根據(jù)我市行政規(guī)范性文件制定管理的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將我局?jǐn)M制的《金華市基本醫(yī)療保險辦法實施細(xì)則(征求意見稿）》予以公布，征求公眾意見。如有修改意見或建議，請于2019年1月21日前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至金華市人力資源和社會保障局社會保險處。

　　聯(lián)系人：石永進(jìn)，

　　聯(lián)系電話：0579-82468557，傳真0579-82495579，

　　電子郵箱：shiyongjin@jhlss.gov.cn，

　　聯(lián)系地址：金華市人力資源和社會保障局（金華市雙龍南街801號，郵編：321017）。

　　金華市醫(yī)療保障局

　　2019年1月15日

 

金華市基本醫(yī)療保險辦法實施細(xì)則

　　（征求意見稿）

　　第一章 總則

　　第一條 根據(jù)《金華市基本醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，制訂本細(xì)則。

　　第二章 基本醫(yī)療保險費征繳

　　第二條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險一檔。有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶和與其形成勞動關(guān)系的雇員應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險一檔,參加職工基本養(yǎng)老保險的無雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶、其他靈活就業(yè)人員可以參加基本醫(yī)療保險一檔（下統(tǒng)稱參保一檔個人）。

　　第三條 用人單位和職工、參保一檔個人按規(guī)定向單位所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)。領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員由參保地失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)。

　　新成立的用人單位應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)。

　　第四條 用人單位名稱、住所、單位類型、法人代表（或負(fù)責(zé)人）等發(fā)生變化或單位依法終止時，應(yīng)在30日內(nèi)辦理變更或注銷登記手續(xù)。用人單位發(fā)生人員新增、調(diào)動、解除勞動合同、辭退、辭職、退休、死亡等變動時，應(yīng)按規(guī)定及時申報，辦理核銷或變動登記手續(xù)。未及時辦理申報繳費造成損失的，由用人單位負(fù)責(zé)。

　　第五條 辦理稅務(wù)登記的用人單位、參保一檔個人，在辦理稅務(wù)登記時應(yīng)當(dāng)同時辦理醫(yī)療保險繳費登記。不需要辦理稅務(wù)登記的用人單位、參保一檔人員，應(yīng)當(dāng)在辦理醫(yī)療保險登記之日起5日內(nèi)到稅務(wù)部門辦理醫(yī)療保險繳費登記。稅務(wù)部門應(yīng)于每月（年）繳費期后將該月（年）繳費情況發(fā)送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定記帳。

　　第六條 用人單位每月按照該月全部職工工資總額申報繳費基數(shù)計繳。職工個人每月按照本人繳費基數(shù)（工資）計繳。

　　市區(qū)、縣（市）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，設(shè)立過渡期政策，按不高于用人單位當(dāng)月全部職工工資總額，不低于上年度用人單位本單位在職職工個人月均繳費基數(shù)之和申報用人單位繳費基數(shù)。

　　第七條 職工個人按照本人上一年度月平均工資確定當(dāng)年繳費基數(shù)。新參加工作、重新就業(yè)和新建用人單位的職工，從進(jìn)入用人單位之月起，當(dāng)年繳費基數(shù)可按用人單位確定的月工資收入確定。

　　參保一檔個人按照上一年度月平均實際收入確定當(dāng)年繳費基數(shù)，上一年度月平均實際收入低于上一年度金華市在崗職工月平均工資80%的，按照80%確定繳費基數(shù)；高于上一年度金華市在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定繳費基數(shù)。繳費基數(shù)四舍五入保留到十位數(shù)（元）。

　　用人單位為其職工、參保一檔個人未按規(guī)定時間申報調(diào)整下年度繳費基數(shù)的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核定下年度繳費基數(shù)。

　　第八條 用人單位、參保一檔個人應(yīng)按時在當(dāng)月繳納上月的醫(yī)療保險費（浙江省社會保險費征繳辦法省政府令第188號2005，15條）。用人單位按月向稅務(wù)部門申報繳費，其單位職工個人繳費部分由單位代扣代繳；參保一檔人員由本人向稅務(wù)部門申報繳費。

