市屬公立醫(yī)院、各區(qū)縣（市）人力資源和社會保障局、發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生和計劃生育委員會：

按照國家發(fā)改委、國家衛(wèi)計委、人社部《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》（發(fā)改價格〔2017〕68號）和我省《關(guān)于推進我省按病種收費工作的實施意見》（湘發(fā)改價服〔2017〕710號）的安排和要求，在實行遴選病種、編制病種編碼、制訂臨床路徑、摸底調(diào)查基礎(chǔ)上，經(jīng)精準(zhǔn)測算、病歷核查和專家論證，形成了我市106個病種付費標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)就推進按病種付費有關(guān)工作通知如下：

一、明確醫(yī)保支付政策

1、根據(jù)前期對摸底調(diào)查醫(yī)院收集的106個病種歷史費用數(shù)據(jù)和實時費用數(shù)據(jù)，充分結(jié)合各病種臨床路徑、醫(yī)療機構(gòu)類別、功能定位、分級診療、合理醫(yī)療費用增長率等因素，統(tǒng)籌考慮醫(yī)保基金支付能力和患者負擔(dān)水平，并參照外省、市同病種費用標(biāo)準(zhǔn)等情況，按照“有激勵、有約束”的原則，研究制定了我市結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等17類106個病種付費標(biāo)準(zhǔn)（詳見附件1）。實行按病種付費的，不再按項目付費，醫(yī)院可不再向患者出具“每日費用清單”。按病種結(jié)算的醫(yī)療費用，醫(yī)院仍應(yīng)按現(xiàn)行規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)傳送項目費用等信息。

2、制定本地二、三級公立醫(yī)院病種費用的醫(yī)保支付政策。參保人員在益陽市屬公立醫(yī)院發(fā)生的列入按病種收費管理的病種費用，醫(yī)保按照該病種收費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線，由個人和統(tǒng)籌基金分擔(dān)（詳見附件1）。

3、按病種收費管理規(guī)定可另行收費的耗材費用，納入醫(yī)保支付范圍，按醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定結(jié)算（詳見附件2）。

4、對患者自愿選擇單人間、套間以及特需病房，其床位費超出普通病房雙人間標(biāo)準(zhǔn)的部分，不計入病種收費標(biāo)準(zhǔn)，由患者自行支付。

5、列入按病種收費管理的病種費用和可另行收費的醫(yī)用耗材費用（最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)），全額納入大病保險合規(guī)費用范圍。符合職工大病醫(yī)療互助費、城鄉(xiāng)居民大病保險支付政策，以及符合醫(yī)療救助政策的醫(yī)療費用，繼續(xù)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原有大病保障病種，在106個病種范圍內(nèi)的，按照本文件規(guī)定收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，自負部分不再納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍；不在106個病種范圍內(nèi)的，繼續(xù)按照原有保障政策執(zhí)行。

6、原《益陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險調(diào)整部分住院單病種和普病費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)管理（試行）辦法》（益人社發(fā)〔2014〕44號）文件中相關(guān)規(guī)定與本文件不一致的，按本文件規(guī)定執(zhí)行。

二、建立進入和退出機制

1、凡接診符合臨床路徑準(zhǔn)入條件的病種，包括患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的，一律納入按病種收費管理，并實施臨床路徑管理（《106個按病種收付費病種臨床路徑》由省衛(wèi)生計生委另行發(fā)布），醫(yī)療機構(gòu)不得以變換主診斷等方式規(guī)避臨床路徑管理。

2、患者在同一次住院治療過程中，需要實施病種中兩個及以上病種主要操作/治療方式，或因合并癥、并發(fā)癥、患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實際診療路徑明顯偏離規(guī)定臨床路徑等情況的，可退出按病種收付費，仍按項目收費、醫(yī)保按原付費方式結(jié)算。退出按病種收付費應(yīng)及時告知患者，并報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核查。

3、嚴格控制按病種臨床路徑管理的負變異率（負變異率為主診斷和主要操作/治療方式符合106個病種，而因各種原因未納入或未完成按病種付費管理的病例數(shù)，與主診斷和主要操作/治療方式符合106個病種的病例總數(shù)的比值），益陽市屬醫(yī)院的負變異率不得超過20%。

三、強化按病種收付費工作管理

1、各相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)一是要切實加強本院按病種收付費工作的領(lǐng)導(dǎo)，科學(xué)制訂方案，規(guī)范工作管理，強化組織實施。抓緊建立健全實施按病種收付費的進入和退出機制，同時，將按病種收付費的相關(guān)規(guī)定、費用標(biāo)準(zhǔn)，及時告知患者。二是要確保醫(yī)療質(zhì)量、合理診療。不得因?qū)嵭邪床》N收費推諉患者；不得以不影響主診斷和主要操作/治療方式的合并癥、并發(fā)癥等為由，對符合按病種結(jié)算政策的患者拒不執(zhí)行按病種收費政策；不得無故縮短患者的住院時間、減少病種臨床路徑或規(guī)范化診療方案規(guī)定的診療項目與服務(wù)內(nèi)容，損害患者的利益；不得通過處方外購、院外檢查或門診處方、門診檢查等方式轉(zhuǎn)嫁病種規(guī)范范圍內(nèi)醫(yī)療費用，增加患者負擔(dān)；不得以串換診斷或分解住院、分解醫(yī)療費用等方式套取和騙取醫(yī)保基金。三是要切實抓好控費工作，對實際費用超出病種收費標(biāo)準(zhǔn)部分，由醫(yī)院自行承擔(dān)；對實際費用低于病種收費標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)余部分，作為醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入留用。四是要嚴格按照省衛(wèi)生計生委的要求，加強醫(yī)院病案管理信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，執(zhí)行統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)操作分類編碼，加強對醫(yī)務(wù)人員住院病案首頁填寫規(guī)范化培訓(xùn)，并指定專人負責(zé)相關(guān)病例信息及時、規(guī)范地上傳至市衛(wèi)生計委指定的按病種收付費管理信息系統(tǒng)。五是要將按病種收付費實施情況納入年度目標(biāo)責(zé)任考核，調(diào)整內(nèi)部分配制度，調(diào)動相應(yīng)科室、醫(yī)護人員實行按病種收付費的積極性。

2、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將病種收付費實施情況納入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，對認真執(zhí)行按病種收付費管理政策并且負變異率控制在規(guī)定范圍內(nèi)的，及時足額撥付醫(yī)保補償資金；對不切實落實按病種收付費政策，負變異率控制不達標(biāo)的，扣除相應(yīng)醫(yī)保補償資金。同時建立相關(guān)考核指標(biāo)，考核結(jié)果與年度總額指標(biāo)預(yù)、決算相掛鉤。對拒不執(zhí)行按病種收付費政策或嚴重違反有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)，暫?；蛉∠麉f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)資格。

3、發(fā)改部門要加大對按病種收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，依法查處價格違法行為。衛(wèi)生計生部門要加大對醫(yī)院實施臨床路徑管理工作的監(jiān)督檢查，將按病種收付費納入公立醫(yī)療機構(gòu)績效考核體系，嚴密監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強對病種費用變化、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量的評估和監(jiān)督。人力資源社會保障部門要定期向社會公開按病種收付費公立醫(yī)院診治相關(guān)病種的費用水平、個人負擔(dān)及考核監(jiān)管等情況，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

本通知自2018年1月1日起執(zhí)行。