各區(qū)、縣、自治縣人民政府，銅仁高新區(qū)、大龍開發(fā)區(qū)管委會，市政府各工作部門：

《銅仁市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇支付暫行辦法》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實。

銅仁市人民政府辦公室

2018年3月28日

銅仁市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇

支付暫行辦法

第一章 總則

第一條 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保障體系健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《貴州省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》（黔府辦發(fā)〔2016〕52號）文件精神，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條 本暫行辦法適用于在本市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員。

第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照“保障適度、收支平衡、略有節(jié)余，運(yùn)行可持續(xù)和待遇不降低”的原則，實行財政專戶管理，逐步提高保障水平。

第四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，實行統(tǒng)一的門診、住院、大病等待遇支付政策。

第二章 醫(yī)療保險待遇

第五條 參保居民住院，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計支付最高限額為20萬元。

第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按等級分類管理，具體等級設(shè)置如下：

一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生所、診所、門診部；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一級醫(yī)院；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：二級甲等醫(yī)院、二級乙等醫(yī)院、二級

專科醫(yī)院、縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：三級I類醫(yī)院（縣級醫(yī)院、市級三乙和三級專科醫(yī)院）、三級II類醫(yī)院（三級甲等醫(yī)院）。

第七條 住院醫(yī)療待遇

1.普通住院待遇

住院醫(yī)療費(fèi)用在起付線以下由個人自付，起付線以上由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金在最高支付限額內(nèi)按比例支付。起付線和基金支付比例見下表：

類別	級別	醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級	起付線（元/次）	基金可支付比例	備注
統(tǒng)籌 區(qū)域內(nèi)	鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心		100	85%
	一級		100	75%
	二級		200	75%
	三級	I類	300	75%	縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
		I類	800	70%	經(jīng)轉(zhuǎn)診市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
		I類	1000	45%	未經(jīng)轉(zhuǎn)診市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
		II類 （甲等）	800	65%	經(jīng)轉(zhuǎn)診市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
		II類 （甲等）	1000	40%	未經(jīng)轉(zhuǎn)診市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
統(tǒng)籌 區(qū)域外	經(jīng)轉(zhuǎn)診	省內(nèi)	1000	55%
		省外	1500
	未經(jīng) 轉(zhuǎn)診	省內(nèi)	1500	30%
		省外	2000

參保重度殘疾人在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例基礎(chǔ)上提高5%。

2.大病醫(yī)療商業(yè)保險和意外傷害保險待遇。根據(jù)國家發(fā)展改革委等7部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）文件精神，結(jié)合我市實際，取消我市“當(dāng)次醫(yī)療總費(fèi)達(dá)到10萬元及以上的按80%比例賠付”政策，其余按銅仁市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)銅仁市2017年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療商業(yè)保險實施方案和銅仁市2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害商業(yè)保險實施方案的通知》（銅府辦發(fā)〔2017〕148號）執(zhí)行。

3.重大疾病住院待遇。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金按80%比例支付，未轉(zhuǎn)診（重、危、急等特殊情況除外）的按60%比例支付（重大疾病病種見附表）。

4.生育住院醫(yī)療待遇。參保人員生育住院醫(yī)療待遇按病種定額方式結(jié)算（另行制定）。

5.精神病患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療不設(shè)起付線，按床日限額支付，平均每人每天不得超過120元，醫(yī)保基金支付80%，民政醫(yī)療救助資金支付20%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得再另行收取醫(yī)療費(fèi)。

第八條 門診醫(yī)療待遇

1.普通居民門診待遇：門診不設(shè)起付線，一個自然年度內(nèi)基金累計支付封頂線為400元/人。每人每天處方等費(fèi)用和支付比例按下列標(biāo)準(zhǔn)確定：一級以下(村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生所、診所、門診部)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80元，二級、三級I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)120元；一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為80%，二級、三級I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為70%。

