實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條萍鄉(xiāng)市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱“統(tǒng)籌基金”）遵循“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的基本原則，在預(yù)算管理、總額控制的基礎(chǔ)上，實(shí)行以按病種分值付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等為輔的多元復(fù)合型支付方式。

第三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照月度預(yù)撥、年終決算的辦法向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付統(tǒng)籌基金。

第四條統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃入個(gè)人賬戶和門診家庭賬戶后的其余部分組成，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第五條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，按照萍鄉(xiāng)市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。

第二章 預(yù)算管理

第六條統(tǒng)籌基金實(shí)行總額預(yù)算管理?？傤~預(yù)算管理范圍包括：

1.本年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊慢性?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“門特”）和住院統(tǒng)籌基金總額預(yù)算控制金額。

本年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)性故障等原因未即時(shí)結(jié)算的門特和住院零星報(bào)銷費(fèi)用、參保患者持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定崗醫(yī)師開具的處方院外購(gòu)藥（以下簡(jiǎn)稱“院外購(gòu)藥”）的門特和住院醫(yī)療費(fèi)用等統(tǒng)籌基金支出金額納入本年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特和住院統(tǒng)籌基金總額預(yù)算控制金額；

2.本年度參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用、門診診察費(fèi)、新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首年度醫(yī)療費(fèi)用等統(tǒng)籌基金支出預(yù)算金額。

根據(jù)上年度參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用等統(tǒng)籌基金支出金額占本年度統(tǒng)籌基金計(jì)劃收入的比例、前三年異地就醫(yī)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支出金額的平均增長(zhǎng)率等因素確定本年度異地就醫(yī)費(fèi)用等統(tǒng)籌基金支出預(yù)算金額。

第七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特和住院統(tǒng)籌基金實(shí)行總額預(yù)算控制管理。具體確定辦法為：

本年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特和住院統(tǒng)籌基金總額控制金額在上年度總額控制指標(biāo)的基礎(chǔ)上，參考本年度統(tǒng)籌基金計(jì)劃收入、前三年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特和住院統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生金額的平均增長(zhǎng)率及其占比確定。即：本年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特和住院統(tǒng)籌基金總額控制金額=上年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特和住院總額控制費(fèi)用×【1+（本年度統(tǒng)籌基金計(jì)劃收入增長(zhǎng)率×80%+前三年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特和住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用金額的平均增長(zhǎng)率×20%）】。其中:

本年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特統(tǒng)籌基金總額控制金額=本年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特和住院統(tǒng)籌基金總額控制金額×前三年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生金額/前三年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特和住院統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生總金額；

本年度同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金總額控制金額=本年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特和住院統(tǒng)籌基金總額控制金額×前三年同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生金額/前三年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特和住院統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生總金額。

同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)分為三級(jí)、二級(jí)兩個(gè)級(jí)別。

第三章 支付方式

第八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特病種應(yīng)結(jié)算統(tǒng)籌基金實(shí)行總額控制下的按人頭付費(fèi)方式。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人頭付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)按照同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度單個(gè)病種人均門特統(tǒng)籌費(fèi)用確定，并綜合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度定額標(biāo)準(zhǔn)、?？漆t(yī)院和中醫(yī)院等實(shí)際因素予以局部調(diào)整【不含惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、器官移植后抗排斥治療等病種費(fèi)用，該部分實(shí)行總額控制下的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式】。具體標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中予以明確。

第九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)（或日間病床）應(yīng)結(jié)算統(tǒng)籌基金按照《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間手術(shù)按病種收付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》(萍人社字〔2017〕147號(hào))確定的日間手術(shù)病種的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行總額控制下的按定額標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)方式。

第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病住院、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)結(jié)算統(tǒng)籌基金和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制下的按床日付費(fèi)方式。具體標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中予以明確。

第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)結(jié)算統(tǒng)籌基金實(shí)行總額控制下的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式。

第十二條除按床日付費(fèi)、按定額標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等支付方式外，二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)結(jié)算統(tǒng)籌基金實(shí)行總額控制下的按病種分值付費(fèi)方式。

