第一章    總  則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，根據《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號和省人民政府《關于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的規(guī)劃方案》（粵府[1999]31號），結合本市實際，制定本暫行規(guī)定。

第二條  湛江市行政區(qū)域內所有企業(yè)、事業(yè)單位、城鎮(zhèn)個體經濟組織（以下簡稱單位）

第三條  基本醫(yī)療保險實行屬地管理原則。中央、省及部隊所屬的駐湛企、事業(yè)單位以及參加省屬養(yǎng)老保險統(tǒng)籌的行業(yè)，都必須參加所在地的基本醫(yī)療保險。

第四條 按照“以收定支，收支平衡”的原則，確定本市職工的基本職工的基本醫(yī)療待遇水平。

建立以基本醫(yī)療保險為主、補充醫(yī)療保險為輔的多層次的醫(yī)療保險體系。

第五條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，其費用由個人與單位  共同負擔，實行醫(yī)療保險個人帳戶與社會統(tǒng)籌相結合的制度。個人帳戶和統(tǒng)籌基金分別核算，不得互相擠占。

第六條 全市建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，職工基本醫(yī)療保險實行市區(qū)（包括赤坎區(qū)、霞山區(qū)、坡頭區(qū)、麻章區(qū)、湛江經濟技術開發(fā)區(qū)和東海島經濟開發(fā)試驗區(qū)）統(tǒng)一收繳，統(tǒng)一核算，分級管理；各縣（市）實行單獨核算和管理。

原享受公費醫(yī)療的人員與其他人員的醫(yī)療保險基金，實行分帳核算，分別管理，各自平衡。

第七條 政府運用法律、行政、經濟等手段保證醫(yī)療保險基金的籌集和醫(yī)療保險待遇的支付。

第八條 社會保險機構主管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。

第二章基本醫(yī)療保險基金的征集

第九條 基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納，具體標準為：

（一） 在職職工和個體從業(yè)人員，分別以上年度本人月平均工資總額（統(tǒng)計口徑）或月平均收入為繳費基數。其基數低于當地統(tǒng)計局頌的上年度職工月平均工資（以下簡稱上年月平均工資）的按上年月平均工資為繳費基數，超過上年月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數。

（二） 單位按在職職工或從業(yè)人員繳費基數的6.2%繳納；在職工和從業(yè)人員按繳費基數的確%繳納。

第十條 在職職工和個體從業(yè)人員退休后，從領取養(yǎng)老金的第一個月起，本人和用人單位不再繳納醫(yī)療保險費。

第十一條   基本醫(yī)療保險費按月征繳。單位和個人應繳納的醫(yī)療保險費，由開戶銀行憑社會社會機構開具的托收單統(tǒng)一向單位扣繳，任何單位不得拒付。

個體經濟組織可委托銀行辦理代繳，也可直接到社會保險機構繳納。

個人應繳納的保險費由單位在工資（收入）中代扣代繳。

第十二條   單位繳納的醫(yī)療保險費，按財稅規(guī)定列支。

個人繳納的醫(yī)療保險費在征收個人所得稅前扣繳。

第十三條   用人單位必須按期向當地社會保險機構繳納醫(yī)療保險費。參加醫(yī)療保險時，社會保險機構提前一個月征收醫(yī)療保險費作為周轉金，從第二個月起支付保險待遇。

第十四條   單位因宣告破產、撤消、解散或其它原因終止的，應依照國家有關法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的醫(yī)療保險費、利息及滯納金，并為退休人員繳納醫(yī)療保險補嘗金，其標準為：統(tǒng)籌地區(qū)參加醫(yī)療保險的退休人員上年度人均基本醫(yī)療費乘以10年。

單位合并、分立、轉讓時，由合并、分產、受讓的單位負擔欠繳的基本醫(yī)療保險費、利息及滯納金。

第三章  基本醫(yī)療保險基金的管理

第十五條  基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

第十六條社會保險機構負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險機構的事業(yè)經費不得從基金中提取，由當地財政部門在預算中解決。

