為更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，根據(jù)《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《陜西省人民政府辦公廳關于印發(fā)省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（陜政辦發(fā)〔2017〕85號），結合我市實際，我局起草了《銅川市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》（征求意見稿）（以下簡稱《方案》）。在征求了市財政局、市物價局、市衛(wèi)計局、市中醫(yī)藥發(fā)展局和各區(qū)縣人社局的意見后，又通過座談會等形式進行專題研究，我局對《方案》進行了修改完善?，F(xiàn)將《方案》予以公布，征求公眾意見。如有修改意見或建議，請于公布之日起3日內通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至銅川市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險科。
　　聯(lián)系人:金耀華        　　　　聯(lián)系電話：0919-3185666
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銅川市人力資源和社會保障局
2018年6月4日

銅川市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案
（征求意見稿）

為更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，根據(jù)《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《陜西省人民政府辦公廳關于印發(fā)省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（陜政辦發(fā)〔2017〕85號），結合我市實際，制定本實施方案。
　　一、總體要求
　?。ㄒ唬┲笇枷?。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，按照中、省決策部署，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標，以推進健康銅川建設為引領，堅持?；?、強基層、建機制的總體要求，健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。
　?。ǘ┗驹瓌t
　　一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯剩ΡＵ蠀⒈Ｈ藛T基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。
　　二是建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內涵式發(fā)展轉變。
　　三是因地制宜。從本市實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實行符合我市實際的醫(yī)保支付方式。
　　四是統(tǒng)籌推進。注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調性，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，實現(xiàn)政策的疊加效應。
　　（三）工作目標
　　進一步加強醫(yī)?；鹗罩ьA算管理，逐步推進以總額控制為基礎、以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，完善按人頭、按定額、按床日等多種付費方式，探索開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋全市所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，全市范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的激勵與約束并重的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。“十三五”期間，全市醫(yī)療費用年平均增幅控制在10%以下。
　　二、主要改革任務
　　（一）實行多元復合式醫(yī)保支付方式。在加強醫(yī)?；鹗罩ьA算管理，普遍推行開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的基礎上，對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；對基層醫(yī)療服務、門診統(tǒng)籌、門診慢性病可按人頭付費；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務，引導醫(yī)療機構使用適宜技術，節(jié)約醫(yī)療費用。（市人社局、市衛(wèi)計局、市發(fā)展改革委負責，排第一位的為牽頭單位，下同）
　　（二）重點推行按病種付費。統(tǒng)籌做好按病種收費、付費政策銜接，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上，科學合理確定病種收付費標準，對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。逐步將可在門診開展的日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。實行統(tǒng)一的疾病分類編碼（ICD—10）、手術與操作編碼系統(tǒng)，規(guī)范病歷及病案首頁書寫，為推進按病種收付費并做好向DRGs試點過渡工作打下良好基礎。建立健全醫(yī)保支付談判協(xié)商機制，由醫(yī)保經辦機構牽頭，聯(lián)合多部門就按病種付費費用標準、分擔比例、服務標準和內容、考核指標等進行談判，科學合理確定中西醫(yī)病種付費標準，做好按病種收費、付費政策銜接。按病種付費結算標準可根據(jù)醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)療服務費用水平、醫(yī)學技術發(fā)展等因素變化適時調整。（市人社局、市發(fā)展改革委、市衛(wèi)計局負責）
　?。ㄈ╅_展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。探索開展按疾病診斷相關分組付費。充分利用高校和科研院所智力資源優(yōu)勢，第三方商業(yè)機構的技術資源優(yōu)勢，探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系。以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫(yī)療機構診療成本與療效測量評價，加強不同醫(yī)療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果完善醫(yī)保付費機制，促進醫(yī)療機構提升績效、控制費用。加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫(yī)?；鸷蛡€人付費在內的全部醫(yī)療費用。（市人社局、市發(fā)展改革委、市衛(wèi)計局負責）
　?。ㄋ模┩晟瓢慈祟^、按床日付費等支付方式。加快推進分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務工作，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用。將醫(yī)保目錄內的藥品和醫(yī)療服務全部納入按人頭付費服務包范圍。
　　逐步從糖尿病、高血壓、冠心病、類風濕、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展門診特殊慢性病按人頭付費，對參保患者在基層醫(yī)療機構進行慢性病治療的，由醫(yī)保經辦機構與基層定點醫(yī)療機構簽訂專項協(xié)議，鼓勵基層定點醫(yī)療機構做好慢性病統(tǒng)籌服務和健康管理。探索將門診慢性病交由商業(yè)保險機構經辦，提升管理效率和服務質量。
　　在總額控制的基礎上，根據(jù)各定點醫(yī)療機構前三年的住院病人平均醫(yī)療費用，協(xié)商確定各定點醫(yī)療機構定額標準，對不能按病種、按床日付費的住院患者實行按人頭定額付費。年底根據(jù)各定點醫(yī)療機構考核結果和實際服務數(shù)量進行合理補償。
　　對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，在嚴格測算床日費用的基礎上，協(xié)商確定按床日付費包干標準。加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。（市人社局、市衛(wèi)計局、市發(fā)展改革委負責）
