一、指導(dǎo)思想
以省政府全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案為指導(dǎo)，根據(jù)上年度新農(nóng)合運(yùn)行情況和本年度籌資水平，量入為出，在基金可承受范圍之內(nèi)，支持縣域醫(yī)共體運(yùn)行,引導(dǎo)參合患者合理就醫(yī)，控制“三費(fèi)”不合理增長(zhǎng)，逐步提高保障水平，努力緩解因病致貧、返貧現(xiàn)象的發(fā)生。
二、基本原則
（一）堅(jiān)持以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。以住院補(bǔ)償為主、兼顧門(mén)診受益面；相對(duì)統(tǒng)一，分類(lèi)指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。
（二）支持分級(jí)診療。著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見(jiàn)病首先在門(mén)診就診;確需住院的，首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，支持縣域醫(yī)共體建設(shè)。
（三）保障大病待遇。引導(dǎo)患者優(yōu)先在市區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院;確需到省級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病，適度提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
三、基金用途
新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，除可支付符合規(guī)定的大病保險(xiǎn)盈利率費(fèi)用及因政策性虧損導(dǎo)致的基金分擔(dān)支出外，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)等。縣域醫(yī)共體實(shí)施地區(qū)，基金按人頭預(yù)算管理，具體按省政府《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療共同體建設(shè)的意見(jiàn)》等有關(guān)文件執(zhí)行。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、二類(lèi)疫苗、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非醫(yī)藥費(fèi)用均不納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍及保底補(bǔ)償范圍。
新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與上年度結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金，預(yù)算分配如下：
1.風(fēng)險(xiǎn)基金。按當(dāng)年新增籌資部分的10%預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金，保持累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)金在當(dāng)年籌集資金的10%水平。風(fēng)險(xiǎn)金提取、管理按省里規(guī)定執(zhí)行。
2.大病保險(xiǎn)基金。2018年新農(nóng)合大病險(xiǎn)按每人35元籌集。
3.門(mén)診補(bǔ)償基金。按當(dāng)年籌集資金，去除風(fēng)險(xiǎn)金后×20%左右予以安排。含普通門(mén)診、一般慢性病門(mén)診、特殊慢性病門(mén)診、大額門(mén)診、村醫(yī)簽約服務(wù)包、一般診療費(fèi)等門(mén)診補(bǔ)償基金。
4.住院補(bǔ)償基金。按當(dāng)年籌集基金，去險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金后×75%左右予以安排。即為普通住院、按病種付費(fèi)、特殊慢性病住院、按床日付費(fèi)、意外傷害、住院分娩等補(bǔ)償基金。
5.結(jié)余基金。原則上，當(dāng)年基金結(jié)余（含當(dāng)年預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金）不超過(guò)當(dāng)年籌集基金的15%或累計(jì)結(jié)余基金（含累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)金）不超過(guò)當(dāng)年籌集基金的25%。
四、省內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)
省內(nèi)新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類(lèi)，分類(lèi)設(shè)置住院補(bǔ)償起付線及政策性補(bǔ)償比例。
Ⅰ類(lèi)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
Ⅱ類(lèi)：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、在縣城執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。上年度次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類(lèi)醫(yī)院。
Ⅲ類(lèi)：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；被評(píng)定為“三級(jí)醫(yī)院”的縣級(jí)醫(yī)院；上年度次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬二級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅱ類(lèi)醫(yī)院。
