各區(qū)人民政府、開發(fā)區(qū)管委會(huì)，各街道辦事處，市政府各部門：

為進(jìn)一步完善我市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)，努力在更高層次、更高水平上建設(shè)我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系，不斷將我市城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化改革向縱深推進(jìn)，確保城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦管理規(guī)范有序，根據(jù)《省人民政府關(guān)于印發(fā)湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案的通知》（鄂政發(fā)〔2016〕20號(hào)）和《省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（鄂政發(fā)〔2017〕9號(hào)）等文件精神，制定本意見。

一、基本原則

本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)遵循下列原則：

1.全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)；

2.籌資互助共濟(jì)、費(fèi)用共同分擔(dān)；

3.以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余；

4.與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、兜底保障和精準(zhǔn)扶貧等制度和政策相銜接。

二、基金籌集

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金構(gòu)成：

1.參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

2.各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)助資金；

3.社會(huì)捐助的資金；

4.基金的利息收入；

5.其他應(yīng)納入的資金。

（二）籌資方式及標(biāo)準(zhǔn)。除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，均納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍，不受戶籍限制；城鄉(xiāng)居民不能同時(shí)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制，即參保人員在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)按同一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。

從2018年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為一個(gè)繳費(fèi)檔次，不再區(qū)分為一檔、二檔。2018年度的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為180元/人。同時(shí)，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)調(diào)整機(jī)制。市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民收入水平、醫(yī)?；鹗罩н\(yùn)行情況和上級(jí)有關(guān)政策規(guī)定適時(shí)提出調(diào)整意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

（三）參保繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民（含學(xué)生）集中繳納下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間為每年9月1日至12月31日，下一年度的1月1日至12月31日享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇（我市參保城鄉(xiāng)學(xué)生2017年度的醫(yī)保待遇順延至2017年12月31日）。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保原則上以家庭為單位參保。城鎮(zhèn)地區(qū)居民由所在社區(qū)辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)；農(nóng)村地區(qū)居民由所在行政村負(fù)責(zé)辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)；在校學(xué)生、在園（所）幼兒原則上以學(xué)校（園、所）為單位集中參保登記繳費(fèi)。

新生兒父母任意一方參加省內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）并按規(guī)定繳費(fèi)的，新生兒可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續(xù)，免繳當(dāng)年參保費(fèi)用，自出生之日起享受當(dāng)年醫(yī)保待遇，次年以新生兒本人身份參保繳費(fèi)；新生兒父母未在省內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，新生兒可按規(guī)定辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，自出生之日起享受當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（四）資助繳費(fèi)。精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口由屬地政府給予全額資助；最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、重度殘疾人由市內(nèi)各級(jí)財(cái)政和民政、殘聯(lián)等職能部門按照相應(yīng)分擔(dān)比例共同給予全額資助；計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)資金由市衛(wèi)生計(jì)生部門給予全額資助；低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人由屬地政府給予50%的資助。

同一人員同時(shí)符合多種資助繳費(fèi)政策時(shí)，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復(fù)資助。

（五）征收主體。自2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資工作開始，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)統(tǒng)一由地稅部門征收。各區(qū)、開發(fā)區(qū)、街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府及有關(guān)部門要認(rèn)真做好擴(kuò)面征繳工作，避免重復(fù)參保，確保應(yīng)保盡保。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診待遇。繼續(xù)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)和城區(qū)簽約門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位，按城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)和簽約人數(shù)實(shí)行普通門診統(tǒng)籌及常見重癥慢性病的門診統(tǒng)籌基金總量控制制度，2018年按人頭付費(fèi)的控制標(biāo)準(zhǔn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保90元/人（含重癥慢性病15元/人）。

參保城鄉(xiāng)居民在全市門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療時(shí)，享受普通門診及常見重癥慢性病門診統(tǒng)籌待遇，統(tǒng)一執(zhí)行原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔待遇。參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的報(bào)銷比例為55%；在村級(jí)醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)的日?qǐng)?bào)銷封頂限額為20元，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的日?qǐng)?bào)銷封頂限額為30元；年門診統(tǒng)籌最高支付限額為500元。

（二）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇。參保城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)保待遇統(tǒng)一執(zhí)行原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔待遇，參保居民住院的甲類藥品與普通醫(yī)療費(fèi)、三特費(fèi)用報(bào)銷比例分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院85%、75%；一級(jí)醫(yī)院77%、65%；二級(jí)醫(yī)院75%、65%；三級(jí)醫(yī)院65%、55%；市外轉(zhuǎn)診60%、45%。

參保居民因危、急、重等疾病在門診緊急搶救后住院或經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，其緊急搶救費(fèi)用按住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。

（三）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病待遇。參保居民因病住院和門診特殊慢性病治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按規(guī)定支付后，保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、大病保險(xiǎn)年度最高支付限額以下的部分，由大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。參保居民大病保險(xiǎn)保障范圍累計(jì)金額在1.2萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下（含3萬(wàn)元）部分賠付比例為70%；3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下（含10萬(wàn)元）部分賠付比例為75%；10萬(wàn)元以上部分賠付比例為80%。醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額原則上不低于30萬(wàn)元。