　?。ㄎ澹娀t(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。運用醫(yī)保大數(shù)據(jù)開展醫(yī)療費用的分析，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。完善定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，服務協(xié)議要適應預算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標準等內容。
　　根據(jù)各級各類醫(yī)療機構的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將總額控制率、重復住院率、掛床率、人次人頭比、個人負擔比例、次均費用、住院病人自費率、外購藥品情況以及患者滿意度調查、推諉病人、過度醫(yī)療等納入績效考評指標體系，中醫(yī)醫(yī)療機構考核指標應包括中醫(yī)藥服務提供比例。將考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，并作為調整公立醫(yī)院績效工資總量的參考依據(jù)。
　　醫(yī)保經辦機構要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，將智能監(jiān)控納入?yún)f(xié)議管理，建立完善規(guī)范、高效、有序、實用的智能監(jiān)控經辦流程，對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)務人員和參保人員實施全方位監(jiān)控，監(jiān)控結果與醫(yī)療費用結算、定點服務機構年度考核、總額控制指標等掛鉤。進一步完善醫(yī)保智能監(jiān)控工作，增加審核規(guī)則，實現(xiàn)從部分審核向全面審核轉變，從事后審核向事前提示、事中監(jiān)督轉變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變。推進落實醫(yī)保醫(yī)師管理制度，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，逐步將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構醫(yī)務人員管理。健全社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵制度，防范和制止各種侵害社會保險基金的違法違規(guī)行為。（市人社局、市發(fā)展改革委、市財政局、市衛(wèi)計局負責）
　　三、配套改革措施
　?。ㄒ唬┘訌娽t(yī)?；痤A算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算。加快推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。合理確定分解總額控制指標,逐步將覆蓋范圍擴大到全部定點醫(yī)療機構。健全定點醫(yī)療機構額度分配協(xié)商機制,將單個醫(yī)院總控變?yōu)榈貐^(qū)總控,促進醫(yī)療機構之間有序競爭,解決定點醫(yī)療機構總額控制超標、地區(qū)總額費用超支問題。對連續(xù)超出控制指標的定點醫(yī)療機構,采取下達費用超支預警通知書、約談院長、暫停撥款、年終按協(xié)議清算等方式，實行彈性結算。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構正常運行。積極探索采用點數(shù)法，將點數(shù)法與預算總額管理、按病種付費等相結合，在確定本區(qū)域(或一定范圍內)醫(yī)?；鹂傤~控制指標后，將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構所提供服務的總點數(shù)以及醫(yī)?；鹬С鲱A算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構實際點數(shù)付費。總額控制指標應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、中醫(yī)醫(yī)療機構和兒童醫(yī)療機構等適當傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構、相關部門和社會公開。
　?。ǘ┩晟漆t(yī)保支付政策措施。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔能力，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調整待遇政策?？茖W合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。
　　結合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，落實和完善推進家庭醫(yī)生簽約服務的保障措施，引導參保人員優(yōu)先到基層首診。對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍，簽約服務費由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務經費和簽約居民共同分擔。對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，合理引導雙向轉診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M和健康管理方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構或零售藥店購藥。
　?。ㄈ﹨f(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革。建立區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。實施臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。
　　完善公立醫(yī)療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。建立醫(yī)保醫(yī)生管理制度，對醫(yī)保醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)療保險政策、控制醫(yī)療費用、履行服務協(xié)議、提供醫(yī)療服務質量及參保人員評價滿意度等情況進行考核，并與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤，嚴禁醫(yī)療機構向科室和醫(yī)務人員下達創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員個人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、住院等業(yè)務收入掛鉤。
　　四、保障措施
　?。ㄒ唬┘訌婎I導。成立市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革領導小組，負責統(tǒng)籌醫(yī)保支付方式改革任務的落實。市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革領導小組由分管副市長任組長，市人社局、市發(fā)改委、市衛(wèi)計局、市物價局等單位主要負責人為成員。領導小組辦公室設在市人社局，由市人社局局長兼任辦公室主任。各有關部門主要負責同志要把落實醫(yī)保支付方式改革工作任務放在突出的位置，加強組織協(xié)調，完善工作機制，形成齊抓共管、整體推進的工作格局。
　?。ǘ┟鞔_職責。市人力資源和社會保障局牽頭組織實施基本醫(yī)療保險支付方式改革工作，會同相關部門制訂相關配套措施。市衛(wèi)生計生局負責制定和實施臨床路徑管理，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設，全面落實分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務制度，建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制。市財政局負責做好基金預算管理，加強對醫(yī)療保險經辦機構執(zhí)行預算、費用結算的監(jiān)督。市物價局負責加強對醫(yī)療機構收費行為的監(jiān)管，適時規(guī)范和調整醫(yī)療服務價格，做好按病種收付費政策的銜接。
　?。ㄈ┳龊眯麄饕龑АＲ哟笳咝麄鹘庾x力度，及時解答和回應社會關切，合理引導社會輿論、群眾預期和就醫(yī)行為，為深化醫(yī)保支付方式改革營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。要充分調動各方參與改革的積極性、主動性和創(chuàng)造性，及時總結推廣改革先進經驗。