Ⅳ類(lèi)：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院（含省市屬三級(jí)醫(yī)院、社會(huì)辦三級(jí)醫(yī)院；含三級(jí)綜合和三級(jí)專(zhuān)科）；上年度次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬三級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅲ類(lèi)醫(yī)院。
Ⅴ類(lèi)：暫停協(xié)議或定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及已完成注冊(cè)登記但未與統(tǒng)籌地區(qū)簽訂協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
五、住院補(bǔ)償
（一）普通住院補(bǔ)償
1.省內(nèi)普通住院補(bǔ)償
（1）起付線
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線，繼續(xù)按照2017年規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但最低不少于150元，最高不超過(guò)3000元。
新增注冊(cè)登記類(lèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在沒(méi)有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)以前,省級(jí)三級(jí)、二級(jí)暫分別按照2000元、1500元，市級(jí)三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)分別按照1500元、1000元、500元，縣級(jí)三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)分別按照900元、600元、400元設(shè)置起付線。
新增注冊(cè)登記類(lèi)但未簽訂協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照當(dāng)次住院費(fèi)用×25%設(shè)置起付線,最高不超過(guò)2萬(wàn)元。
多次住院，分次計(jì)算起付線，起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。五保戶住院補(bǔ)償，不設(shè)起付線。重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象及低保對(duì)象住院補(bǔ)償，免除參合年度內(nèi)首次住院起付線。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、腦癱康復(fù)治療患者等在同一醫(yī)院多次住院治療的，只設(shè)一次起付線（省外醫(yī)院除外）。
（2）補(bǔ)償比例
表一：普通住院補(bǔ)償比例
醫(yī)療機(jī)構(gòu) Ⅰ類(lèi) Ⅱ類(lèi) Ⅲ類(lèi) Ⅳ類(lèi) Ⅴ類(lèi)
政策性補(bǔ)償比例 90% 85% 80% 75% 55%
有關(guān)說(shuō)明：
① 國(guó)家基本藥物、安徽省基藥補(bǔ)充藥品、新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)中藥（含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑）、新農(nóng)合診療項(xiàng)目目錄內(nèi)中醫(yī)診療項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)比例，表1中比例增加10個(gè)百分點(diǎn)。
② 非即時(shí)結(jié)報(bào)的省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院，表1中比例可下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。
③ 上年度縣外住院人次超過(guò)25%或上年度基金支出占累計(jì)基金的比例超過(guò)80%的縣，表1中Ⅲ、Ⅳ類(lèi)醫(yī)院比例可下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。
④阜陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院、阜陽(yáng)市六院、阜陽(yáng)市五院就診的參合群眾實(shí)行統(tǒng)一結(jié)報(bào)補(bǔ)償比例85%。
（3）住院保底補(bǔ)償
保底補(bǔ)償是指：按前文描述的住院補(bǔ)償規(guī)定計(jì)算的實(shí)際補(bǔ)償所得金額與住院總費(fèi)用減起付線的余額相比，如低于保底補(bǔ)償比例Y，則按（住院總費(fèi)用-起付線）×Y計(jì)算其補(bǔ)償金額。為著力引導(dǎo)病人首選縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)現(xiàn)基層首診，縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點(diǎn)縣Ⅰ、Ⅱ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用可實(shí)行保底補(bǔ)償，保底補(bǔ)償比例設(shè)定為80%、70%。Ⅲ、Ⅳ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分段保底補(bǔ)償（表2）。
表2：Ⅲ、Ⅳ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用分段保底補(bǔ)償比例（Y值）
住院費(fèi)用段 5萬(wàn)元以下段 5--10萬(wàn)元段 10萬(wàn)元以上段
保底補(bǔ)償比例 40% 50% 60%
有關(guān)說(shuō)明：
①保底補(bǔ)償，不受新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥品以及診療項(xiàng)目等目錄限制。
