各市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局：

為了貫徹落實國務院《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、省政府《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（晉政發(fā)〔2016〕57號），破解整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度中的難題，實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理“六統(tǒng)一”?，F(xiàn)就有關事宜通知如下：

一、要完善籌資方式，實現(xiàn)應保盡保

整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括除職工醫(yī)保應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式，按照國家和省有關規(guī)定統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民繳費標準。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年度繳費制度，原則上每年6月1日至12月31日為城鄉(xiāng)居民下年度參保繳費期，醫(yī)保經辦機構要及時將城鄉(xiāng)居民的參保個人繳費足額繳入財政專戶，按次年2月底前繳入財政專戶醫(yī)保費收入核準的人數(shù)申請中央財政補助。已啟動征繳工作的，2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費標準和籌資方式不再調整。2018年起城鎮(zhèn)居民個人繳費不再區(qū)分成年人、未成年人，執(zhí)行統(tǒng)一的參保繳費標準。中小學生和大專院校等全日制在校學生以學校為單位在學籍所在地參保繳費，流動人員在居住地參保繳費，農村居民尚未發(fā)放使用社?？ǖ娜砸约彝閱挝粎⒈＠U費，其他居民以所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記和個人醫(yī)保費代征工作。對醫(yī)療救助對象以及符合條件的建檔立卡貧困人員的參保個人繳費部分，由當?shù)卣匆?guī)定給予資助。農村居民醫(yī)保費征繳工作繼續(xù)由縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府負責組織，條件成熟時城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費可與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險參保繳費合并征繳，并全部以個人身份參保繳費。積極探索委托銀行代扣代繳、網上銀行繳費等便捷的繳費和續(xù)保方式。進一步完善參保方式，避免重復參保。

鼓勵城鄉(xiāng)居民主動參加醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民參保人員在省內轉移并參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保后，以城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保實際繳費年限進行折算，原則上按每5年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費年限折算為1年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費年限，并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費年限累計計算。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的個人，達到法定退休年齡時且繳費達到規(guī)定年限的，按照規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保險待遇。新生兒按規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，自出生之日起可享受當年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

二、要推進待遇兼容，體現(xiàn)改革紅利

（一）適度調整醫(yī)保住院待遇。各市要按照保障適度、收支平衡的原則，逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用起付標準、支付比例、最高支付限額，政策范圍內統(tǒng)籌基金平均支付比例保持在75%左右，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。合理控制醫(yī)保目錄外的藥品、檢查、診療項目占比和高值耗材的使用，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距，努力減輕參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用負擔。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院待遇指導標準

（二）提高門診大額疾病的保障待遇。將原新農合門診慢性病與原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的門診大額疾病進行調整，統(tǒng)一門診大額疾病病種和準入標準。統(tǒng)籌地區(qū)要結合基金承受能力，合理選擇確定門診大額疾病病種，采取按定額支付或限額支付的結算管理方式。在保證基金可承受的前提下，實現(xiàn)門診大額疾病病種和支付政策的相對統(tǒng)一，適當提高門診大病保障待遇。參保人員患有慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤、乳腺癌門診大額疾病，在門診治療使用酪氨酸激酶抑制劑、抗Her2單克隆抗體制劑或雌激素受體拮抗劑藥品的費用，按規(guī)定納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。農村居民患有慢性粒細胞白血病的，暫按原支付政策執(zhí)行，新政策實施后再進行調整和統(tǒng)一。

（三）完善門診統(tǒng)籌方式。進一步完善門診統(tǒng)籌方式，主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)的門診常見病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費、一般診療費和家庭醫(yī)生簽約服務費等費用支出。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)實行門診統(tǒng)籌管理，門診統(tǒng)籌所需基金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬辛兄?，指導標準為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費的20-40%。各市按照基層定點醫(yī)療機構服務人數(shù)，合理預算分配門診統(tǒng)籌所需基金總量，實行總額預算管理。門診統(tǒng)籌基金按60%的比例支付，年度內最高支付限額不低于200元，不再設立起付標準。暫不具備條件的實行定額支付管理，可按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準的一定比例劃入社?？?，在基層定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時實行即時結算，社?？ㄖ谢鹂山Y轉使用。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合門診統(tǒng)籌基金結余部分，全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理。

