各縣（市、區(qū)）人民政府，上饒經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)、三清山風景名勝區(qū)、上饒高鐵經(jīng)濟試驗區(qū)管委會，市政府各部門：

《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施辦法》已經(jīng)市政府第27次常務會審定，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實。

上饒市人民政府辦公廳

2018年3月15日

關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施辦法

為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）《財政部人力資源社會保障部國家衛(wèi)生計生委關于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》（財社〔2016〕242號）和《江西省人民政府辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（贛府廳發(fā)〔2017〕86號）精神，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險在醫(yī)改中的基礎性作用和對醫(yī)療服務供需雙方特別是對供方的引導制約作用，更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，經(jīng)市政府同意，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革制定如下實施辦法。

一、總體要求

（一）目標任務。2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。探索開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，鼓勵完善按人頭、按床日等多種付費方式。2017年底，實行按病種付費的病種不少于100個。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務，全市范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

（二）基本原則

一是總額控制。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，加強醫(yī)?；痤A算管理，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/span>

二是保障基本。重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

三是建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制，總額控制下的“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵機制和將考核結(jié)果與年度結(jié)余掛鉤的風險分擔機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

四是因地制宜。從實際出發(fā)，充分考慮我市醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素以及近年來全市實行的“六參數(shù)”復合式結(jié)算辦法，制定實施符合本地實際的按病種支付為主的復合式支付辦法。

五是統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。

二、全面推行總額預算下按病種付費為主的多元復合式支付方式改革

（一）進一步加強醫(yī)保基金總額預算管理

1．依法足額征收保費。各統(tǒng)籌地區(qū)要進一步擴大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，確保應保盡保。要加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費征收管理，做好繳費基數(shù)核定和日?；说裙ぷ鳎_保依法按時足額征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。按照不低于規(guī)定的標準足額征收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費，財政部門要按規(guī)定及時將各級財政安排的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助資金撥付至社會保險基金財政專戶。對各經(jīng)辦機構(gòu)完成和超額完成職工基本醫(yī)療保險民生任務的，由各級財政按照一定比例安排工作經(jīng)費，對各經(jīng)辦機構(gòu)完成和超額完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險民生任務數(shù)的，由各級財政按照參保人數(shù)每人每年1-3元安排工作經(jīng)費。

2．科學編制收支預算。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預算。根據(jù)繳費基數(shù)（或繳費標準）、繳費率、參保人數(shù)等因素，全面、準確、完整編制基本醫(yī)療保險基金收入預算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費用控制目標、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預算。要合理確定醫(yī)保基金分解總額控制指標，在認真進行資金測算的基礎上，建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)共同參與、談判協(xié)商的工作機制。

3．嚴格收支預算執(zhí)行。各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金預算應按照預算和規(guī)定的程序執(zhí)行，并按規(guī)定報告預算執(zhí)行情況。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基本醫(yī)療保險基金預算調(diào)整方案，按社會保險基金預算調(diào)整程序經(jīng)批準后執(zhí)行。

4．做好相關信息披露。各統(tǒng)籌地區(qū)要推進基本醫(yī)療保險基金預算及執(zhí)行情況向社會公開?；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按規(guī)定公開參保人員醫(yī)療保險待遇政策及享受情況等信息，接受社會各界的監(jiān)督。

（二）重點推行按病種付費為主的多元復合式支付方式

1．科學確定具體病種，科學測算病種醫(yī)療費用。按照統(tǒng)一的疾病分類編碼（ICD-10）、手術與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，原則上對臨床路徑和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。穩(wěn)步擴大按病種付費范圍，將可在門診開展的日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費范圍，確定2017年年底我市按病種付費數(shù)量不少于100種，2018年以后逐年提高病種數(shù)量。

2．開展談判協(xié)商，確定結(jié)算標準。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的談判協(xié)商機制，就按病種付費的費用標準、服務標準和內(nèi)容、考核指標等進行談判，做好按病種收費、付費政策銜接。按病種付費結(jié)算標準可根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)療服務費用水平、醫(yī)學技術發(fā)展等因素變化適時調(diào)整。

3．統(tǒng)一和完善按病種結(jié)算辦法。對診療方案和出入院標準明確、診療技術較成熟的疾病以及門診日間手術和符合條件的中西醫(yī)病種門診治療，實行單病種定額結(jié)算。對實際發(fā)生費用高于定額的，醫(yī)?；鸷蛥⒈２∪税炊~結(jié)算，實際發(fā)生費用低于定額的，參保患者按規(guī)定的報銷比例結(jié)算，醫(yī)療機構(gòu)按定額結(jié)算。

