各區(qū)人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：

　　經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　南京市人民政府辦公廳

　　2018年3月31日

關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案

　　為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《省政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2018〕6號）文件精神，更好地保障參保人員權(quán)益，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的激勵約束作用，現(xiàn)結(jié)合我市實際，制訂本方案。

　　一、總體要求

　?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想

　　深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大精神和習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，正確處理政府和市場的關(guān)系，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，全面建立并不斷完善醫(yī)療保險支付體系，全面推行總額控制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點推行住院按總額預(yù)算、病種、床日付費管理，門診試行按人頭付費管理。充分發(fā)揮定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、控制醫(yī)療費用的主體效能，合理有效地利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療保險基金的安全性和使用效率，確保醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)和維護(hù)醫(yī)、保、患三方和諧的良好局面。

　?。ǘ┗驹瓌t

　　一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，嚴(yán)格界定基本醫(yī)保責(zé)任邊界，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯剩ΡＵ蠀⒈Ｈ藛T基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。二是建立機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機(jī)制以及對醫(yī)療費用的控制機(jī)制。建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“結(jié)余獎勵、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性。三是精確測算。以既往醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)療服務(wù)成本變化等因素，兼顧參保人員需求和基金承受能力，合理確定預(yù)算總額和各類定額標(biāo)準(zhǔn)。四是統(tǒng)籌推進(jìn)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，形成政策疊加效應(yīng)。

　　（三）主要目標(biāo)

　　2018年，按病種付費數(shù)達(dá)到180種以上；2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，采取全市統(tǒng)一、分級管理的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按病種付費數(shù)不少于260種，住院費用按項目付費占比明顯下降。

　　二、主要內(nèi)容

　?。ㄒ唬┙?jīng)辦模式

　　按照市級統(tǒng)籌的要求和“統(tǒng)一辦法、同一系統(tǒng)、屬地管理、分級負(fù)責(zé)、集中支付”的原則，實行基金統(tǒng)一結(jié)算，市本級、新五區(qū)（江寧、浦口、六合、溧水、高淳，下同）及江北新區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)各自轄區(qū)內(nèi)定點機(jī)構(gòu)的日常管理。全市統(tǒng)一的信息系統(tǒng)運行前，暫按各自原有模式結(jié)算。

　?。ǘ┻m用范圍

　　城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費用。

　?。ㄈ┙Y(jié)算方式

　　根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)類型和特點確定相應(yīng)的結(jié)算方式。

　　1．門診

　?。?）完善按人頭定額結(jié)算。門診血液（腹膜）透析、門診精神病等特殊病種的相關(guān)醫(yī)療費用，實行按人頭定額結(jié)算，統(tǒng)一定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

　　（2）試行門診按人頭定額包干。結(jié)合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌，依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行門診按人頭定額包干，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，可在部分區(qū)實行部分險種先行試點。明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，合理確定人頭定額包干標(biāo)準(zhǔn)，人頭包干標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保范圍內(nèi)所有醫(yī)療費用。

　?。?）按服務(wù)項目結(jié)算。對于門統(tǒng)、門慢、門特等門診醫(yī)療費用，實行按項目結(jié)算。

　　2．住院

　?。?）實行總額預(yù)算管理

　　參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，實行總額預(yù)算管理，分為一般住院費用和特殊住院費用，一般住院費用實行調(diào)控管理結(jié)算，特殊住院費用實行按服務(wù)項目或定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。特殊住院費用包括病種定額結(jié)算費用、床日定額結(jié)算費用、服務(wù)項目結(jié)算費用等，一般住院費用為上述特殊住院費用以外的住院費用。

　　根據(jù)年度醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)和定點機(jī)構(gòu)的等級、類別、特點以及提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，結(jié)合醫(yī)藥公開、分級診療等因素，通過談判協(xié)商，合理確定協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算總額。預(yù)算總額向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童、精神專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年度內(nèi)服務(wù)規(guī)模、收治結(jié)構(gòu)等發(fā)生較大變化，以及其他特殊因素對預(yù)算總額有重大影響的，年度決算時，可由市人社、財政、衛(wèi)生計生、物價等部門共同研究確定。

　　在現(xiàn)有住院費用預(yù)算總額管理辦法的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步健全對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵約束機(jī)制，對醫(yī)療費用水平控制在規(guī)定的增長幅度以內(nèi)的予以獎勵；對于超控制總額的合理增加的工作量，全額納入預(yù)算總額范圍。