　　第九條 用人單位未在當(dāng)月繳費期內(nèi)足額繳納上月基本醫(yī)療保險費的，從次月1日起停止該單位在職參保人的基本醫(yī)療保險待遇；從待遇停止之月起在5個月內(nèi)（從次月1日起，下同）補(bǔ)繳該月欠費的，補(bǔ)繳當(dāng)月，基本醫(yī)療保險待遇恢復(fù)到與其未發(fā)生該月欠費的相應(yīng)待遇，在第6個月起補(bǔ)繳該月欠費的，從補(bǔ)繳次月起，基本醫(yī)療保險待遇恢復(fù)到其未發(fā)生該月欠費的相應(yīng)待遇。

　　第十條 參保一檔個人未在當(dāng)月繳費期內(nèi)足額繳納上月醫(yī)療保險費的，從次月1日起停止其基本醫(yī)療保險待遇；從待遇停止之月起在2個月內(nèi)補(bǔ)繳該月欠費的，補(bǔ)繳當(dāng)月，基本醫(yī)療保險待遇恢復(fù)到其未發(fā)生該月欠費的相應(yīng)待遇，到第3個月時仍未補(bǔ)繳該月欠費的，中斷基本醫(yī)療保險關(guān)系，到第12個月時仍欠繳的，不再允許補(bǔ)繳，所欠費用予以核銷，相應(yīng)月份不計入繳費年限。

　　第十一條 基本醫(yī)療保險關(guān)系中斷后再次參保的,從中斷之月起在3個月內(nèi)辦理重新參保手續(xù)的，允許補(bǔ)繳中斷的費用，從補(bǔ)繳中斷費用當(dāng)月起，基本醫(yī)療保險待遇恢復(fù)到其未發(fā)生中斷的相應(yīng)待遇。

　　第十二條 職工、參保一檔個人在參保登記后3個月內(nèi)（含參保登記當(dāng)月）辦理異地轉(zhuǎn)移且轉(zhuǎn)入的異地醫(yī)療保險連續(xù)的繳費月與參保登記當(dāng)月連續(xù)的，其連續(xù)月數(shù)視為本次參保登記時的已連續(xù)繳費月數(shù)，從辦理接續(xù)手續(xù)次日起，其基本醫(yī)療保險待遇按連續(xù)參保繳費處理。

　　第十三條 一檔（二檔）參保人辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金待遇時，醫(yī)保視作繳費年限和實際繳費年限累計之和未滿25年的，由本人選擇一次性補(bǔ)繳或按原檔次繼續(xù)繳納。一檔參保人員按靈活就業(yè)人員繳費。

　　一次性補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)：一檔參保人按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時上年度省平工資（6月底前為上上年省平工資）為繳費基數(shù)，個人按用人單位醫(yī)保繳費費率（扣除補(bǔ)繳前對應(yīng)的劃入個人賬戶比例）補(bǔ)繳不足年限,2019年補(bǔ)繳繳費費率為5%；1至4級工傷職工由用人單位一次性補(bǔ)繳。二檔參保人按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時全市上年度全體居民人均可支配收入的3.6%標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳不足年限（6月底前為上上年全體居民人均可支配收入），2019年6月30日前，補(bǔ)繳年標(biāo)準(zhǔn)為1480元。

　　參保地職工基本醫(yī)療保險制度實施前按國家和省有關(guān)規(guī)定可計算為連續(xù)工齡的年限，視同基本醫(yī)療保險一檔（或二檔）繳費年限。

　　第十四條 本市戶籍居民、靈活就業(yè)人員在戶籍所在地參保，在校學(xué)生在學(xué)籍所在地參保；領(lǐng)取本市居住證的非本市戶籍人員在居住地參保。

　　城鄉(xiāng)居民、領(lǐng)取本市居住證的外來人員由轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府負(fù)責(zé)內(nèi)戶籍人口及外來居住人口的全民參保登記、信息審核、錄入工作以及繳費等工作。

