第一章總 則

第一條 為建立健全多層次醫(yī)療保障制度，提高居民患重病、大病保障水平，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見》（皖政辦〔2015〕55號）和《六安市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系實施意見》（六政〔2016〕30號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民大病保險遵循以下原則：

（一）以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實避免參保居民因病致貧、因病返貧。

（二）市級統(tǒng)籌、統(tǒng)一制度。本市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。

（三）政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（四）穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

第三條 各級人力資源社會保障部門是城鄉(xiāng)居民大病保險的主管部門，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險的政策制定和組織實施工作。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第二章 籌資機(jī)制

第四條專項籌集。2017年，本市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人25元。今后根據(jù)省籌資政策執(zhí)行，實行動態(tài)調(diào)整。

第五條 資金安排。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。

第三章 保障內(nèi)容

第六條 保障對象。城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象為參加本市居民基本醫(yī)療保險的人員（含新生兒）。

第七條 保障標(biāo)準(zhǔn):

參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員患大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，一個年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險按規(guī)定報銷。

城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元。參保人一個年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，分段按比例報銷：5萬元（含）以下的，報銷50%，5至10萬元（含）報銷60%，10萬元以上至20萬元（含）報銷70%，20萬元以上報銷80%。

第八條 保障范圍。居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性（特殊）病和住院醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；《安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基本藥品目錄》（2010版，以下簡稱《藥品目錄》）外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費(fèi)用，其中，凡在國內(nèi)實行贈藥的靶向藥品（或其他藥品），以該贈藥方案規(guī)定的應(yīng)由個人自費(fèi)購買藥品費(fèi)用為合規(guī)費(fèi)用的上限。

第九條 不納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的情形：

(一)居民基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍產(chǎn)生的費(fèi)用；

（二）居民基本醫(yī)療保險起付線以下個人自付部分；

（三）應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的醫(yī)藥費(fèi)用(國家規(guī)定的疾病和費(fèi)用除外)；

（五）未經(jīng)批準(zhǔn)同意在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）各類器官、組織移植的器官源或組織源；

（七）《藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材費(fèi)用；

（八）各種未經(jīng)國家批準(zhǔn)、準(zhǔn)入的藥品費(fèi)用和住院期間在院外購買藥品費(fèi)用；

（九）經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價格政策的醫(yī)療費(fèi)用；

（十）統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

第四章 經(jīng)辦管理

第十條 承辦方式。原則上通過公開招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，根據(jù)市政府確定的承辦機(jī)構(gòu)產(chǎn)生辦法，選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。

第十一條 自愿參加投標(biāo)的商業(yè)保險公司應(yīng)具備下列條件：

(一)符合《中華人民共和國政府采購法》第二十二條規(guī)定的條件；

（二）符合中國保險監(jiān)督管理委員會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；

（三）注冊資本不低于人民幣20億元；

（四）具有經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會批準(zhǔn)的提供人身、健康保險業(yè)務(wù)的法定保險執(zhí)業(yè)資格。在我國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù)和健全的財務(wù)會計制度；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；

（五）具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，能夠提供及時結(jié)算服務(wù)；

（六）具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力及承辦大病保險業(yè)務(wù)所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；

（七）商業(yè)保險公司在六安市區(qū)設(shè)有分公司或中心支公司，各縣（區(qū)）設(shè)有保障大病保險工作正常開展的分支機(jī)構(gòu)或駐點(diǎn)人員；

（八）商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與六安市大病保險業(yè)務(wù)，承諾對大病保險超支風(fēng)險提供連帶賠償責(zé)任擔(dān)保，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；

（九）能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算；

（十）其他應(yīng)當(dāng)具備的條件。

第十二條 合同管理。市人力資源社會保障部門與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險合同，明確大病保險的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理、盈虧率等內(nèi)容。合同期限一般為３年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤诒ｋU合同中載明。

第五章 結(jié)算方式

第十三條商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立城鄉(xiāng)居民大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，并與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)之間實現(xiàn)互聯(lián)互通，實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算。

第十四條 參保城鄉(xiāng)居民在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，直接劃卡結(jié)算。

參保城鄉(xiāng)居民在非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大病保險報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由參保居民到承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每年3月31日、8月31日前分兩批向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)支付城鄉(xiāng)居民大病保險保費(fèi)。

第十六條商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在合同約定的期限內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付理賠款。

第六章 監(jiān)督管理

第十七條人力資源社會保障部門建立以服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)辦水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系，監(jiān)督商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法及時、合理支付城鄉(xiāng)居民大病保險費(fèi)，維護(hù)參保人員的信息安全。

第十八條財政部門將城鄉(xiāng)居民大病保險資金收支納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險資金撥付流程，明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法。

第十九條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)確及時向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供參保大病人員信息和報銷數(shù)據(jù)信息，為大病保險理賠服務(wù)提供便利條件，配合商業(yè)保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,管控不合理醫(yī)療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第二十條商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的大病保險保費(fèi)應(yīng)實行專賬管理，單獨(dú)核算，確保資金安全。要建立具備信息采集、查詢、結(jié)算支付、統(tǒng)計分析等功能的大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算。

第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要遵循臨床路徑和診療規(guī)范，合理檢查、合理用藥、合理治療，建立和完善結(jié)算服務(wù)流程，完善內(nèi)部信息管理系統(tǒng)，提高服務(wù)質(zhì)量。

第七章附則

第二十二條城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門根據(jù)國家、省有關(guān)政策規(guī)定和我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、城鄉(xiāng)居民收入、基金運(yùn)行情況等作相應(yīng)調(diào)整。

第二十三條本辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局負(fù)責(zé)解釋。

第二十四條 本辦法自2017年1月1日起施行。