（四）提高生育保障待遇。參保孕產婦在定點醫(yī)療機構住院自然分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц叮瑢嵭邪床》N付費管理，統(tǒng)籌地區(qū)人社部門與協(xié)議定點醫(yī)療機構合理確定病種標準和支付標準。建檔立卡貧困戶參保孕產婦在縣域內協(xié)議定點醫(yī)療機構住院自然分娩，病種標準內，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹑~支付。

三、要做好大病保障，減輕患者負擔

（一）擴大大病保險保障范圍。參保人員因患大病住院或門診大額疾病治療發(fā)生的醫(yī)療費用，經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付后，個人自付超過10000元以上的部分，按晉政發(fā)〔2015〕107號文件規(guī)定執(zhí)行，年度內最高支付限額為40萬元；對建檔立卡的貧困人員，起付標準降低到5000元，支付比例提高2-3%。參保人員已經患有苯丙酮尿癥的，原新農合政策執(zhí)行至2017年12月31日；2017年1月1日起新確診的苯丙酮尿癥患者，按照省人社廳《關于苯丙酮尿癥患者門診治療費用支付標準的通知》（晉人社廳發(fā)〔2015〕232號）規(guī)定執(zhí)行，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金按規(guī)定給予支付；苯丙酮尿癥患者長期異地居住人員，可就近選擇新生兒遺傳代謝病篩查中心就醫(yī)和檢查。

要做好商業(yè)保險公司承辦原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合大病保險經辦的銜接工作，合同到期后，原則上一個市通過招標委托一個商業(yè)保險公司承辦，以便于待遇、服務的統(tǒng)一，避免不平衡和攀比。積極推動與基本醫(yī)保同步即時結算，包括異地就醫(yī)即時結算，減輕參保患者的墊支負擔。

（二）建立重大疾病醫(yī)療救助制度。將22類疾?。ㄒ姼郊┘{入重大疾病醫(yī)療救助保障范圍。其中參保貧困家庭兒童中1-14周歲（含14周歲）患有先天性心臟病住院的醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，由慈善基金會補助30%，實行免費救治；參保人員患有肺癌、食道癌等21類重大疾病住院醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，符合救助條件的由民政部門醫(yī)療救助基金補助20%。重大疾病參?；颊咴谥付ㄡt(yī)院住院治療，實行按病種付費管理，超出限（定）額標準的醫(yī)療費用由指定救治的醫(yī)院承擔。

四、要統(tǒng)一醫(yī)保目錄，擴大用藥范圍

2017年起，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務支付范圍標準目錄。其中藥品目錄在現(xiàn)有醫(yī)保藥品目錄和新農合藥品目錄的基礎上進行調整，原則上將新農合藥品目錄納入醫(yī)保藥品目錄，原新農合有限制性規(guī)定醫(yī)保藥品目錄沒有的，或醫(yī)保有限制性規(guī)定新農合沒有的不再限制。鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構原則上執(zhí)行現(xiàn)有基本藥物政策，其他定點醫(yī)療機構統(tǒng)一執(zhí)行調整后的醫(yī)保藥品目錄。醫(yī)保藥品目錄和一次性醫(yī)用材料名錄由省人社廳統(tǒng)一調整規(guī)范。將國家新增的29項醫(yī)療康復項目，包括參保人員因病致殘進行相對應的運動療法、偏癱肢體綜合訓練等，按規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。嚴格按照項目內涵、限定支付范圍進行費用審核和支付，防止醫(yī)?；鹄速M和過度利用醫(yī)保服務。

五、要提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)市級統(tǒng)籌

合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r合基金，設立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金。合并前，各統(tǒng)籌地區(qū)應對基金進行清算，對基金的結余及債權、債務等情況進行審計。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，統(tǒng)一執(zhí)行社會保險基金財務制度和會計制度。全部實施市級統(tǒng)籌，在市級統(tǒng)籌地區(qū)設立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，撤銷縣級新農合基金財政專戶，整合經辦機構收入戶、支出戶。按照“統(tǒng)收統(tǒng)支”的管理模式，實行“收支兩條線”管理。從2017年起，縣級醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一征收的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費要按時上繳市級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，全市統(tǒng)一使用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金。加強基金的分級管理，調動各縣醫(yī)保經辦機構基金管理的積極性和主動性。強化基金市級預算管理，明確市、縣兩級人民政府對完成征繳任務和彌補基金缺口的責任。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬木唧w管理按照省財政廳《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度有關事項的通知》（晉財社〔2016〕174號）執(zhí)行。

