各縣（市、區(qū)）人民政府，上饒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、三清山風(fēng)景名勝區(qū)、上饒高鐵經(jīng)濟(jì)試驗(yàn)區(qū)管委會(huì)，市政府各部門：

《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府第27次常務(wù)會(huì)審定，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。

上饒市人民政府辦公廳

2018年3月15日

關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施辦法

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）《財(cái)政部人力資源社會(huì)保障部國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見》（財(cái)社〔2016〕242號(hào)）和《江西省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見》（贛府廳發(fā)〔2017〕86號(hào)）精神，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用和對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對(duì)供方的引導(dǎo)制約作用，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，經(jīng)市政府同意，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革制定如下實(shí)施辦法。

一、總體要求

（一）目標(biāo)任務(wù)。2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。探索開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。2017年底，實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

（二）基本原則

一是總額控制。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/span>

二是保障基本。重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

三是建立機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制，總額控制下的“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)機(jī)制和將考核結(jié)果與年度結(jié)余掛鉤的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

四是因地制宜。從實(shí)際出發(fā)，充分考慮我市醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素以及近年來全市實(shí)行的“六參數(shù)”復(fù)合式結(jié)算辦法，制定實(shí)施符合本地實(shí)際的按病種支付為主的復(fù)合式支付辦法。

五是統(tǒng)籌推進(jìn)。統(tǒng)籌醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項(xiàng)改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

二、全面推行總額預(yù)算下按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式改革

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理

1．依法足額征收保費(fèi)。各統(tǒng)籌地區(qū)要進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，確保應(yīng)保盡保。要加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收管理，做好繳費(fèi)基數(shù)核定和日常稽核等工作，確保依法按時(shí)足額征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。按照不低于規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)足額征收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)，財(cái)政部門要按規(guī)定及時(shí)將各級(jí)財(cái)政安排的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金撥付至社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。對(duì)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成和超額完成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)民生任務(wù)的，由各級(jí)財(cái)政按照一定比例安排工作經(jīng)費(fèi)，對(duì)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成和超額完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)民生任務(wù)數(shù)的，由各級(jí)財(cái)政按照參保人數(shù)每人每年1-3元安排工作經(jīng)費(fèi)。

2．科學(xué)編制收支預(yù)算。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算。根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)（或繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）、繳費(fèi)率、參保人數(shù)等因素，全面、準(zhǔn)確、完整編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入預(yù)算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算。要合理確定醫(yī)?；鸱纸饪傤~控制指標(biāo)，在認(rèn)真進(jìn)行資金測算的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與、談判協(xié)商的工作機(jī)制。

3．嚴(yán)格收支預(yù)算執(zhí)行。各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算應(yīng)按照預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，并按規(guī)定報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應(yīng)當(dāng)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算調(diào)整方案，按社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算調(diào)整程序經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

4．做好相關(guān)信息披露。各統(tǒng)籌地區(qū)要推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算及執(zhí)行情況向社會(huì)公開?；踞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按規(guī)定公開參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策及享受情況等信息，接受社會(huì)各界的監(jiān)督。

（二）重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式

1．科學(xué)確定具體病種，科學(xué)測算病種醫(yī)療費(fèi)用。按照統(tǒng)一的疾病分類編碼（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，原則上對(duì)臨床路徑和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)。穩(wěn)步擴(kuò)大按病種付費(fèi)范圍，將可在門診開展的日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費(fèi)范圍，確定2017年年底我市按病種付費(fèi)數(shù)量不少于100種，2018年以后逐年提高病種數(shù)量。

2．開展談判協(xié)商，確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制，就按病種付費(fèi)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容、考核指標(biāo)等進(jìn)行談判，做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)政策銜接。按病種付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用水平、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等因素變化適時(shí)調(diào)整。

3．統(tǒng)一和完善按病種結(jié)算辦法。對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)明確、診療技術(shù)較成熟的疾病以及門診日間手術(shù)和符合條件的中西醫(yī)病種門診治療，實(shí)行單病種定額結(jié)算。對(duì)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用高于定額的，醫(yī)?；鸷蛥⒈２∪税炊~結(jié)算，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于定額的，參保患者按規(guī)定的報(bào)銷比例結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額結(jié)算。

4．逐年提高按病種付費(fèi)結(jié)算比例，將按病種付費(fèi)結(jié)算比例（以下簡稱單病種結(jié)算率）納入“六參數(shù)”管理。到2018年，全市所有公立醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理的單病種病例數(shù)達(dá)到總出院病例數(shù)30%以上，2020年達(dá)到50%以上，民營醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