②Ⅴ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)及預(yù)警醫(yī)院住院患者不執(zhí)行保底補(bǔ)償。
（4）封頂線
參合患者當(dāng)年住院（含省外）及特殊慢性病門(mén)診獲得補(bǔ)償?shù)睦塾?jì)最高限額（不含大病保險(xiǎn)補(bǔ)償）30萬(wàn)元。
2．省外非即時(shí)結(jié)報(bào)普通住院補(bǔ)償
(1)省外非預(yù)警醫(yī)院住院補(bǔ)償。按照當(dāng)次住院費(fèi)用的25%計(jì)算起付線,最低不少于1000元，封頂1萬(wàn)元。政策內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例定為70%，即補(bǔ)償額=（可補(bǔ)償費(fèi)用-起付線）×70%。同時(shí)執(zhí)行分段保底補(bǔ)償政策，即按照起付線至5萬(wàn)元間費(fèi)用保底補(bǔ)償比40%、5萬(wàn)元至10萬(wàn)元間費(fèi)用保底補(bǔ)償比45%、10萬(wàn)元以上費(fèi)用保底補(bǔ)償比50%。按照就高不就低原則，上述兩種方法以較高的測(cè)算補(bǔ)償額作為實(shí)際補(bǔ)償額。
省外非預(yù)警醫(yī)院（非即時(shí)結(jié)報(bào)）發(fā)生的特需醫(yī)療費(fèi)用、新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的特殊檢查治療類(lèi)項(xiàng)目單價(jià)超過(guò)5000元以上的費(fèi)用、器官源和組織源費(fèi)用、非《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》與《安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用、非真實(shí)合理醫(yī)療費(fèi)用等不納入保底補(bǔ)償計(jì)算基數(shù)。
對(duì)于省內(nèi)醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行按病種付費(fèi)的病種,三區(qū)可探索按照新農(nóng)合基金支付省內(nèi)醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行“同病同價(jià)”定額補(bǔ)償。緊鄰?fù)馐〉闹苓叺貐^(qū)參合農(nóng)民在緊鄰的省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可參照省外非預(yù)警醫(yī)院住院補(bǔ)償規(guī)定。
(2) 省外預(yù)警醫(yī)院住院補(bǔ)償。參合農(nóng)民到預(yù)警醫(yī)院住院，首次申報(bào)住院補(bǔ)償時(shí)，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須履行預(yù)警醫(yī)院名單及其補(bǔ)償政策告知義務(wù)并經(jīng)參合患者或家屬簽字確認(rèn)知情。在患者或家屬獲得該項(xiàng)政策信息之前，其真實(shí)合理的住院費(fèi)用按照（住院醫(yī)藥費(fèi)用-起付線）×40%給予補(bǔ)償，住院起付線分次計(jì)算，起付線計(jì)算方法同省外非預(yù)警醫(yī)院。在患者或家屬獲得告知信息并簽字確認(rèn)知情后，仍然前往預(yù)警醫(yī)院住院的，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。省外預(yù)警醫(yī)院住院（首次申報(bào)補(bǔ)償除外）的一切費(fèi)用，均不計(jì)入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍。省外預(yù)警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生計(jì)生委公布，三區(qū)也可確定并增加名單。
3．跨省轉(zhuǎn)診患者通過(guò)國(guó)家新農(nóng)合平臺(tái)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)的結(jié)報(bào)普通住院補(bǔ)償。經(jīng)國(guó)家新農(nóng)合平臺(tái)開(kāi)展跨省即時(shí)結(jié)報(bào)的，執(zhí)行就醫(yī)地診療、材料和藥品等醫(yī)保目錄，執(zhí)行全省統(tǒng)一的補(bǔ)償政策。按照當(dāng)次住院費(fèi)用的25%計(jì)算起付線,最低不少于1000元，最高不超過(guò)2萬(wàn)元。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在省的新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算可補(bǔ)償費(fèi)用（即政策內(nèi)費(fèi)用）。政策內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例定為60%，即補(bǔ)償額=（可補(bǔ)償費(fèi)用-起付線）×60%。同時(shí)執(zhí)行分段保底補(bǔ)償政策，即按照起付線至5萬(wàn)元間費(fèi)用保底補(bǔ)償比40%、5萬(wàn)元至10萬(wàn)元間費(fèi)用保底補(bǔ)償比45%、10萬(wàn)元以上費(fèi)用保底補(bǔ)償比50%。按照就高不就低原則，上述兩種方法以較高的測(cè)算補(bǔ)償額作為實(shí)際補(bǔ)償額。
（二）住院分娩補(bǔ)償
參合產(chǎn)婦住院分娩（含剖宮產(chǎn)）定額補(bǔ)助800元。妊娠或分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補(bǔ)償費(fèi)用的1萬(wàn)元以下的部分按40%的比例給予補(bǔ)償，1萬(wàn)元以上的部分按同類(lèi)別醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。
（三）按病種付費(fèi)住院補(bǔ)償