（四）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民住院分娩待遇。符合生育政策的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院分娩，予以定額結(jié)算，統(tǒng)一給予600元補(bǔ)助；符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用也可納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。

（五）參保居民應(yīng)按分級(jí)診療原則看病就醫(yī)，按我市分級(jí)診療政策享受醫(yī)保待遇。

（六）精準(zhǔn)扶貧建檔立卡的參保居民，其醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償按精準(zhǔn)扶貧相關(guān)政策執(zhí)行。

（七）打通原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的藥品、診療、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等“三個(gè)目錄”，統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的“三個(gè)目錄”。

（八）下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

4.在境外就醫(yī)的;

5.其他不應(yīng)納入醫(yī)?；鹬Ц兜?。

四、服務(wù)管理

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。

（二）市人社部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查及考核。

（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與本統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，負(fù)責(zé)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算、支付和管理工作。

（四）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)保內(nèi)部管理制度，配備專職管理人員，做好醫(yī)保內(nèi)部管理和服務(wù)工作。對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用等信息，積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查和審核。

（五）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)堅(jiān)持“總額預(yù)算、過(guò)程管理、超支分擔(dān)、結(jié)余留用”的原則，實(shí)行總額控制管理。積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式改革，探索開展按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)和門診特殊慢性病按人頭打包付費(fèi)，逐步建立復(fù)合型結(jié)算體系。

（六）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判與控制機(jī)制，合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。

（七）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，建立和完善協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制和準(zhǔn)入退出機(jī)制。

五、基金管理

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照“預(yù)算管理、基金調(diào)劑、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。人社、財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)?；鹬С龉芾恚魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擅自增加開支項(xiàng)目，提高支付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金由市、區(qū)（開發(fā)區(qū)、街道辦事處）財(cái)政按照現(xiàn)行財(cái)政體制分擔(dān)。市、區(qū)（開發(fā)區(qū)、街道辦事處）財(cái)政要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助資金納入年度預(yù)算安排，確保及時(shí)足額撥付到位。

（四）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)?；痤A(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，做好醫(yī)?；鸹I集、管理和支付工作。

（五）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立基金風(fēng)險(xiǎn)雙向預(yù)警機(jī)制，對(duì)基金運(yùn)行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監(jiān)控。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)年節(jié)余率低于5%或超過(guò)25%時(shí)，人社部門應(yīng)會(huì)同財(cái)政部門提出基金預(yù)警意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

（六）人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的綜合管理、政策制定和經(jīng)辦服務(wù)工作；發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃；教育部門負(fù)責(zé)督促學(xué)校（幼兒園）配合做好學(xué)生（幼兒）參保登記繳費(fèi)工作；公安部門負(fù)責(zé)定期提供本轄區(qū)城鄉(xiāng)戶籍人口和流動(dòng)人口基本信息，依法打擊涉及醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的保險(xiǎn)詐騙犯罪；民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定和落實(shí)最低生活保障家庭成員等特殊困難群體參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策，做好醫(yī)療救助工作，加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)的有效銜接；財(cái)政部門負(fù)責(zé)完善基金財(cái)務(wù)管理制度和會(huì)計(jì)制度，落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策，會(huì)同相關(guān)部門做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作；審計(jì)部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)?；鸬膶徲?jì)工作；衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)療服務(wù)管理工作，認(rèn)定嚴(yán)重精神障礙患者、計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的身份，落實(shí)其參保個(gè)人繳費(fèi)資助和特殊待遇補(bǔ)助政策，做好疾病應(yīng)急救助工作；地稅部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的費(fèi)用征收工作；扶貧部門負(fù)責(zé)認(rèn)定精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口的身份，落實(shí)其參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策，向同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、民政醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口的動(dòng)態(tài)變化基礎(chǔ)信息；殘聯(lián)負(fù)責(zé)做好重度殘疾人的身份確認(rèn)工作，落實(shí)其參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策；經(jīng)信、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管等部門根據(jù)各自職能，配合做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設(shè)的相關(guān)工作。

各區(qū)、開發(fā)區(qū)、街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)組織做好本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保登記、信息錄入、保費(fèi)征繳、政策落實(shí)和運(yùn)行保障等工作；學(xué)校（園、所）負(fù)責(zé)做好在校學(xué)生、在園（所）幼兒參保登記、信息錄入、保費(fèi)征繳等工作。

六、附則

（一）搶救、治療突發(fā)性疾病流行或自然災(zāi)害等造成的大范圍急、危、重病人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由政府視具體情況統(tǒng)籌解決。

（二）人社部門可根據(jù)本意見制定實(shí)施細(xì)則及有關(guān)具體管理辦法。

（三）本意見自2018年1月1日起實(shí)施，原鄂州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)政策與本意見相悖的，以本意見為準(zhǔn)。