5．開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)。2018年選擇部分縣市開展DRGs試點(diǎn)，試點(diǎn)地區(qū)要按照疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅(jiān)持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費(fèi)率公開，結(jié)合實(shí)際確定和調(diào)整完善各組之間的相對(duì)比價(jià)關(guān)系。加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。

6．開展門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)。從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手，從2018年開始逐步在基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展特殊慢性病按人頭付費(fèi)。對(duì)參保患者在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢性病治療的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂專項(xiàng)協(xié)議，鼓勵(lì)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好慢性病醫(yī)保服務(wù)和健康管理。

7．開展按床日付費(fèi)。從2018年開始在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展按床日付費(fèi)方式，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)和服務(wù)范圍，對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，在嚴(yán)格測算床日費(fèi)用的基礎(chǔ)上，協(xié)商確定按床日付費(fèi)包干標(biāo)準(zhǔn)。按床日付費(fèi)實(shí)行總額控制，各統(tǒng)籌地區(qū)從當(dāng)年基金征繳總額中劃出一定比例作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總額預(yù)算基金，統(tǒng)籌使用，超支不補(bǔ)。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)實(shí)際對(duì)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含?？漆t(yī)院、民營醫(yī)院）開展按床日付費(fèi)。

8．完善住院按人頭（或次均）定額付費(fèi)。在總額控制的基礎(chǔ)上，根據(jù)前三年全市范圍內(nèi)同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的人頭（或次均）醫(yī)療費(fèi)用，協(xié)商確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不能按病種、按床日付費(fèi)的住院患者實(shí)行按人頭（或次均）定額付費(fèi)。年底根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果和實(shí)際服務(wù)數(shù)量進(jìn)行合理補(bǔ)償。

9．探索普通門診按人頭付費(fèi)。支持分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)探索推行普通門診按人頭付費(fèi)，將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付。要根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍測算按人頭付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

10．綜合量化指標(biāo)考核。各統(tǒng)籌地區(qū)要將病種數(shù)量和實(shí)際結(jié)算比例納入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考評(píng)范圍。按照病種結(jié)算優(yōu)先的原則，一個(gè)年度內(nèi)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單病種結(jié)算率、次均費(fèi)用、次均住院日等“六參數(shù)”指標(biāo)，實(shí)行定額控制和量化管理。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)實(shí)際，按照“分級(jí)管理、分類付費(fèi)、優(yōu)化組合、效率優(yōu)先”的原則，具體實(shí)施本地按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式。

三、強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管

（一）完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，要適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價(jià)格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時(shí)補(bǔ)充完善。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)將醫(yī)保資金撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有條件的縣市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。

（二）嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)績效考評(píng)。根據(jù)各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將總額控制率、單病種結(jié)算率、門診住院率、重復(fù)住院率、人次人頭比、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、次均住院日、次均費(fèi)用、住院病人自費(fèi)率、外購藥品情況以及患者滿意度調(diào)查等納入績效考評(píng)指標(biāo)體系；中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例等，考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。

（三）全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向，加快完善智能監(jiān)控體系建設(shè)，將智能監(jiān)控納入?yún)f(xié)議管理，建立完善規(guī)范、高效、有序、實(shí)用的智能監(jiān)控經(jīng)辦流程，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)施全過程監(jiān)控。監(jiān)控結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核、總額控制指標(biāo)等掛鉤，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。監(jiān)管考核結(jié)果逐步向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸，做好系統(tǒng)對(duì)接。

（四）完善監(jiān)督管理措施。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核制度、群眾滿意度評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)退出機(jī)制，加強(qiáng)專業(yè)化醫(yī)保監(jiān)督審核隊(duì)伍建設(shè)，健全完善醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員制度，推行醫(yī)保服務(wù)全程監(jiān)督管理。探索以政府購買服務(wù)等方式委托商業(yè)保險(xiǎn)公司、相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)、學(xué)會(huì)等第三方組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行公平公正評(píng)價(jià)核實(shí)。建立定崗醫(yī)生管理制度，對(duì)定崗醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、控制醫(yī)療費(fèi)用、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及參保人員評(píng)價(jià)滿意度等情況進(jìn)行考核，并與其年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)外傷醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督檢查和支付結(jié)算管理，探索開展將外傷費(fèi)用委托第三方支付管理經(jīng)辦。