第十三條結(jié)合分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。

第十四條對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式開展醫(yī)?？傤~付費(fèi)試點(diǎn)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M(fèi)方面的作用。確定總額預(yù)算時(shí)，保留當(dāng)年預(yù)算收入的10%作為風(fēng)險(xiǎn)備用金。

第十五條探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

第十六條按照統(tǒng)一的疾病分類編碼（ICD—10）確定病種名稱及其編碼。

第十七條病種分值的確定。

（一）納入按病種分值付費(fèi)病種的分值確定

1.年度基準(zhǔn)病種及其分值的確定。在上年度所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)住院病例中選擇一種臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種為基準(zhǔn)病種。

基準(zhǔn)病種分值按該病種在同等級(jí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年次均住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱“次均住院基本統(tǒng)籌費(fèi)用”）確定。

2.各病種分值確定。

各病種分值﹦基準(zhǔn)病種分值×（各病種的同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院基本統(tǒng)籌費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院基本統(tǒng)籌費(fèi)用）

各病種住院病例在治療過(guò)程完整、符合出院指征的情況下，以出院臨床第一診斷（主要診斷）對(duì)照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的《病種分值表》確定相應(yīng)的病種分值。

如因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等原因，導(dǎo)致部分病種醫(yī)療費(fèi)用明顯變化時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家論證后對(duì)《病種分值表》予以調(diào)整。

（二）費(fèi)用異常病例的病種分值確定

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院基本醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用為該病種同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院基本統(tǒng)籌費(fèi)用1.5倍以上的，其分值確定方法為：【（該病例的住院基本統(tǒng)籌費(fèi)用÷上年度該等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的次均住院基本統(tǒng)籌費(fèi)用）-1.5+1】×該病種分值；

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院基本統(tǒng)籌費(fèi)用為該病種同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院基本統(tǒng)籌費(fèi)用80%以下的，其分值確定方法為：【該病例的住院基本統(tǒng)籌費(fèi)用÷上年度該等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的次均住院基本統(tǒng)籌費(fèi)用×該病種分值】。

未完成完整治療過(guò)程或不符合出院指征的，其住院基本統(tǒng)籌費(fèi)用比照上年度基準(zhǔn)病種按該等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院基本統(tǒng)籌費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱“基準(zhǔn)病種費(fèi)用”）確定病種分值。

（三）無(wú)病種分值對(duì)照病例的病種分值確定

1.未列入《病種分值表》的病種為無(wú)病種分值對(duì)照病種。當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例無(wú)病種分值對(duì)照時(shí)，根據(jù)該病例的病歷資料核定合理費(fèi)用，將核定后的住院統(tǒng)籌費(fèi)用比照基準(zhǔn)病種費(fèi)用確定該病例的病種分值。

2.在一次住院過(guò)程中，住院統(tǒng)籌費(fèi)用存在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的情況下，取基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌費(fèi)用，比照基準(zhǔn)病種費(fèi)用確定病種分值。

第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)的確定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)反映各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間治療同種疾病所需次均住院基本統(tǒng)籌費(fèi)用的比例關(guān)系。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專家評(píng)定，作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值權(quán)重系數(shù)。原則上，等級(jí)系數(shù)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同級(jí)別分別確定。

第十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核系數(shù)的確定。

考核系數(shù)反映各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在費(fèi)用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管、切實(shí)保障參保人員權(quán)益等方面實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)與控制標(biāo)準(zhǔn)之間的比例關(guān)系。

具體考核指標(biāo)項(xiàng)目包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均天數(shù)增長(zhǎng)率、住院人次人頭比增長(zhǎng)率、住院基本醫(yī)保報(bào)銷比例、人均住院基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)率等指標(biāo)。具體指標(biāo)和考核辦法如下：