實(shí)行按病種付費(fèi)的住院患者補(bǔ)償，不設(shè)起付線，不設(shè)封頂線，不受藥品目錄及診療項(xiàng)目目錄限制，新農(nóng)合基金實(shí)行定額補(bǔ)償。按病種付費(fèi)重大疾病患者的定額補(bǔ)償費(fèi)用不計(jì)入當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計(jì)算基數(shù)。省、市、縣級(jí)按病種付費(fèi)補(bǔ)償政策另文規(guī)定。
（四）意外傷害住院補(bǔ)償
1.交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、服毒、貓抓、狗咬傷、在工廠（場(chǎng)）或工地作業(yè)時(shí)負(fù)傷等情形，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。
2.因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按普通住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門(mén)出具的情節(jié)證據(jù)。
3.非上述兩類(lèi)情況的意外傷害。其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上部分，按40%的比例給予補(bǔ)償，年度封頂3萬(wàn)元，不實(shí)行保底補(bǔ)償。
4.經(jīng)調(diào)查確實(shí)無(wú)他方責(zé)任的意外任害（如：攝入異物、蛇咬傷、蜂蟄傷、溺水、燙灼傷等）、學(xué)生校園內(nèi)意外傷害（出具學(xué)校證明）、因意外且無(wú)他方責(zé)任導(dǎo)致的中毒(酗酒導(dǎo)致的酒精中毒除外)、7周歲以下（含）兒童和70周歲以上（含）老人意外傷害，可按普通疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。
有關(guān)說(shuō)明：
① 申請(qǐng)外傷住院補(bǔ)償均須提供其參合證（卡）、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實(shí)填寫(xiě)《新農(nóng)合外傷住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷怼芬怨┬罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公司對(duì)外傷責(zé)任關(guān)系進(jìn)行調(diào)查備用。
② 兌付意外傷害住院補(bǔ)償款之前，應(yīng)履行必要的調(diào)查手續(xù)和必須的公示程序，結(jié)論清楚，無(wú)異議、無(wú)舉報(bào)，按規(guī)范程序集體審議、批準(zhǔn)后發(fā)放補(bǔ)償款。
③ 意外傷害患者首次出院后因本次意外傷害再住院所發(fā)生的費(fèi)用，其補(bǔ)償待遇仍按首次住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。
④三區(qū)根據(jù)實(shí)際情況將“意外傷害”補(bǔ)償業(yè)務(wù)移交商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。
⑤ 意外傷害住院補(bǔ)償不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。
六、門(mén)診補(bǔ)償
（一）常見(jiàn)慢性病門(mén)診補(bǔ)償
常見(jiàn)慢性病門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償比例為65%，年度封頂5000元。
常見(jiàn)慢性病范圍包括：1.高血壓（Ⅱ、III級(jí)）2.腎病綜合征3.心臟病并發(fā)心功能不全 4.冠心病 5.心肌梗塞 6.腦出血及腦梗塞恢復(fù)期 7.慢性阻塞性肺氣腫及肺心病 8.慢性潰瘍性結(jié)腸炎 9.慢性活動(dòng)性肝炎10.慢性腎炎 11.糖尿病 12.甲狀腺功能亢進(jìn) 13.甲狀腺功能減退 14.癲癇 15.帕金森氏病 16.風(fēng)濕 （類(lèi)風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎 17.重癥肌無(wú)力 18.結(jié)核病19.免疫性血小板減少性紫癜 20.硬皮病21.銀屑病22.白癜風(fēng)23.艾滋病機(jī)會(huì)性感染 24.白塞氏病25.強(qiáng)直性脊柱炎26.肌萎縮27.慢性支氣管哮喘28.腦癱 （小于7歲）29.精神障礙（非重性）30.結(jié)締組織病31.腰椎間盤(pán)突出32.股骨頭壞死 33.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核34.嚴(yán)重阿爾茨海默病 35.丹毒36.痛風(fēng)。
（二）特殊慢性病門(mén)診補(bǔ)償
特殊慢性病患者的門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償，可定期累計(jì)，執(zhí)行門(mén)診就診最高類(lèi)別醫(yī)院普通住院補(bǔ)償政策（含保底補(bǔ)償政策），參合年度計(jì)門(mén)診就診最高類(lèi)別醫(yī)院最高起付線1次。
特殊慢性病范圍包括：1.再生障礙性貧血 2.白血病3.血友病 4.重性精神病5.惡性腫瘤放化療6.慢性腎功能不全透析治療7.器官移植抗排治療8.心臟換瓣膜術(shù)后9.血管支架植入術(shù)后等10.肝硬化（失代償期）11.肝豆?fàn)詈俗冃?2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡13.淋巴瘤骨髓瘤14.骨髓增生異常綜合征15.透明肺16.耐多藥肺結(jié)核病。
上述常見(jiàn)慢性病和特殊慢性病的門(mén)診費(fèi)用是指針對(duì)該病必須（或?qū)Ｓ茫┑乃幤?、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用，其鑒定和認(rèn)定程序要嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。
（三）普通門(mén)診補(bǔ)償