四、配套改革措施

（一）嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界。各地要嚴(yán)格執(zhí)行江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍三個(gè)目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)。公共衛(wèi)生費(fèi)用、特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣?huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策，確保不同制度間、不同區(qū)域間、不同人群間的待遇差異相互協(xié)調(diào)。建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，全面推行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，完善重特大疾病救助機(jī)制和大病關(guān)愛制度，適當(dāng)提高大病關(guān)愛救助比例。

（二）支持分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。結(jié)合分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。完善雙向轉(zhuǎn)診程序，探索建立醫(yī)保出入院標(biāo)準(zhǔn)，建立健全和轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，重點(diǎn)暢通向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序轉(zhuǎn)診，適當(dāng)拉開市外、省外以及未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)等的報(bào)銷比例差異，構(gòu)建“大病不出縣、小病不出村”的分級(jí)診療機(jī)制。2018年，選擇1-2個(gè)縣（市、區(qū)），對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式開展醫(yī)?？傤~付費(fèi)試點(diǎn)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M(fèi)方面的“守門人”作用。探索開展定點(diǎn)零售藥店慢性病用藥供應(yīng)辦法，患者可憑處方自由選擇在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購藥。

（三）支持中醫(yī)藥發(fā)展。落實(shí)現(xiàn)行中醫(yī)藥相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展中的作用。將符合條件的中醫(yī)特色醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍；適當(dāng)提高中藥飲片和中醫(yī)適宜技術(shù)的費(fèi)用報(bào)銷比例；建立城鎮(zhèn)職工中醫(yī)門診統(tǒng)籌基金，實(shí)行專款專用。

（四）協(xié)同推進(jìn)加強(qiáng)監(jiān)管。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，原則上醫(yī)療費(fèi)用不得高于當(dāng)?shù)谿DP增長速度。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材采購，對(duì)臨床用量大、采購金額高的藥品和醫(yī)用耗材實(shí)行集中招標(biāo)采購，對(duì)輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品、高值醫(yī)用耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查等實(shí)行跟蹤監(jiān)控。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)明碼標(biāo)價(jià)和收費(fèi)公示行為，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。

（五）加快人事薪酬制度改革。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評(píng)價(jià)體系，醫(yī)務(wù)人員考核應(yīng)突出崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度和服務(wù)對(duì)象滿意度等指標(biāo)，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬?？己私Y(jié)果與政府投入、醫(yī)保支付、人員職業(yè)發(fā)展等掛鉤。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，引導(dǎo)醫(yī)療資源和人才下沉到基層，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。

五、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地、各部門要充分認(rèn)識(shí)深化醫(yī)保支付方式改革工作的重要性，在市政府領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、發(fā)展改革（物價(jià)）、食品藥品監(jiān)管等部門要根據(jù)各自職能，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，明確時(shí)間表、路線圖，切實(shí)做好規(guī)劃和組織落實(shí)工作。

（二）明確職責(zé)分工。市人力資源和社會(huì)保障部門牽頭組織實(shí)施醫(yī)保支付方式改革工作，積極會(huì)同相關(guān)部門組織制定具體實(shí)施辦法和配套措施，明確工作責(zé)任。市衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，全面落實(shí)分級(jí)診療相關(guān)規(guī)定，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，原則上醫(yī)療費(fèi)用不得高于當(dāng)?shù)谿DP增長速度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。市財(cái)政部門要密切配合，做好醫(yī)保基金預(yù)算管理有關(guān)工作，積極支持深化醫(yī)保支付方式改革。市發(fā)展改革（物價(jià)）部門要合理核定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療價(jià)格監(jiān)管，防止醫(yī)藥價(jià)格不合理上漲。市食品藥品監(jiān)管部門要監(jiān)督管理藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量安全，組織查處生產(chǎn)、流通、使用方面的違法違規(guī)行為。

（三）注重督查指導(dǎo)。市直各有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)各地醫(yī)保支付方式改革工作的督查指導(dǎo)，及時(shí)總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)整改完善，確保改革工作順利推進(jìn)。各地要開展改革效果評(píng)估，既對(duì)改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評(píng)估，又與周邊地區(qū)、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平相似地區(qū)進(jìn)行橫向比較，通過評(píng)估為完善政策提供支持。

（四）做好宣傳引導(dǎo)。各地、各部門要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，充分調(diào)動(dòng)各方參與醫(yī)保支付方式改革的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。要定期公布醫(yī)保支付方式改革的進(jìn)展及成效，主動(dòng)接受新聞媒體和社會(huì)各界的監(jiān)督，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)各界關(guān)心的問題，為醫(yī)保支付方式改革營造良好的輿論氛圍和社會(huì)環(huán)境。

附件

支付方式改革任務(wù)分解表