2.學(xué)生門診待遇：城鎮(zhèn)學(xué)校統(tǒng)一集體參保學(xué)生按中小學(xué)（含幼兒園）、中專學(xué)生每人每學(xué)年20元，大學(xué)生30元撥付給學(xué)校醫(yī)務(wù)部門統(tǒng)籌管理，實行包干使用。

3.慢性病、特殊大病門診醫(yī)療待遇（慢性病、特殊大病病種見附表）：慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用按80%支付，自然年度內(nèi)累計基金支付封頂線為4000元。

特殊大病門診醫(yī)療費(fèi)用按85%支付，一個自然年度內(nèi)和普通住院合并計算基金累計支付最高限額。

實行慢性病、特殊大病門診審批制度。參保人持《銅仁市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢病、大病特殊門診治療申請表》、二級（含二級）以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的近期診斷證明、病歷及相關(guān)資料，向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，由縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定通過后享受待遇。

4.其他門診醫(yī)療待遇：因病需要安裝假肢和7歲以下聽力障礙兒童配備助聽器的，最高支付限額大腿假肢每具1700元，小腿假肢每具800元，配備助聽器每只3500元。

第九條 建檔立卡貧困人口保障待遇按銅仁市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)銅仁市健康扶貧助推脫貧攻堅三年行動實施方案（2017-2019）的通知》（銅府辦發(fā)〔2017〕137號）執(zhí)行，確保建檔立卡貧困人口經(jīng)多重醫(yī)療報銷后，自付醫(yī)療費(fèi)用仍然過高，實補(bǔ)比達(dá)不到90%的，由參保地區(qū)（縣）政府兜底補(bǔ)足至90%。十一類困難參保對象的待遇補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)仍按省市有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第十條 參保人員就醫(yī)管理，統(tǒng)一執(zhí)行貴州省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施項目目錄。參保人員使用“乙類藥品、乙類項目”須先行自付5%；特殊醫(yī)用材料的使用參保人員須先行自付比例為國產(chǎn)10%、進(jìn)口20%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付。中醫(yī)、中藥（不含中成藥）在醫(yī)?；鹨?guī)定的支付比例基礎(chǔ)上提高5%。

第三章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理，對參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的，納入基本醫(yī)療保險范圍結(jié)算；不符合醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的，不予支付。

第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，根據(jù)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取不同的結(jié)算付費(fèi)模式，建立健全談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定、醫(yī)療服務(wù)和內(nèi)部管理等進(jìn)行監(jiān)督檢查，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，及時查處和糾正違規(guī)行為。

第十三條 全面推進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療改革“三醫(yī)”聯(lián)動，深化醫(yī)療保險支付方式改革，實行按病種、床日、服務(wù)單元、人頭、總額控制、總額預(yù)付等多種復(fù)合型支付模式，完善“醫(yī)共體”打包付費(fèi)、一般診療費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等結(jié)算辦法。

第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用每月結(jié)算一次，于次月七日前按服務(wù)協(xié)議支付，并預(yù)留5%作為綜合質(zhì)量保證金。結(jié)算時需提供下列材料：發(fā)票原件、疾病診斷證明書、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表、費(fèi)用申報表、明細(xì)清冊。

第十五條 參保人員須持社會保障卡（合醫(yī)證）或身份證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)中，屬于個人自付的費(fèi)用由參保人個人結(jié)算，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十六條 參保人員就醫(yī)不能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的，需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)票據(jù)到參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，包括發(fā)票、出院小結(jié)、診斷證明書、費(fèi)用明細(xì)清單、外傷證明原件，身份證（戶口簿）、銀行卡（存折）、新生兒出生證明復(fù)印件。

第十七條 下列醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金不予支付：

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的費(fèi)用;

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;