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院天數(shù)增長(zhǎng)率。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院天數(shù)增長(zhǎng)率不超過(guò)同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院天數(shù)增長(zhǎng)率。具體考核辦法為：平均住院天數(shù)增長(zhǎng)率=同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院天數(shù)增長(zhǎng)率/該院本年度實(shí)際平均住院天數(shù)增長(zhǎng)率；

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次人頭比增長(zhǎng)率。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次人頭比增長(zhǎng)率不超過(guò)同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均人次人頭比增長(zhǎng)率。具體考核辦法為：人次人頭比增長(zhǎng)率控制指標(biāo)=同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均人次人頭比增長(zhǎng)率/該院本年度實(shí)際人次人頭比增長(zhǎng)率；

3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)保報(bào)銷比例。住院基本醫(yī)保報(bào)銷比例反映基本醫(yī)療保險(xiǎn)去除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中無(wú)法控制的起付標(biāo)準(zhǔn)和高額限價(jià)體內(nèi)置放材料最高限額以上自費(fèi)部分金額、床位費(fèi)超標(biāo)自費(fèi)部分金額后的政策待遇水平。報(bào)銷比例=實(shí)際報(bào)銷金額÷（醫(yī)療費(fèi)用總金額-起付標(biāo)準(zhǔn)-高額限價(jià)體內(nèi)置放材料最高限額以上自費(fèi)部分金額-床位費(fèi)超標(biāo)自費(fèi)部分金額）。具體考核辦法為：報(bào)銷比例控制指標(biāo)=該院本年度報(bào)銷比例/報(bào)銷比例考核標(biāo)準(zhǔn)；

4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均住院基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)率。定

點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均住院基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)率不超過(guò)同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均人均住院基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)率。具體考核辦法為：人均住院基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)率控制指標(biāo)=同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均人均住院基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)率/該院本年度實(shí)際人均住院基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)率。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核系數(shù)為所有考核指標(biāo)的均值。腫瘤放化療住院治療不納入計(jì)算人次人頭比增長(zhǎng)率指標(biāo)的住院次數(shù)統(tǒng)計(jì)范圍。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況變化，可對(duì)考核指標(biāo)項(xiàng)目的設(shè)定進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。原則上，上述考核標(biāo)準(zhǔn)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同級(jí)別分別確定。

第四章 月度預(yù)撥

第二十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行月度預(yù)撥的辦法。即：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度統(tǒng)籌基金月?lián)芨督痤~按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月實(shí)際發(fā)生金額的80%撥付，實(shí)際發(fā)生金額的20%作為年度質(zhì)量服務(wù)保證金，根據(jù)年終決算情況予以撥付。

根據(jù)年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定結(jié)果，對(duì)在上年度分級(jí)評(píng)定中獲得A、AA、AAA級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，撥付比例分別增加5、7、9個(gè)百分點(diǎn)。

第二十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月的前10個(gè)工作日，將當(dāng)月出院的參保人員結(jié)算資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在《萍鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成審核并支付月?lián)芨督痤~。

第五章 年終決算

第二十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特統(tǒng)籌基金年終決算按以下步驟執(zhí)行：

1.根據(jù)門特病種定額標(biāo)準(zhǔn)和本年度實(shí)際就診病種人頭數(shù)等因素計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度門特醫(yī)療統(tǒng)籌基金定額結(jié)算金額。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度門特統(tǒng)籌基金定額結(jié)算金額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度門特病種定額標(biāo)準(zhǔn)×本年度病種人頭數(shù)+定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度特殊門特病種【包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、器官移植后抗排斥治療等病種】據(jù)實(shí)結(jié)算統(tǒng)籌基金支出金額+定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度院外購(gòu)藥的特殊門特病種統(tǒng)籌基金支出金額。

2.根據(jù)定額結(jié)算與總額控制金額之間的占比，核算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度門特統(tǒng)籌基金總額結(jié)算金額。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度門特統(tǒng)籌基金總額結(jié)算金額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度門特統(tǒng)籌基金定額結(jié)算金額/所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度門特統(tǒng)籌基金定額結(jié)算金額×所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度門特統(tǒng)籌基金總額控制金額。