　?。?）推進(jìn)按病種定額結(jié)算

　　按照國家、人社部、省、市的有關(guān)要求，進(jìn)一步擴(kuò)大按病種付費范圍。將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費范圍。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入病種定額結(jié)算范圍。

　　以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)價格指數(shù)、醫(yī)?；鹬Ц赌芰搬t(yī)療費用支出水平等，適時調(diào)整結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。建立費用監(jiān)測機(jī)制，發(fā)現(xiàn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)普遍高于或低于實際水平的，及時調(diào)查分析原因，適時調(diào)整。

　?。?）推行按床日定額結(jié)算

　　對于精神病、護(hù)理等需要長期住院治療且日均費用較為穩(wěn)定的疾病，住院醫(yī)療費用采取按床日定額結(jié)算。

　?。?）探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實際付費并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。研究醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保支付方式。

　?。ㄋ模┙Y(jié)算程序

　　每年初，市人社、財政、衛(wèi)生計生、物價等部門共同研究確定當(dāng)年定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院預(yù)算總額、調(diào)節(jié)系數(shù)，人頭包干、病種、床日等定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。月度結(jié)算時，由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行審核結(jié)算，并預(yù)留部分金額作為年度考核款。次年初，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用進(jìn)行年度決算。

　　三、配套措施

　　（一）建立由人社部門牽頭，衛(wèi)生計生、財政、物價等多部門參與的談判協(xié)商機(jī)制，及時研究制定和完善醫(yī)保支付政策等。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣傮w承受能力和參保人個人負(fù)擔(dān)情況，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策，科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)化個人賬戶和統(tǒng)籌基金劃撥結(jié)構(gòu)，提高基金保障效益。加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，加快推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。

　　（二）人社部門要完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，全面推行醫(yī)保智能監(jiān)控。完善智能監(jiān)控規(guī)則，全面覆蓋各險種，建立醫(yī)生庫和醫(yī)院管理聯(lián)動機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。努力實現(xiàn)醫(yī)保費用從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定向符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。探索建立第三方醫(yī)療費用審核機(jī)制，委托專業(yè)性、權(quán)威性機(jī)構(gòu)審核醫(yī)療費用。

　　（三）衛(wèi)生計生部門要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定并完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行按疾病診斷相關(guān)分組體系。推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費用信息公開機(jī)制，將費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)提供參考。建立完善分級診療信息平臺，確保分級診療行為合理、疾病診斷和轉(zhuǎn)診信息以及患者信息準(zhǔn)確、家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)詳實，并實現(xiàn)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共享。要將醫(yī)療費用控制納入綜合目標(biāo)考核，堅決有效控制醫(yī)療費用不合理增長。

　?。ㄋ模┪飪r部門要統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革，按照“分類指導(dǎo)、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、有升有降、逐步到位”的原則，根據(jù)政府投入與物價變化情況，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系；擴(kuò)大按病種、按服務(wù)單元收費范圍，逐步減少按項目收費的數(shù)量，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費等政策銜接聯(lián)動，加強(qiáng)醫(yī)藥價格監(jiān)管，防止醫(yī)藥價格不合理上漲。

　　（五）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險、衛(wèi)生計生、物價、藥監(jiān)等相關(guān)政策規(guī)定，認(rèn)真履行定點機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，健全醫(yī)療保險管理制度和醫(yī)療費用控制機(jī)制；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院指征，不得降低住院標(biāo)準(zhǔn)和空掛住院病人套取醫(yī)保費用，不得以任何理由或借口推諉病人，經(jīng)查實存在推諉病人的，取消結(jié)余獎勵，并按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核辦法的相關(guān)規(guī)定予以處理；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制藥品零差價后診療、材料費用的不合理增長，參保人員住院期間政策范圍之外自費醫(yī)療費用控制在住院總費用的8%以內(nèi)，切實減輕個人負(fù)擔(dān)，未完成考核指標(biāo)的，在年度考核時予以扣減；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算年度醫(yī)保費用后，應(yīng)及時將自身承擔(dān)的醫(yī)療費用作賬務(wù)處理，按財務(wù)規(guī)定列支，不得長期掛賬做往來處理。

　　（六）市人社部門要依據(jù)本實施方案，牽頭組織深化醫(yī)保支付方式改革工作，會同財政、衛(wèi)生計生、物價等相關(guān)部門，及時制定有關(guān)配套措施，財政、衛(wèi)生計生、物價等部門也要根據(jù)各自職能，分工負(fù)責(zé)，合力推進(jìn)支付方式改革目標(biāo)任務(wù)落地落實。