4.生活服務(wù)項目及設(shè)施費(fèi)用、非疾病性治療項目的費(fèi)用；

5.吸毒、打架斗毆等違法犯罪行為發(fā)生的費(fèi)用；

6.在港、澳、臺及國境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

7.診療設(shè)備、醫(yī)用材料及治療項目類費(fèi)用：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目，康復(fù)及保健性器具，各類器官或組織移植的器官源或組織源（不含腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓（含干細(xì)胞）移植外的其他器官或組織移植）；

8.國家和省、市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。

第四章 醫(yī)療保險服務(wù)管理

第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《貴州省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》規(guī)定實行服務(wù)協(xié)議管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)管理、智能審核等加強(qiáng)監(jiān)管，確?；鸢踩?/span>

第十九條 長期在外或異地定居的參保人員，實行異地安置定點(diǎn)就醫(yī)管理制度。參保人可就近選擇1-3家不同的等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填報城鄉(xiāng)居民異地安置定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表，并在參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，按《貴州省跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算實施細(xì)則（試行）》、《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案》規(guī)定執(zhí)行。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院按《銅仁市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行辦法》（銅府辦發(fā)〔2015〕174號）執(zhí)行。

第五章 附則

第二十條 本暫行辦法自2018年4月1日起施行。原銅仁市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、銅仁市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策及各區(qū)（縣、自治縣）新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償辦法與本辦法不一致的按本辦法執(zhí)行。

第二十一條 市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生計生委會同其他相關(guān)部門制定本暫行辦法的其他相關(guān)配套政策。

第二十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金當(dāng)期出現(xiàn)資金缺口，按《貴州省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理暫行辦法》執(zhí)行。

第二十三條 本暫行辦法未盡事宜或根據(jù)基金運(yùn)行情況，由市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生計生委會同相關(guān)部門提出補(bǔ)充辦法報請市人民政府審定后實施。

第二十四條 本暫行辦法由市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)解釋。

銅仁市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢病、特殊大病門診及重大疾病病種目錄
編號	分類	病種名稱
1	慢病門診	風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含類風(fēng)濕）、關(guān)節(jié)?。y、膝）、精神病、腦血管病、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、糖尿病、活動性結(jié)核?。赓M(fèi)項目除外）、風(fēng)濕性心臟病、老年性癡呆、心肌病、慢性支氣管炎、哮喘、腎病綜合征、慢性腎炎（包括腎小球腎炎）、強(qiáng)直性脊柱炎、癲癇、肝硬化、慢性活動性肝炎、塵肺、高血壓（II、III期）、心臟并發(fā)心功能不全、冠心病、慢性粒細(xì)胞減少、甲狀腺功能減退、帕金森氏病、重癥肌無力、腦卒中后遺癥（腦出血、腦栓塞、腦血栓引起）、甲亢（合并浸潤性突眼、嚴(yán)重心律不齊、心臟擴(kuò)大）等，除上述規(guī)定之外的由市醫(yī)療保險專家委員會確認(rèn)的疑難病癥。
2	特殊大病 門診	乳腺癌、宮頸癌、肺癌、肝癌、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、淋巴瘤、白血病、顱內(nèi)腫瘤及其他惡性腫瘤、列入診療項目的器官移植術(shù)后的抗排異治療、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭替代治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
3	重大疾病 住院	兒童兩?。ㄏ刃牟?、急性白血?。D女兩癌（乳腺癌、宮頸癌）、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌及其他惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦梗死（有嚴(yán)重后遺癥）、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、地中海貧血、唇腭裂、老年性白內(nèi)障、兒童先天性尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥、白血病、再生障礙性貧血、器官移植及抗排治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心血管疾病手術(shù)治療、顱內(nèi)出血及其他顱內(nèi)占位性疾病、重度燒傷（燒傷面積大于20%）、股骨頭壞死、髖（膝）關(guān)節(jié)置換、強(qiáng)直性脊柱炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、帕金森綜合癥、心力衰竭、脈管炎、慢性腎功能衰竭替代治療、肝硬化失代償期等疾病、重癥肌無力等疾病。