第二十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金年終決算按以下步驟執(zhí)行：

1.根據(jù)規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等結(jié)算方式核算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度按非病種分值住院統(tǒng)籌基金定額結(jié)算金額。

計(jì)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度按非病種分值住院統(tǒng)籌基金定額結(jié)算金額=（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度據(jù)實(shí)結(jié)算的大病醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金支出金額）+定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度日間手術(shù)（或日間病床）按定額標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)的統(tǒng)籌基金支出金額+定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度精神病按床日付費(fèi)的住院統(tǒng)籌基金支出金額等。

2.根據(jù)同等級(jí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度總分值占比等因素，核算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度按病種分值住院統(tǒng)籌基金定額結(jié)算金額。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度按病種分值住院統(tǒng)籌基金定額結(jié)算金額=（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度總分值×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核系數(shù)/同等級(jí)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度總分值）×（同等級(jí)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度住院統(tǒng)籌基金總額控制金額-同等級(jí)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度按非病種分值住院統(tǒng)籌基金定額結(jié)算金額）。

3.核算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度住院統(tǒng)籌基金定額結(jié)算金額。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度住院統(tǒng)籌基金定額結(jié)算金額=各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度按非病種分值住院統(tǒng)籌基金定額結(jié)算金額+各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度按病種分值住院統(tǒng)籌基金定額結(jié)算金額。

4.根據(jù)定額結(jié)算與總額控制金額之間的占比等因素，核算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度住院統(tǒng)籌基金總額結(jié)算金額。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度住院統(tǒng)籌基金總額結(jié)算金額=（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度住院統(tǒng)籌基金定額結(jié)算金額/同等級(jí)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度住院統(tǒng)籌基金定額結(jié)算金額）×同等級(jí)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度住院統(tǒng)籌基金總額控制金額。

第二十四條根據(jù)統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生金額核算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度未實(shí)行總額控制的其他統(tǒng)籌基金總額結(jié)算金額。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度未實(shí)行總額控制的其他統(tǒng)籌基金總額結(jié)算金額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度門診診察費(fèi)統(tǒng)籌基金支出金額等。

第二十五條核算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度統(tǒng)籌基金總額結(jié)算金額。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度統(tǒng)籌基金總額結(jié)算金額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度門特統(tǒng)籌基金總額結(jié)算金額+定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度住院統(tǒng)籌基金總額結(jié)算金額+定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度未實(shí)行總額控制的其他統(tǒng)籌基金總額結(jié)算金額。

第二十六條核算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金年終決算金額和年終實(shí)際撥付金額。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金年終決算金額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度統(tǒng)籌基金總額結(jié)算金額-定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度違規(guī)拒付金額。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金年終實(shí)際撥付金額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金年終決算金額-定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度門特和住院未即時(shí)結(jié)算零星報(bào)銷統(tǒng)籌基金支出金額-定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特院外購(gòu)藥和按病種分值住院院外購(gòu)藥統(tǒng)籌基金支出金額-定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度統(tǒng)籌基金按月?lián)芨督痤~之和等。

第二十七條核算醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年終決算金額。

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年終決算金額=所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金年終決算金額+（本年度所有參保人員異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金支出金額+所有新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首年度統(tǒng)籌基金支出金額等）。

第六章 監(jiān)督與管理

第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求及時(shí)做好本院信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接工作，須及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳參保患者的就醫(yī)信息。

第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按《疾病分類與代碼》（ICD-10）要求及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)上傳出院臨床第一診斷（主要診斷）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出入院診斷符合率須達(dá)80%以上。

第三十條建立病種分值對(duì)照誠(chéng)信機(jī)制。發(fā)現(xiàn)“診斷升級(jí)”和“高套分值”的，在一個(gè)年度內(nèi)，首例按實(shí)際核定的病種確定其實(shí)際分值；從第二例開始，按實(shí)際核定的病種確定分值，再扣除其“診斷升級(jí)”和“高套分值”高出實(shí)際分值部分的50％；當(dāng)年度病種分值高套發(fā)生人次數(shù)占出院人次數(shù)的10％及以上的，年終全額拒付其年度服務(wù)質(zhì)量保證金。