門(mén)診補(bǔ)償嚴(yán)格實(shí)行“按比例補(bǔ)償”的費(fèi)用分擔(dān)共付機(jī)制。單次門(mén)診的可補(bǔ)償費(fèi)用（不含一般診療費(fèi)）的補(bǔ)償比例為55%（含對(duì)國(guó)家基本藥物和安徽省補(bǔ)充藥品以及《目錄》內(nèi)中藥增加的補(bǔ)償比例），以戶為單位年度補(bǔ)償金額封頂，戶內(nèi)人員門(mén)診費(fèi)用可調(diào)劑使用，農(nóng)村五保戶每人年度補(bǔ)償封頂額適當(dāng)提高。
門(mén)診補(bǔ)償：1.每人每年門(mén)診報(bào)銷(xiāo)封頂線為180元。農(nóng)村五保每人每年門(mén)診報(bào)銷(xiāo)封頂線為360元，戶內(nèi)家庭成員之間可調(diào)劑使用。2.門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線，每人每天就診補(bǔ)償僅限一次。單次門(mén)診處方費(fèi)用封頂（包括一般診療費(fèi)）：中心衛(wèi)生院為75元，普通衛(wèi)生院為55元，村衛(wèi)生室為25元。
健康一體機(jī)中包含的心電圖、尿常規(guī)、血糖等項(xiàng)目必須納入簽約服務(wù)包，新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償不實(shí)行單次結(jié)算。
（四）大額普通門(mén)診補(bǔ)償
在二級(jí)以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，花費(fèi)1000元以上的的大額普通門(mén)診補(bǔ)償按疾病對(duì)待，起付線按省同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，政策內(nèi)補(bǔ)償比為60%，年度封頂3000元。
七、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償
1.人均籌資標(biāo)準(zhǔn)。2018年，三區(qū)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)為35元。
2.盈利率。遵循“保本微利”的原則，三區(qū)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性談判等方式合理確定新農(nóng)合大病保險(xiǎn)盈利率。2018年三區(qū)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)盈利率為2.5%。
3.起付線。根據(jù)基金承受能力，三區(qū)2018年大病保險(xiǎn)起付線為1.3萬(wàn)元，并依據(jù)基金運(yùn)行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
困難群體大病保險(xiǎn)起付線定為0.7萬(wàn)元。困難群體為五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，以三區(qū)民政部門(mén)提供的參合信息為準(zhǔn)。三區(qū)應(yīng)建立困難群體數(shù)據(jù)庫(kù)并與新農(nóng)合大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。
4.分段補(bǔ)償比例。大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分費(fèi)用段設(shè)定補(bǔ)償比例（表3），各費(fèi)用段補(bǔ)償額累加得出大病保險(xiǎn)總補(bǔ)償額。
表3：大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分段補(bǔ)償比例
費(fèi)用分段 補(bǔ)償比例（%）
0-5萬(wàn) 55%
5-10萬(wàn) 65%
10-20萬(wàn) 75%
20萬(wàn)以上 80%
5.封頂線。2018年大病保險(xiǎn)年度封頂30萬(wàn)元。
6.其余相關(guān)政策繼續(xù)按照市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局《關(guān)于印發(fā)<阜城三區(qū)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（2016版）>的通知》(衛(wèi)農(nóng)〔2015〕453號(hào))文件執(zhí)行。
八、轉(zhuǎn)診
三區(qū)根據(jù)各地實(shí)際情況，制訂轉(zhuǎn)診方案。
九、其他補(bǔ)償或規(guī)定
（一）新生兒出生當(dāng)年，隨父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用，三區(qū)也可根據(jù)實(shí)際情況自行規(guī)定新生兒出生當(dāng)年享受新農(nóng)合待遇政策。
（二）以安徽省藥物、醫(yī)療服務(wù)政策價(jià)格作為基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)超出基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，以基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)作為新農(nóng)合支付參考價(jià)（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。
（三）新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的特殊檢查治療類(lèi)項(xiàng)目。其中：?jiǎn)蝺r(jià)超過(guò)5000元的任何特殊檢查治療類(lèi)項(xiàng)目，一律按單價(jià)5000元計(jì)算（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。特殊檢查治療項(xiàng)目費(fèi)用按80%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。
（四）新農(nóng)合支付范圍內(nèi)的限制臨床應(yīng)用的第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)(造血干細(xì)胞移植治療技術(shù)除外)以及2015年后新增檢查治療類(lèi)項(xiàng)目費(fèi)用，直接按照60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。