　　學(xué)生由所在學(xué)校集中參保登記，學(xué)校負(fù)責(zé)參保學(xué)生登記信息錄入工作，每年10月底前通過網(wǎng)上申報系統(tǒng)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報。

　　第十五條 民政、殘聯(lián)、農(nóng)辦、教育等部門每年10月底前，完成本部門負(fù)責(zé)資助（補(bǔ)助）參保對象的參保登記信息錄入及向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報工作，并將《參保人員名冊》送同級財政部門核定；11月30日前，將核定后的《參保人員名冊》交所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。其個人繳費部分政府資助（補(bǔ)助）參保資金，由民政、殘聯(lián)、農(nóng)辦、教育等部門對接所在地的財政部門，于次年4月底前劃撥到指定賬戶。新增資助對象未參保的，統(tǒng)一于審批通過當(dāng)月資助（補(bǔ)助）參保，次月生效。其個人繳費部分政府資助參保資金，由民政、殘聯(lián)、農(nóng)辦、教育等部門對接所在地的財政部門，于當(dāng)年12月底前劃撥到指定賬戶。個人當(dāng)年已參保的，不退保費，次年資助（補(bǔ)助）參保。對退出對象，當(dāng)年參保繼續(xù)有效，次年不再資助（補(bǔ)助）。大病保險和基本醫(yī)療保險參保同步進(jìn)行。

　　符合政府全額資（補(bǔ)）助參保的人員漏保的，由其職能部門負(fù)責(zé)申報參保，從相關(guān)補(bǔ)助規(guī)定的時間起享受待遇。

　　第十六條 已繳納次年二檔、三檔基本醫(yī)療保險費的參保人員，在該繳費期內(nèi)轉(zhuǎn)為參保一檔、參保關(guān)系遷出本市、死亡等情形的，可憑相關(guān)證明材料辦理退費手續(xù)，在該繳費期外的，已繳費用不再清退。

　　第十七條 3個月等待期的起止時間：本次參保后按規(guī)定及時繳費的，從首月繳費到賬之月起計算，第4個月起開始享受待遇。

　　第十八條 下列本市戶籍人員按本條規(guī)定辦理二檔、三檔參保手續(xù)，按當(dāng)年度個人繳費標(biāo)準(zhǔn)繳費，按規(guī)定享受當(dāng)年度醫(yī)保待遇：

　?。ㄒ唬┬律鷥撼錾?0日內(nèi)參保繳費的，從出生之日起享受醫(yī)療保險待遇，180日內(nèi)參保的，繳費次月起享受醫(yī)療保險待遇。

　?。ǘ┎筷犧D(zhuǎn)業(yè)人員（含退役義務(wù)兵）轉(zhuǎn)業(yè)后、本市外就讀學(xué)生畢業(yè)后60 日內(nèi)參保繳費的，從轉(zhuǎn)業(yè)（退役）、畢業(yè)之日起享受基本醫(yī)療保險待遇，180日內(nèi)參保的，繳費次月起享受醫(yī)療保險待遇。

　?。ㄈ┬虧M釋放人員在刑滿釋放后60日內(nèi)參保繳費的，從刑滿釋放之日起享受基本醫(yī)療保險待遇，180日內(nèi)參保的，繳費次月起享受醫(yī)療保險待遇。被判處管制、被宣告緩刑、被暫予監(jiān)外執(zhí)行、被裁定假釋等人員參照執(zhí)行。

　　第三章 個人賬戶管理和使用

　　第十九條 一檔參保人員個人賬戶資金按月劃入。醫(yī)保在職人員每月個人帳戶資金在該月足額繳費到賬后劃入，單位、參保一檔個人未按規(guī)定按時足額繳納該月基本醫(yī)療保險費的，暫停劃入該單位在職參保人員、參保一檔個人該月的個人賬戶資金，足額補(bǔ)繳到賬后，再按規(guī)定劃入。

　　一檔參保人員從核定醫(yī)保退休待遇之月起，個人賬戶資金按本人基本養(yǎng)老金的規(guī)定比例劃入。享受醫(yī)保退休待遇人員每月的個人賬戶資金，在發(fā)放該月基本養(yǎng)老金后，按本人基本養(yǎng)老金的規(guī)定比例劃入（見分進(jìn)角）。