第三十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)和公開透明的基本醫(yī)療服務(wù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行的出入院指征，不得分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的參?；颊咛崆俺鲈?。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)和責(zé)任執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院指征，不得為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備診治能力的參?；颊咿k理轉(zhuǎn)院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)特殊原因不得擅自拒絕為參?；颊咛峁┍匾墓┧幏?wù)。

對(duì)不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院，以及無(wú)特殊原因?qū)⒈驹河袟l件、有能力診治的參?；颊咄妻D(zhuǎn)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擅自拒絕為參?；颊咛峁┍匾墓┧幏?wù)的，經(jīng)查實(shí)后，因上述原因產(chǎn)生的費(fèi)用予以拒付，并按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第三十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí)，按比例隨機(jī)抽查住院病例，審核屬違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，按違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用的兩倍予以拒付。

第三十三條完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，要進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時(shí)補(bǔ)充完善。

第三十四條全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向，加快完善智能監(jiān)控體系建設(shè)，將智能監(jiān)控納入?yún)f(xié)議管理，建立完善規(guī)范、高效、有序、實(shí)用的智能監(jiān)控經(jīng)辦流程，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)施全過(guò)程監(jiān)控，監(jiān)控結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)年度考核、總額控制指標(biāo)等掛鉤，實(shí)現(xiàn)知保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提。示、事是監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。監(jiān)管考核結(jié)果逐步向社會(huì)公布。促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸，做好系統(tǒng)對(duì)接。

第三十五條完善監(jiān)督管理措施。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核制度、群眾滿意度評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)退出機(jī)制，加強(qiáng)專業(yè)化醫(yī)保監(jiān)督審核隊(duì)伍建議，健全完善醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員制度，推行醫(yī)保服務(wù)全程監(jiān)督管理。探求以政府購(gòu)買服務(wù)等方式委托商業(yè)保險(xiǎn)公司、相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)、學(xué)會(huì)等三方組織對(duì)定點(diǎn)服務(wù)行為進(jìn)行公平公正評(píng)價(jià)核實(shí)。

第三十六條推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)，對(duì)臨床用量大、采購(gòu)金額高的藥品和醫(yī)用耗材實(shí)行省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)，對(duì)輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品、高值醫(yī)用耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查等實(shí)行跟蹤監(jiān)控。

第七章 附 則

第三十七條病種分值、基準(zhǔn)病種及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)、考核系數(shù)等指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年與前兩年結(jié)算執(zhí)行等情況予以確定并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局備案。

第三十八條人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、發(fā)展改革（物價(jià)）、食品藥品監(jiān)管等部門要根據(jù)各自職能，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。重點(diǎn)抓好醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制、分級(jí)診療等政策的銜接，并納入醫(yī)改工作總體部署。

第三十九條人力資源和社會(huì)保障部門要做好醫(yī)保支付方式改革牽頭組織實(shí)施工作；衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，研究制訂和落實(shí)分級(jí)診療等制度規(guī)范，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管；財(cái)政部門要加強(qiáng)與各相關(guān)部門的聯(lián)系協(xié)調(diào)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保基金預(yù)算編制、執(zhí)行（支付）、調(diào)整的監(jiān)督；發(fā)展改革（物價(jià)）部門要合理核定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，防止醫(yī)藥價(jià)格不合理上漲；食品藥品監(jiān)管部門要監(jiān)督管理藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量安全，組織查處生產(chǎn)、流通、使用方面的違法違規(guī)行為；其他相關(guān)部門要密切配合，積極支持深化醫(yī)保支付方式改革。

第四十條本實(shí)施辦法未予規(guī)定的其他相關(guān)事宜，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中予以明確。

第四十一條本實(shí)施辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十二條本實(shí)施辦法自2018年1月1日起執(zhí)行。如國(guó)家、省有新的政策規(guī)定，按新的政策規(guī)定予以調(diào)整。