六、要整合定點機構，實現(xiàn)全面融合

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構要統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評估機制和動態(tài)的準入、退出機制。對申請條件、申請材料、評估流程、協(xié)議內容、退出機制和標牌、窗口名稱等，都要進行全面規(guī)范和統(tǒng)一。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合定點醫(yī)藥機構整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍，原協(xié)議到期后，各級醫(yī)保經辦機構要及時與定點醫(yī)藥機構簽定服務協(xié)議，做好日常管理工作，并向社會公布。經新聞媒體曝光，醫(yī)保行政、經辦機構檢查稽核，發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)騙取醫(yī)?；饐栴}的定點醫(yī)藥機構不再納入。將定點醫(yī)療機構設立的原省、市、縣醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農合等服務窗口整合為統(tǒng)一的醫(yī)保服務窗口。定點醫(yī)藥機構名稱統(tǒng)一為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和基本醫(yī)療保險定點零售藥店。定點醫(yī)藥機構的標牌由省人社廳統(tǒng)一設計樣式及規(guī)格，各統(tǒng)籌地區(qū)負責發(fā)放和管理。

七、要整合經辦管理，加強隊伍建設

各級人社部門要抓住這次整合機遇，積極與同級機構編制部門溝通，整合原新農合經辦機構與城鎮(zhèn)醫(yī)保經辦機構，成立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險管理服務機構，承擔城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經辦業(yè)務，統(tǒng)一規(guī)范優(yōu)化經辦服務流程，提供一體化的經辦服務。要綜合考慮服務對象、工作任務量等因素，配足配強醫(yī)保經辦服務工作人員，有編制還沒有配齊人員的要通過遴選、招錄、公開招聘的方式配齊；編制不足的，統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構可探索政府購買公共服務的方式，重點吸納高校畢業(yè)生補充服務人員，也可委托具有資質的商業(yè)保險機構參與醫(yī)保經辦服務。同時，要加強鄉(xiāng)村醫(yī)保經辦力量。保持現(xiàn)有工作人員的穩(wěn)定性，確保經辦工作的連續(xù)性。

八、要統(tǒng)一信息系統(tǒng)，實現(xiàn)一體化服務

根據(jù)“金保工程”建設總體規(guī)劃，按照數(shù)據(jù)省級集中的建設原則，在2017年底前，由省廳統(tǒng)一組織建設全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理信息網絡平臺，支持城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險業(yè)務經辦、公共服務、基金監(jiān)管和宏觀決策等工作全面開展。各市要加快推進“金保工程”業(yè)務專網的擴面工作，將網絡進一步向基層延伸，實現(xiàn)與鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)藥機構全部聯(lián)網。為了保障網絡和信息安全，與大病保險機構的聯(lián)網工作要統(tǒng)一在省級接入。

2017年，為了不影響農村居民參保繳費和正常享受醫(yī)保服務，各市現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)和新農合信息系統(tǒng)要并列運行。有條件的市可以按照省級集中建設的技術規(guī)范，在市級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)上進行功能擴充和完善，將原新農合業(yè)務數(shù)據(jù)整體遷入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，先行支持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務的市級統(tǒng)籌辦理。做好原新農合信息系統(tǒng)運維和數(shù)據(jù)備份工作，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)的安全管理。加快面向農村居民，特別是16周歲以下未成年人的社會保障卡發(fā)行進度，改善用卡環(huán)境，大力推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的持卡繳納和代扣代繳，逐步實現(xiàn)參保、繳費、就醫(yī)“一卡通”。進一步完善醫(yī)保省內異地就醫(yī)結算平臺，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民就醫(yī)聯(lián)網直接結算。全省使用統(tǒng)一的社會保險財務基金管理系統(tǒng)，并實現(xiàn)業(yè)務、財務一體化。加強醫(yī)療服務智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，進一步強化對醫(yī)療行為的科學監(jiān)管力度。

各級人社部門要把整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為一項重要的民生工程，精心組織實施，扎實有序推進。要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作納入考核和督查重點內容，加強督查考核，確保整合工作順利推進。要認真貫徹落實本通知要求，盡快調整統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，縮小政策差異。要嚴明工作紀律和財經紀律，確保基金安全，保證工作不斷、秩序不亂，參保人員就醫(yī)、結算不受影響。要加強政策宣傳和輿論引導，合理引導群眾預期。要認真分析和妥善處理整合過程中的矛盾和問題，重大問題及時向省人社廳報告。

山西省人力資源和社會保障廳

2017年1月17日