　　第二十條 個人賬戶資金分為當(dāng)年資金和歷年結(jié)余資金。個人賬戶資金在醫(yī)保年度末按國家、省規(guī)定計算利息，利息劃入歷年結(jié)余。參保人員終止醫(yī)療保險關(guān)系的，可當(dāng)月計算利息。

　　第二十一條 個人賬戶資金余額符合以下條件的，可以發(fā)給本人或依法繼承：

　　1.參保人員因故喪失中華人民共和國國籍的。

　　2.外籍參保人終止基本醫(yī)療保險關(guān)系的。

　　3.參保人員死亡。

　　異地安置人員醫(yī)保個人賬戶資金可劃入本人基本養(yǎng)老金賬戶。

　　第二十二條 參保人員從異地轉(zhuǎn)入時，轉(zhuǎn)入地的個人賬戶資金，劃入當(dāng)年資金。參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出外地時，個人賬戶資金余額按規(guī)定轉(zhuǎn)出。

　　第二十三條 參保人員待遇中斷期間，個人賬戶資金可以繼續(xù)使用。一檔參保人員選擇參保二檔或三檔的，個人賬戶資金可繼續(xù)使用。

　　第二十四條個人賬戶資金的使用范圍：

　?。ㄒ唬┯糜谥Ц侗救嗽诙c醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的，按規(guī)定由個人自付、自理、自費的醫(yī)療費用；使用除國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費用；繳納本人大病保險基本、選繳保費。

　?。ǘ嵭袀€人賬戶資金家庭共濟(jì)：用于支付參保人員近親屬（父母、配偶、子女，下同）在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的，按規(guī)定由個人自付、自理、自費的醫(yī)療費用；使用除國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費用；繳納近親屬基本醫(yī)療保險二檔、三檔保費、大病保險選繳保費。

　?。ㄈ﹤€人賬戶結(jié)余資金在4000元以上的，可將4000元以上部分用于本人及近親屬購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

　?。ㄋ模﹤€人賬戶當(dāng)年資金優(yōu)先使用。家庭共濟(jì)優(yōu)先使用個人帳戶歷年結(jié)余資金。

　　第二十五條 醫(yī)保退休人員基本養(yǎng)老金調(diào)整或基本養(yǎng)老金預(yù)發(fā)轉(zhuǎn)計發(fā)，按調(diào)整后的基本養(yǎng)老金補(bǔ)記個人賬戶資金；醫(yī)保退休人員在異地領(lǐng)取養(yǎng)老金的，在其單位申報待遇調(diào)整后補(bǔ)計。

　　第四章 住院及門診待遇

　　第二十六條 異地登記：戶籍轉(zhuǎn)回原籍并長期居住、在異地長期居住且本人（或配偶）在居住地有房產(chǎn)的一檔醫(yī)保退休人員，可以辦理異地安置登記。異地居住指參保人員在異地領(lǐng)取居住證并長期居住的，可以辦理異地居住登記。參保職工因單位外派到異地分支機(jī)構(gòu)（辦事處）工作的，可以辦理異地外派登記。

　　異地居住、異地外派最短登記期限為6個月。

　　參保人在市外入院時未辦理異地登記手續(xù)或異地登記待遇未生效的，該次出院結(jié)算，仍按入院時是否辦理過轉(zhuǎn)院手續(xù)的相應(yīng)待遇執(zhí)行。（如：住院后，辦理異地居住登記2個月后出院結(jié)算的，未辦轉(zhuǎn)院的仍按未辦轉(zhuǎn)院規(guī)定進(jìn)行結(jié)算）

　　第二十七條 市外住院：參保人員因市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力所限需轉(zhuǎn)市外醫(yī)院治療的，應(yīng)按規(guī)定向市內(nèi)符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。市外限轉(zhuǎn)杭州、上海、北京的醫(yī)保定點三級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具有辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)資格的定點醫(yī)院由各縣（市）確定后報市醫(yī)保行政部門備案并公布。

