各區(qū)人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：

現(xiàn)將《南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

南京市人民政府

2018年5月7日

南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為適應(yīng)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保障體系持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《省政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（蘇政發(fā)〔2016〕178號）等精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┑膶嵤┖凸芾磉m用本辦法。

第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立的基本原則：

（一）堅持全覆蓋、保基本，促進(jìn)制度與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力相適應(yīng)。

（二）堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余，促進(jìn)制度保障可持續(xù)發(fā)展。

（三）堅持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、保障公平，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益。

（四）堅持協(xié)同推進(jìn)、有效銜接，實行醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，促進(jìn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等制度多層次發(fā)展。

第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理等市級統(tǒng)一。

第五條 市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的制定、組織實施和管理。市社會保險管理中心負(fù)責(zé)本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理工作，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)，做好對各區(qū)經(jīng)辦服務(wù)的監(jiān)督和指導(dǎo)工作。

衛(wèi)計部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)療服務(wù)管理工作，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管；財政部門負(fù)責(zé)做好基金監(jiān)管工作，會同相關(guān)部門制定和落實財政補(bǔ)助政策；民政部門負(fù)責(zé)做好困難人群核定、參保繳費(fèi)工作，做好醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險銜接工作；審計部門負(fù)責(zé)做好基金審計監(jiān)督工作；編制部門負(fù)責(zé)做好機(jī)構(gòu)設(shè)置、編制配備及調(diào)整工作；教育部門負(fù)責(zé)做好有關(guān)中小學(xué)生參保繳費(fèi)督促和指導(dǎo)工作，協(xié)助做好學(xué)生參保的組織、宣傳工作；扶貧辦、總工會、殘聯(lián)等部門按照職責(zé)分工，負(fù)責(zé)做好困難人員的核定、參保、繳費(fèi)等工作。

第六條 各區(qū)人民政府應(yīng)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作納入本區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保繳費(fèi)、財政補(bǔ)助、組織宣傳等工作納入年度考核指標(biāo)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保應(yīng)保盡保。各區(qū)人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、政策宣傳等日常業(yè)務(wù)工作，并做好基層業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。各街（鎮(zhèn)）和社區(qū)（村）按要求做好有關(guān)經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作。

第二章 覆蓋范圍及參保繳費(fèi)

第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象為具有本市戶籍，除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。具體包括以下人員：

1．男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的城鄉(xiāng)居民（以下簡稱“老年居民”）；

2．年滿18周歲以上，男60周歲、女55周歲以下且無固定職業(yè)、無職工社會保險的城鄉(xiāng)居民（以下簡稱“其他居民”）；

3．18周歲以下，各類在校中小學(xué)生及嬰幼兒；非本市戶籍持本市居住證參加本市職工醫(yī)保人員的18周歲以下未成年子女（以下簡稱“學(xué)生兒童”）；

4．在寧全日制高等、中等專科院校等在校學(xué)生（以下簡稱“大學(xué)生”）。

第八條 城鄉(xiāng)居民憑戶口簿等相關(guān)材料至各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)。大學(xué)生參保以學(xué)校為單位，由高校統(tǒng)一組織參保，并代收代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)。

第九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年度繳費(fèi)，在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保手續(xù)并足額繳費(fèi)的，待遇享受期為繳費(fèi)期次年的1月1日至12月31日。大學(xué)生按學(xué)制繳費(fèi)，待遇享受期為學(xué)制年度內(nèi)每年的9月1日至次年的8月31日。以上待遇享受期統(tǒng)稱為“一個待遇年度”。

第十條 新生兒（出生12個月以內(nèi)）出生90天以內(nèi)（含90天）參保繳費(fèi)的，自出生之日起按年度享受醫(yī)保待遇；出生90天后參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)到賬次月起按年度享受醫(yī)保待遇。

第十一條 當(dāng)年度內(nèi)退役士兵、刑滿釋放人員可按規(guī)定參加當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，自繳費(fèi)到賬次月起享受醫(yī)保待遇。參加職工醫(yī)保后中斷，符合我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的，中斷后90日內(nèi)及時參加當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并按規(guī)定繳費(fèi)的，自繳費(fèi)到賬次月起享受醫(yī)保待遇。

第十二條 本市戶籍的高校畢業(yè)生，畢業(yè)當(dāng)年度未就業(yè)的，畢業(yè)年度內(nèi)可參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按其他居民當(dāng)年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納半年費(fèi)用，自繳費(fèi)到賬次月起按規(guī)定享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。本市戶籍的學(xué)生（含大學(xué)生）畢業(yè)當(dāng)年以靈活就業(yè)人員身份參加我市職工醫(yī)保的，自繳費(fèi)到賬次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費(fèi)和各級政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和居民收入水平，建立結(jié)構(gòu)統(tǒng)一、分擔(dān)合理的動態(tài)籌資調(diào)整機(jī)制，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費(fèi)比重。市、區(qū)政府按照規(guī)定的分擔(dān)比例，明確責(zé)任，分級負(fù)擔(dān)。

戶籍關(guān)系遷入本市不滿5年的老年居民和其他居民，個人按規(guī)定的年度籌資標(biāo)準(zhǔn)全額繳納醫(yī)療保險費(fèi)。

第十四條 對經(jīng)民政、扶貧辦、總工會、殘聯(lián)等相關(guān)部門認(rèn)定的本市最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、臨時救助對象中的大重病患者、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工、重點優(yōu)撫對象、享受政府基本生活保障的孤兒、特困職工家庭子女、持有二級及以上中華人民共和國殘疾人證的重度殘疾人以及符合上述條件的農(nóng)村建檔立卡低收入人員等困難人群，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分，實行全額補(bǔ)助。所需經(jīng)費(fèi)由各級財政按規(guī)定負(fù)擔(dān)與列支。