4．逐年提高按病種付費結(jié)算比例，將按病種付費結(jié)算比例（以下簡稱單病種結(jié)算率）納入“六參數(shù)”管理。到2018年，全市所有公立醫(yī)院實施臨床路徑管理的單病種病例數(shù)達到總出院病例數(shù)30%以上，2020年達到50%以上，民營醫(yī)院參照執(zhí)行。按項目付費占比明顯下降。

5．開展按疾病診斷相關分組付費試點。2018年選擇部分縣市開展DRGs試點，試點地區(qū)要按照疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結(jié)合實際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關系。加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。

6．開展門診特殊慢性病按人頭付費。從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，從2018年開始逐步在基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)開展特殊慢性病按人頭付費。對參保患者在基層定點醫(yī)療機構(gòu)進行慢性病治療的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與基層定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂專項協(xié)議，鼓勵基層定點醫(yī)療機構(gòu)做好慢性病醫(yī)保服務和健康管理。

7．開展按床日付費。從2018年開始在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展按床日付費方式，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的特點和服務范圍，對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，在嚴格測算床日費用的基礎上，協(xié)商確定按床日付費包干標準。按床日付費實行總額控制，各統(tǒng)籌地區(qū)從當年基金征繳總額中劃出一定比例作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總額預算基金，統(tǒng)籌使用，超支不補。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)實際對二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含?？漆t(yī)院、民營醫(yī)院）開展按床日付費。

8．完善住院按人頭（或次均）定額付費。在總額控制的基礎上，根據(jù)前三年全市范圍內(nèi)同級同類醫(yī)療機構(gòu)住院的人頭（或次均）醫(yī)療費用，協(xié)商確定各定點醫(yī)療機構(gòu)定額標準，對不能按病種、按床日付費的住院患者實行按人頭（或次均）定額付費。年底根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)考核結(jié)果和實際服務數(shù)量進行合理補償。

9．探索普通門診按人頭付費。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)探索推行普通門診按人頭付費，將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。要根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務包范圍測算按人頭付費定額標準，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。

10．綜合量化指標考核。各統(tǒng)籌地區(qū)要將病種數(shù)量和實際結(jié)算比例納入對醫(yī)療機構(gòu)的考評范圍。按照病種結(jié)算優(yōu)先的原則，一個年度內(nèi)，對定點醫(yī)療機構(gòu)的單病種結(jié)算率、次均費用、次均住院日等“六參數(shù)”指標，實行定額控制和量化管理。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)實際，按照“分級管理、分類付費、優(yōu)化組合、效率優(yōu)先”的原則，具體實施本地按病種付費為主的多元復合式支付方式。

三、強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管

（一）完善醫(yī)保服務協(xié)議管理。將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。服務協(xié)議除應包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、費用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，要適應預算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標準等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補充完善。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應在規(guī)定時限內(nèi)及時將醫(yī)保資金撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。有條件的縣市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按協(xié)議約定向定點醫(yī)療機構(gòu)預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。

（二）嚴格醫(yī)療服務績效考評。根據(jù)各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將總額控制率、單病種結(jié)算率、門診住院率、重復住院率、人次人頭比、個人負擔比例、次均住院日、次均費用、住院病人自費率、外購藥品情況以及患者滿意度調(diào)查等納入績效考評指標體系；中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)考核指標應包括中醫(yī)藥服務提供比例等，考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。

（三）全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作。各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要以業(yè)務需求為導向，加快完善智能監(jiān)控體系建設，將智能監(jiān)控納入?yún)f(xié)議管理，建立完善規(guī)范、高效、有序、實用的智能監(jiān)控經(jīng)辦流程，對定點醫(yī)療服務行為實施全過程監(jiān)控。監(jiān)控結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算、定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核、總額控制指標等掛鉤，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結(jié)合轉(zhuǎn)變。監(jiān)管考核結(jié)果逐步向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務人員管理。定點醫(yī)療機構(gòu)要按照醫(yī)療保險信息系統(tǒng)要求，規(guī)范醫(yī)療服務數(shù)據(jù)標準和信息傳輸，做好系統(tǒng)對接。

（四）完善監(jiān)督管理措施。建立定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核制度、群眾滿意度評價和動態(tài)退出機制，加強專業(yè)化醫(yī)保監(jiān)督審核隊伍建設，健全完善醫(yī)保社會監(jiān)督員制度，推行醫(yī)保服務全程監(jiān)督管理。探索以政府購買服務等方式委托商業(yè)保險公司、相關專業(yè)機構(gòu)、學會等第三方組織對定點醫(yī)療服務行為進行公平公正評價核實。建立定崗醫(yī)生管理制度，對定崗醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)療保險政策、控制醫(yī)療費用、履行服務協(xié)議、提供醫(yī)療服務質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況進行考核，并與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤。重點加強對外傷醫(yī)療費用的監(jiān)督檢查和支付結(jié)算管理，探索開展將外傷費用委托第三方支付管理經(jīng)辦。