（五）省物價(jià)部門(mén)規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用材料。除新農(nóng)合規(guī)定不予支付的醫(yī)用材料外，單價(jià)50元以上國(guó)產(chǎn)醫(yī)用材料費(fèi)用按照80%、進(jìn)口醫(yī)用材料費(fèi)用按照60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。
（六）院外檢查?；颊咴诒緟^(qū)域內(nèi)醫(yī)院住院，住院期間因缺乏相應(yīng)檢查設(shè)備需要到外院檢查的，所發(fā)生的檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用，一并按政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
（七）院前檢查。參合患者在縣域內(nèi)醫(yī)院住院，入院前三天內(nèi)的、該院的、本次住院疾病相關(guān)的門(mén)診檢查費(fèi)用計(jì)入當(dāng)次住院費(fèi)用一并計(jì)算和補(bǔ)償。
（八）參合殘疾人的假肢和助聽(tīng)器等補(bǔ)償比例為50%（不設(shè)起付線），最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參合7周歲以下聽(tīng)力障礙兒童配備助聽(tīng)器每只為3500元。
（九）計(jì)劃生育特殊困難家庭新農(nóng)合補(bǔ)償，按照省衛(wèi)生計(jì)生委、省人社廳《關(guān)于做好計(jì)劃生育特殊困難家庭醫(yī)療扶助工作的通知》（皖衛(wèi)辦〔2014〕6號(hào)）文執(zhí)行。
（十）捐贈(zèng)器官移植手術(shù)的參合供者住院醫(yī)藥費(fèi)用（不含器官源或組織源費(fèi)用以及院外配型、檢測(cè)檢驗(yàn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存等相關(guān)費(fèi)用）納入新農(nóng)合基金支付范圍，按同類(lèi)別醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。
（十一）自行購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請(qǐng)補(bǔ)償，新農(nóng)合補(bǔ)償待遇與未購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者同等對(duì)待。同時(shí)參加兩種及兩種以上國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者，原則上憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請(qǐng)補(bǔ)償，不得重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。
（十二）參合年度同一病人在屬于Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)、Ⅴ類(lèi)的同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院原則上不超過(guò)4次。達(dá)到5次以上的住院患者，由統(tǒng)籌地區(qū)縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查判定其合理性和必要性。對(duì)不合理、不必要的住院，由收治醫(yī)院承擔(dān)患者的住院補(bǔ)償費(fèi)用。但須分療程間斷多次住院治療的病種例外。
（十三）建檔立卡貧困人口醫(yī)保補(bǔ)償政策繼續(xù)按照《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實(shí)施意見(jiàn)》（皖政〔2016〕68號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)<安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實(shí)施方案>等三個(gè)健康脫貧配套文件的通知》（皖衛(wèi)財(cái)〔2016〕22號(hào)）等相關(guān)文件執(zhí)行。
十、有關(guān)要求
（一）阜城三區(qū)應(yīng)將各區(qū)新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案以通俗語(yǔ)言和模擬案例進(jìn)行廣泛宣傳，著力引導(dǎo)參合農(nóng)民首選本區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，理性選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，減少醫(yī)療廣告對(duì)參合農(nóng)民就醫(yī)的誤導(dǎo)。
（二）阜城三區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委及新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)組織所轄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人學(xué)習(xí)方案精神，理解方案中的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)、起付線設(shè)計(jì)的重要意義，努力控制住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、減少不可報(bào)藥品和診療項(xiàng)目的使用、努力提高可補(bǔ)償費(fèi)用的比例，把農(nóng)民的利益與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的利益融為一體。
（三）以前新農(nóng)合政策文件規(guī)定中，與本實(shí)施方案不一致的，以本實(shí)施方案為準(zhǔn)。