　　辦理了異地安置、異地居住、異地外派登記手續(xù)的參保人員在其登記居住地（異地的）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的費用按規(guī)定待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷。經(jīng)轉(zhuǎn)院在其居住地所在省會城市三級甲等醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及杭州、上海、北京的醫(yī)保定點三級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的費用，按市內(nèi)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷。

　　辦理異地安置參保人員回金華市內(nèi)就醫(yī)時按市內(nèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷。辦理異地居住、異地外派登記的參保人員，在登記期間回金華市內(nèi)就醫(yī)時按市內(nèi)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷。

　　第二十八條 市外門診：

　　1.市外發(fā)生的普通門診費用，辦理異地安置、異地居住、異地外派登記的參保人員，按市內(nèi)其它定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例報銷。其它參保人員僅限使用個人賬戶資金。

　　2.市外發(fā)生的慢性病種門診費用，辦理異地安置、異地居住、異地外派登記人員按市內(nèi)規(guī)定待遇報銷。其它參保人員僅限僅限使用個人賬戶資金。

　　3.市外發(fā)生的特殊病種門診費用，辦理異地安置登記人員按市內(nèi)規(guī)定待遇報銷。異地居住、異地外派登記人員個人先自付10%后，再按市內(nèi)規(guī)定待遇報銷。

　　惡性腫瘤、血液系統(tǒng)惡性疾病、器官移植抗排異治療、血友病的特殊病種參保人員需到市外門診就醫(yī)的，首次需辦理轉(zhuǎn)外就診手續(xù)（按轉(zhuǎn)院手續(xù)規(guī)定辦理），個人先自付10%后，再按市內(nèi)規(guī)定待遇報銷；未辦理轉(zhuǎn)外就診手續(xù)的，個人先自費20%后，再按市內(nèi)規(guī)定待遇報銷。其他特殊病種僅限使用個人帳戶資金。

　　4. 參保人員在器官移植手術(shù)前、后到市外進(jìn)行門診檢查的，需按規(guī)定辦理一次轉(zhuǎn)院手續(xù)，個人先自付10%后，再按市內(nèi)特殊病種待遇報銷；未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，個人先自費20%，再按市內(nèi)特殊病種待遇報銷。

　　第二十九條 學(xué)生在寒假、暑假、因病休學(xué)期間，在家庭居住地就醫(yī)發(fā)生的費用，參照異地安置待遇規(guī)定處理。

　　第三十條 支付標(biāo)準(zhǔn)、目錄報銷范圍

　　參保人員在省外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實時刷卡結(jié)算的，收費(支付)標(biāo)準(zhǔn)、目錄報銷范圍按國家異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人員在省外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后回本市報銷的，按浙江省醫(yī)保目錄范圍及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，藥品通用名相同納入報銷范圍。

　　市內(nèi)未參照公立醫(yī)院改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《浙江省醫(yī)療服務(wù)價格手冊（修訂版）》、浙江省醫(yī)保目錄有關(guān)規(guī)定執(zhí)行支付標(biāo)準(zhǔn)、目錄報銷范圍。

　　市內(nèi)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費按70%比例報銷，實行（或參照）公立醫(yī)院改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診察費按70%比例報銷。

　　第三十一條 最高報銷限額是指在一個醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際最高可支付額。批準(zhǔn)第二個慢性病種的，慢性病種報銷限額增加到160%；批準(zhǔn)第三個及以上慢性病種的，慢性病種報銷限額增加到200%。

　　第三十二條 參保人在市內(nèi)、市外非醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用，統(tǒng)籌基金不予支付，經(jīng)專家鑒定因病情需要急診、搶救的除外。

　　參保人員住院過程中，治療疾病的主要手術(shù)、治療手段不列入《醫(yī)療服務(wù)目錄》的，剔除相應(yīng)的手術(shù)和治療費用后，其余按醫(yī)保規(guī)定報銷。

　　第五章 檔次轉(zhuǎn)換接續(xù)