四、配套改革措施

（一）嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界。各地要嚴格執(zhí)行江西省基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍三個目錄及支付標準。公共衛(wèi)生費用、特需醫(yī)療服務費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣傮w承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策，確保不同制度間、不同區(qū)域間、不同人群間的待遇差異相互協(xié)調(diào)。建立多層次醫(yī)療保險體系，全面推行公務員醫(yī)療補助，完善重特大疾病救助機制和大病關愛制度，適當提高大病關愛救助比例。

（二）支持分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍。完善雙向轉(zhuǎn)診程序，探索建立醫(yī)保出入院標準，建立健全和轉(zhuǎn)診指導目錄，重點暢通向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間有序轉(zhuǎn)診，適當拉開市外、省外以及未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)等的報銷比例差異，構(gòu)建“大病不出縣、小病不出村”的分級診療機制。2018年，選擇1-2個縣（市、區(qū)），對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式開展醫(yī)保總額付費試點，合理引導雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費方面的“守門人”作用。探索開展定點零售藥店慢性病用藥供應辦法，患者可憑處方自由選擇在定點醫(yī)療機構(gòu)或到定點醫(yī)療機構(gòu)外購藥。

（三）支持中醫(yī)藥發(fā)展。落實現(xiàn)行中醫(yī)藥相關產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策，發(fā)揮醫(yī)療保險在促進中醫(yī)藥發(fā)展中的作用。將符合條件的中醫(yī)特色醫(yī)療機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍；適當提高中藥飲片和中醫(yī)適宜技術的費用報銷比例；建立城鎮(zhèn)職工中醫(yī)門診統(tǒng)籌基金，實行?？顚Ｓ?。

（四）協(xié)同推進加強監(jiān)管。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長，原則上醫(yī)療費用不得高于當?shù)谿DP增長速度。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復檢查。規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材采購，對臨床用量大、采購金額高的藥品和醫(yī)用耗材實行集中招標采購，對輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品、高值醫(yī)用耗材、大型醫(yī)用設備檢查等實行跟蹤監(jiān)控。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)明碼標價和收費公示行為，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。

（五）加快人事薪酬制度改革。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，醫(yī)務人員考核應突出崗位工作量、服務質(zhì)量、行為規(guī)范、技術難度、風險程度和服務對象滿意度等指標，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬?？己私Y(jié)果與政府投入、醫(yī)保支付、人員職業(yè)發(fā)展等掛鉤。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)，引導醫(yī)療資源和人才下沉到基層，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。

五、組織實施

（一）加強組織領導。各地、各部門要充分認識深化醫(yī)保支付方式改革工作的重要性，在市政府領導下，協(xié)調(diào)推進醫(yī)保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)展改革（物價）、食品藥品監(jiān)管等部門要根據(jù)各自職能，加強協(xié)調(diào)配合，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革，明確時間表、路線圖，切實做好規(guī)劃和組織落實工作。

（二）明確職責分工。市人力資源和社會保障部門牽頭組織實施醫(yī)保支付方式改革工作，積極會同相關部門組織制定具體實施辦法和配套措施，明確工作責任。市衛(wèi)生計生部門要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設，全面落實分級診療相關規(guī)定，督促醫(yī)療機構(gòu)建立健全醫(yī)療費用控制機制，原則上醫(yī)療費用不得高于當?shù)谿DP增長速度，加強對醫(yī)療服務行為監(jiān)管，督促指導醫(yī)療機構(gòu)配合推進醫(yī)保支付方式改革。市財政部門要密切配合，做好醫(yī)保基金預算管理有關工作，積極支持深化醫(yī)保支付方式改革。市發(fā)展改革（物價）部門要合理核定醫(yī)療服務價格，加強對醫(yī)療價格監(jiān)管，防止醫(yī)藥價格不合理上漲。市食品藥品監(jiān)管部門要監(jiān)督管理藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量安全，組織查處生產(chǎn)、流通、使用方面的違法違規(guī)行為。

（三）注重督查指導。市直各有關部門要加強對各地醫(yī)保支付方式改革工作的督查指導，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗做法，發(fā)現(xiàn)問題要及時整改完善，確保改革工作順利推進。各地要開展改革效果評估，既對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又與周邊地區(qū)、經(jīng)濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)進行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。

（四）做好宣傳引導。各地、各部門要堅持正確的輿論導向，充分調(diào)動各方參與醫(yī)保支付方式改革的積極性、主動性和創(chuàng)造性。要定期公布醫(yī)保支付方式改革的進展及成效，主動接受新聞媒體和社會各界的監(jiān)督，及時回應社會各界關心的問題，為醫(yī)保支付方式改革營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。

附件

支付方式改革任務分解表