為進一步提高我市參保人員的醫(yī)療保障水平，更好地保障基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療保險制度健康持續(xù)發(fā)展，根據(jù)我市基本醫(yī)療保險基金實際運行情況和承受能力，經(jīng)研究決定，對我市基本醫(yī)療保險門診重癥慢性?。ㄒ韵潞喎Q“慢性病”）相關政策進行調整，現(xiàn)將具體內(nèi)容通知如下:

一、統(tǒng)一慢性病病種范圍

（一）將城鄉(xiāng)居民慢性病保障范圍的癲癇、冠心?。ǚ请[匿型）、Ⅱ期及以上高血壓病、肺源性心臟病、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙等6個病種納入城鎮(zhèn)職工慢性病保障范圍，并將慢性病病種名稱、類別重新進行統(tǒng)一規(guī)范。調整后的慢性病病種如下：

普通慢性?。?1種）：慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、糖尿病并發(fā)癥、甲狀腺功能減退、急性腦血管病后遺癥、帕金森綜合征、癲癇、心力衰竭、冠心病（非隱匿型）、Ⅱ期及以上高血壓病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、慢性乙型肝炎、肝硬化、重度潰瘍性結腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、白塞氏病。

特殊慢性病（16種）：慢性腎功能衰竭（非透析治療）、器官移植術后（抗排異治療）、惡性腫瘤、白血病、動脈支架術后（抗凝治療18個月）、心臟換瓣膜術后(抗凝治療)、丙型病毒性肝炎（干擾素治療1年）、骨髓增生異常綜合征、真性紅細胞增多癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙、肺結核、結核性胸膜炎、小兒腦癱門診康復治療（限城鄉(xiāng)居民）。

（二）對患不在重癥慢性病病種范圍內(nèi)的特殊疾病、且參保人員醫(yī)療費用負擔較重，經(jīng)本人申請，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核確認后組織專家鑒定，視鑒定結論可納入慢性病管理，其合規(guī)醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定進行支付。

（三）城鎮(zhèn)職工慢性病病種范圍調整后，鑒定標準統(tǒng)一參照現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民慢性病鑒定標準執(zhí)行。

二、調整部分慢性病限額標準

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

1.將精神分裂癥、抑郁癥等2個精神類疾病的限額標準由200元/月調整至250元/月。

2.將新增加的6個病種限額標準分別確定為：癲癇250元/月、冠心?。ǚ请[匿型）350元/月、Ⅱ期及以上高血壓病200元/月、肺源性心臟病250元/月、躁狂癥250元/月、偏執(zhí)性精神障礙250元/月。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險

1.將癲癇的限額標準由100元/月調整至200元/月。

2.將精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙等4個精神類疾病的限額標準由150元/月調整至200元/月。

3.將慢性腎功能衰竭（非透析治療）的限額標準由300元/月調整至醫(yī)療保險封頂線。

（三）調整后的慢性病醫(yī)療保險限額標準見附件。

三、取消部分慢性病待遇限制

（一）取消糖尿病并發(fā)癥與腦血管病后遺癥、冠心病（非隱匿型）、心力衰竭之間的待遇享受限制。通過鑒定的參保人員可以按規(guī)定申請享受腦血管病后遺癥、冠心?。ǚ请[匿型）、心力衰竭的慢性病醫(yī)療待遇。

（二）取消慢性病待遇管理中“關聯(lián)病種”限制，即通過相關慢性病鑒定的參保人員可以按規(guī)定限額標準分別享受相應的慢性病醫(yī)療待遇。心力衰竭與冠心?。ǚ请[匿型）的診療及用藥范圍基本相同，參保人員只能申請享受其中一種慢性病待遇。

四、優(yōu)化慢性病申報管理

（一）資料審核階段，醫(yī)療專家對參保人員提供的病歷資料進行審核，符合所申報慢性病鑒定標準的，直接出具鑒定結論；對于病歷資料顯示不明確或存在異議的，要安排其進行現(xiàn)場鑒定；對于不符合鑒定標準的，經(jīng)本人申請，也可參加統(tǒng)一組織的現(xiàn)場鑒定。

（二）現(xiàn)場簽定階段，專家根據(jù)參保人員現(xiàn)場體檢檢查結果出具最終鑒定結論。相關體檢檢查費用需由個人自理。

（三）對于享受動脈支架術后（抗凝治療18個月）慢性病待遇的參保人員，可在該慢性病待遇期滿前提交申請，經(jīng)確認后即可享受與該病種相關的慢性病醫(yī)療待遇。

（四）對于享受終末期腎病門診重特大疾病醫(yī)療保障待遇的參保人員，其超出限額標準的醫(yī)療費用，本人可申請按照相關慢性病待遇標準進行統(tǒng)籌報銷。

（五）在2018年—2020年脫貧攻堅期內(nèi)，對于享受門診重特大疾病醫(yī)療保障待遇的困難群眾，其超出限額標準的醫(yī)療費用，按照相關慢性病待遇標準進行報銷。

五、規(guī)范慢性病年審管理

在慢性病年審過程中，如發(fā)現(xiàn)參保人員連續(xù)六個月未發(fā)生門診慢性病費用且期間無住院記錄的，取消其慢性病醫(yī)療待遇。

六、本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。

附件：濟源市基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病待遇限額標準

2018年5月24日

附件

濟源市基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病

待遇限額標準

單位：元/月