　　第三十三條 符合參保條件的人員，同一時刻只能參加一個檔次的基本醫(yī)療保險。二、三檔參保人員符合條件時可轉(zhuǎn)為參保一檔；一檔參保人員轉(zhuǎn)為二、三檔參保時，當(dāng)年費用按全年費用標(biāo)準(zhǔn)繳納。

　　第三十四條 年度內(nèi)變換繳費檔次的，參保人不同檔次發(fā)生的已報銷額累計計算。就醫(yī)結(jié)算時最高報銷限額按當(dāng)前可享受檔次的對應(yīng)限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，已超過當(dāng)前檔次對應(yīng)的最高限額標(biāo)準(zhǔn)的，不再支付。

　　二檔、三檔參保人轉(zhuǎn)換到一檔后，個人賬戶按規(guī)定劃入，在新檔次待遇生效前，繼續(xù)執(zhí)行原待遇。已享受一檔待遇的參保人員，在辦理一檔中斷手續(xù)后30日內(nèi)參保二檔或三檔的，從足額繳費到帳次日起享受二檔或三檔待遇。

　　參保人出、入院時享受不同繳費檔次待遇的，出院結(jié)算時，符合支付規(guī)定的費用，按出院時可享受檔次標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（注：如入院時三檔，出院時一檔，出院時所有合規(guī)費用按一檔結(jié)算）

　　第六章 基金管理與醫(yī)保服務(wù)

　　第三十五條困難人員資助參保資金在醫(yī)療救助資金中列支。（國家醫(yī)保局會同財政部、國務(wù)院扶貧辦發(fā)布《關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018—2020年）〉的通知》、《浙江省民政廳浙江省財政廳浙江省人力社保廳浙江省衛(wèi)生計生委浙江省貧辦浙江省保監(jiān)局關(guān)于印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的實施方案的通知》，浙民助〔2017〕75號）。

　　第三十六條 基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基金（下稱市級統(tǒng)籌基金）籌集和使用：

　　1.市級統(tǒng)籌基金籌集。原職工基本醫(yī)療保險市級調(diào)劑基金并入市級統(tǒng)籌基金。市級統(tǒng)籌基金由各縣（市）財政部門每半年上繳一次（時間為當(dāng)年7月、次年1月），上繳至金華市財政局基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基金專戶，資金規(guī)模達(dá)到全市1個月的統(tǒng)籌基金支付水平后，市醫(yī)保行政部門、財政部門通知各縣（市）暫停計繳。市級統(tǒng)籌基金不足支付時，由市級醫(yī)保行政部門、財政部門報經(jīng)市政府同意，適當(dāng)提高調(diào)劑金計繳比例。

　　2.市級統(tǒng)籌基金使用。 符合市級統(tǒng)籌基金使用申請條件的，由當(dāng)縣（市）醫(yī)保行政部門、財政部門于每年5月底前向市級醫(yī)保行政部門、財政部門遞交申請報告，市級醫(yī)保行政部門、財政部門對申請報告進(jìn)行審核后，研究提出分配使用方案，下達(dá)市級統(tǒng)籌基金補(bǔ)助文件，市級財政部門按文件規(guī)定從市級統(tǒng)籌基金撥付至各地醫(yī)?；鹭斦?。各縣（市)財政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定入賬和核算。報告內(nèi)容包括：

　?。?）醫(yī)療保險參保和征繳政策規(guī)定完成情況；

　?。?）醫(yī)療保險基金一、醫(yī)療保險基金二累計結(jié)余情況；

　?。?）上年醫(yī)療保險基金一、醫(yī)療保險基金二收支情況；

　?。?）申請使用的數(shù)額和依據(jù)；

　　（6）其他需要說明的情況。

　　第三十七條 基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等實行一站式結(jié)算，參保人員多次住院的，其中一次需重新結(jié)算待遇的，僅對本次住院待遇進(jìn)行重新結(jié)算，已結(jié)算的其他次數(shù)不再重新結(jié)算。（取消從最后一筆開始退費的限制）

　　第三十八條 參保人員因外傷等非正常疾病就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險支付條件的，按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險基金支付。