第三章 基金管理

第十五條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，基金由個人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、利息和按規(guī)定納入的其他收入構(gòu)成。

第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶鸀榉蠂?、省和市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品、診療項目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等三個目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。三個目錄的支付政策，按照臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要和基金運(yùn)行等情況，由市人力資源和社會保障部門會同相關(guān)部門制定并適時調(diào)整。三個目錄中需個人支付的部分，由個人先按規(guī)定比例支付后，再按規(guī)定的待遇政策執(zhí)行。

第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算制度。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘徲嬛贫龋ㄆ陂_展基金收支和管理等審計工作，保障基金安全。

第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭薪y(tǒng)一征繳、統(tǒng)一支付，全市基金收入全額納入市社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理。

第四章 醫(yī)保待遇

第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇主要包括門診統(tǒng)籌、門診高費(fèi)用補(bǔ)償、門診大病、住院、生育等待遇。在一個待遇年度內(nèi)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，基金按規(guī)定支付，合理設(shè)定各項待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)及基金支付限額。

（一）門診待遇

1．門診統(tǒng)籌待遇。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，基金支付限額以下的門診醫(yī)療費(fèi)用，基金按規(guī)定支付。

2．門診高費(fèi)用補(bǔ)償待遇。一個待遇年度內(nèi)，享受完門診統(tǒng)籌待遇基礎(chǔ)上，繼續(xù)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基金支付限額以下部分，基金按規(guī)定支付。

3．門診大病待遇。門診大病病種包括惡性腫瘤、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植手術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。一個待遇年度內(nèi)，在規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的各病種專項門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，基金支付限額以下部分，基金按規(guī)定支付。

4．門診精神病待遇。患有精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙、抑郁癥（中、重度）、強(qiáng)迫癥等精神疾病，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，基金按規(guī)定支付。

5．門診艾滋病待遇。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在門診免費(fèi)享受抗艾滋病病毒和機(jī)會性感染治療及相關(guān)檢查，基金按規(guī)定對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行定額支付。

6．大學(xué)生以學(xué)校為單位，實行門診醫(yī)療費(fèi)用包干，包干費(fèi)用?？顚Ｓ茫糜诒Ｕ蠀⒈４髮W(xué)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。

（二）住院待遇。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，基金支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，基金按規(guī)定支付。

（三）生育醫(yī)療待遇。將符合國家計劃生育政策的產(chǎn)前檢查和生育的醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍。一個待遇年度內(nèi)發(fā)生的產(chǎn)前檢查及生育住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，基金按規(guī)定支付。

第二十條 參保人員一個待遇年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金累計支付不超過規(guī)定的最高支付限額。鼓勵參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)，實行連續(xù)繳費(fèi)年限與支付限額掛鉤機(jī)制。

第二十一條 在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度。一個待遇年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的基金支付范圍內(nèi)的門診大病和住院的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險待遇基礎(chǔ)上，個人自付費(fèi)用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險按規(guī)定支付。具體辦法另行制定。

第五章 醫(yī)療保險服務(wù)管理

第二十二條 按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中和服務(wù)延伸的原則，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，覆蓋到街（鎮(zhèn)）和社區(qū)（村），提升信息化支撐水平。

第二十三條 實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級管理”的原則，與職工醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的協(xié)議管理辦法。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際服務(wù)能力，實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理，并簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、義務(wù)，對違反法律法規(guī)或服務(wù)協(xié)議約定的，依法追究相關(guān)責(zé)任。建立動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制，強(qiáng)化事中、事后監(jiān)管。

第二十四條 參保人員須憑本人的社會保障卡至定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，刷卡直接結(jié)算，屬于個人支付的，由本人直接與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬于基金支付范圍的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十五條 門診實行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。專科醫(yī)院可作為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。

第二十六條 參保人員長期居住南京市外或因病情需要轉(zhuǎn)往外地就診的，應(yīng)按規(guī)定在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后就診就醫(yī)。

第六章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第二十七條 堅持“總額預(yù)算、分類管理，合理調(diào)控、風(fēng)險共擔(dān)”的原則，實行總額控制下的按病種、按床日、按人頭等多元復(fù)合式支付方式，形成責(zé)任共擔(dān)與激勵機(jī)制相結(jié)合的費(fèi)用結(jié)算管理模式。提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，提高醫(yī)保基金使用效率。

第二十八條 實行重大疾病按病種付費(fèi)，按病種結(jié)算支付，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保保障水平；支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，對具備能力的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實行部分手術(shù)定額結(jié)算。具體辦法另行制定。

第二十九條 全面實施基本藥物零差率的基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定收取的一般診療費(fèi)，公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革實施范圍的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定收取的門診診察費(fèi)、急診診察費(fèi)、西醫(yī)診察費(fèi)、中醫(yī)辨證論治費(fèi)、方便門診費(fèi)等，基金按規(guī)定考核支付。具體辦法另行制定。

第七章 附 則

第三十條 市人力資源和社會保障部門會同市財政等部門可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬膶嶋H運(yùn)行情況，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)、各項政策待遇等適時調(diào)整，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第三十一條 本辦法自2019年1月1日起實施。我市原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，棲霞、雨花臺、江寧、浦口、六合、溧水和高淳等七區(qū)原新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)政策規(guī)定同時廢止。