　　第三十九條 參保人員未實時結(jié)算醫(yī)療費用的，應(yīng)在次年6月底前持醫(yī)療費發(fā)票和病歷等相關(guān)材料向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報銷。

　　第四十條 參保人使用乙類藥品個人先自理比例10%、乙類中藥飲片個人自理比例5%、乙類服務(wù)項目個人先自理比例按國家、省規(guī)定幅度的下限執(zhí)行，醫(yī)用材料個人自理比例確定為進(jìn)口20%、國產(chǎn)10%。

　　第四十一條 山區(qū)基層衛(wèi)生院的范圍由各縣（市、區(qū)）政府確定。具體名單報送市級醫(yī)保行政部門備案。

　　第四十二條 全市住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入各縣（市）住院“病組點數(shù)法”付費結(jié)算范圍。床日支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實際情況，由市級醫(yī)保行政部門調(diào)整公布。

　　第四十三條 制定全市統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法、規(guī)定病種管理辦法，逐步統(tǒng)一全市學(xué)生意外傷害保險辦法。具體辦法由市級醫(yī)保行政部門牽頭制定。

　　第四十四條 基本醫(yī)療保險一檔退休人員、參保二檔、三檔人員，安排免費健康體檢。逐步統(tǒng)一全市健康體檢辦法，由衛(wèi)生行政部門牽頭制訂。

　　第四十五條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請定點評定，與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師實行醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，醫(yī)師需按規(guī)定接受培訓(xùn)、考核，簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議后，方可為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。非協(xié)議管理醫(yī)師、終止醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議醫(yī)師以及被暫停醫(yī)保服務(wù)期間的醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第四十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保臨床治療必需藥品的供應(yīng)，醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)優(yōu)先選擇基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供超出基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍的藥品或醫(yī)療服務(wù)時，需告知并征得參保人員書面同意；為參保人員進(jìn)行特殊檢查治療或者辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定程序。醫(yī)療機(jī)構(gòu)未執(zhí)行上述規(guī)定的，由此發(fā)生的醫(yī)療費用參保人員和基本醫(yī)療保險基金可不予支付。

　　第四十七條 依法生育的參保人員，生育時發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合《浙江省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》及目錄中限生育使用的目錄，由醫(yī)療保險基金支付，按其待遇檔次對應(yīng)的住院待遇報銷，不再另外補(bǔ)貼醫(yī)療費用。

　　生育保險繳費人員依法生育，按規(guī)定計發(fā)生育津貼；生育保險繳費人員的配偶依法生育的，按規(guī)定補(bǔ)貼醫(yī)療費用。具體辦法由市級醫(yī)保行政部門牽頭制定。

　　第七章 制度銜接

　　第四十八條 相關(guān)配套辦法全市統(tǒng)一實施前，各縣（市）原有規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。

　　第四十九條 繼續(xù)開展14周歲以下兒童先天性心臟?。▋和忍煨苑块g隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄）、兒童白血?。▋和毙粤馨图?xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血?。﹥深惲鶄€病種重大疾病保障試點，按原規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。

　　第五十條 各縣（市）按規(guī)定需調(diào)整醫(yī)保年度起止時間的， 2018年7月到12月期間的住院費用與2019住院費用合并進(jìn)行年度清算，并同步進(jìn)行預(yù)算管理。

　　第五十一條 企業(yè)單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。省部屬機(jī)關(guān)事業(yè)單位按屬地管理原則參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助保險。

　　第五十二條 各縣（市）制度銜接政策由縣（市）政府研究，報經(jīng)市醫(yī)保行政部門備案同意后實施。

　　第五十三條 市區(qū)大學(xué)生新生繼續(xù)按學(xué)制一次性繳費，由所在學(xué)校負(fù)責(zé)參保繳費，今后調(diào)整收費標(biāo)準(zhǔn)時，不再調(diào)整。

　　第八章 附則

　　第五十四條 本細(xì)則與《金華市基本醫(yī)療保險辦法》同步實施。之前與本細(xì)則規(guī)定不一致的相關(guān)規(guī)定，按本細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。