第十七條   基本醫(yī)療保險基金按國家有關規(guī)定計息。

第十八條   由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家組成醫(yī)療保險基金監(jiān)督小組，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。社會保險機構要定期向醫(yī)療保險基金監(jiān)督小組匯報醫(yī)療保險實施情況，并于每年7月將醫(yī)療保險基金的籌集、支付、結存等情況向參保單位和個人公布。

第四章        個人帳戶和統(tǒng)籌基金

第十九條  基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和統(tǒng)籌基金構成。個人繳的醫(yī)療保險費，全部劃入個人帳戶，參保的所有單位繳納的醫(yī)療保險費總額分為兩部分，25%劃入個人帳戶，75%用于建立統(tǒng)籌基金。

第二十條  在職職工和從業(yè)人員的個人帳戶，由于個人全部繳費額、在單位繳費中劃入的資金和本帳戶利息構成；退休售貨員的個人帳戶，由單位繳費中劃入的資金和本帳戶利息構成。

個人帳戶的具體劃入比例（含個人繳費）為：

（一）  在職職工和個體做作業(yè)人員，３５周風以一的，按繳費基數的2.4％劃入；36周歲至45周歲的，按2.6％劃入；46周歲至退休前的，按繳費基數的2.8％劃入。

（二）  退休人員的個人帳戶，以上年月平均工資為基數，按３％劃入。

個人帳戶的醫(yī)療保險金?？钣糜陂T診醫(yī)療和住院醫(yī)療中需自付的費用。

個人帳戶的醫(yī)療保險金由社會保險機構按月劃入，歸個人所有，可以逐年結轉使用，但不能提取現(xiàn)金，不得透支。參保的在職職工或從業(yè)人員、退休人員（以下簡稱參保人）跨統(tǒng)籌地區(qū)遷移時，視遷入所在地實行醫(yī)療保險情況，確定個人帳戶轉移或個人帳戶余額（含利息０退還法定繼承人。

第二十一條單位繳納的醫(yī)療保險費，在扣除劃入個人帳戶部分后，余額劃入統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金專款用于住院醫(yī)療費用。

第五章        基本醫(yī)療保險待遇

第二十二條   參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納醫(yī)療保險費的單位，其所屬的參保人患病就醫(yī)，在基本醫(yī)療保險范圍之內的，享受醫(yī)療保險待遇。

第二十三條   醫(yī)療保險保障職工基本醫(yī)療?；踞t(yī)療范圍按國家勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、財政部等部門聯(lián)合制定的《基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》、《基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》、《基本醫(yī)療保險醫(yī)療生活服務設施支付標準及管理辦法》以及本省、市制定的相配套的管理辦法確定。

第二十四條   參保人的門診醫(yī)療費用，由個人帳戶支付，個人帳戶不足支付時，由個人自付。

第二十五條   參保人的住院醫(yī)療費用，由個人和醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金共同支付。統(tǒng)籌基金用于支付起會標準以上，最高支付限額以上，參保人按規(guī)定個人負擔一定比例以后的住院醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金起付標準為職工年平均工資的10％左右，最高支付限額為職工平均工資的4倍。

個人和統(tǒng)籌基金具體支付標準如下：

（一）統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療費用，全部由個人帳戶支付，個人帳戶不足支付的，由個人自付。

統(tǒng)籌基金起付標準就診醫(yī)療機構的級（類）別確定：三級（類）醫(yī)院的，起會標準為上年平均工資（下同）的12％；二級（類）醫(yī)院的，起會標準為10％；一級（類）醫(yī)院的，起會標準為8%。當年度多次住院的，依次遞減2個百分點，遞減最多不超過4個百分點。

（二）參保人一次性住院醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標準以上，年度統(tǒng)籌基金累計支付為上年平均工資4信以下的，按售貨員類別和就診醫(yī)院的級（類）別，確定支付比例。在二級（類）醫(yī)院住院的，在職人員個人支付33％，統(tǒng)籌基金支付67％，退休人員個人支付26％，統(tǒng)籌基金支付74％。在三級（類）醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金相應減少支付5個百分點，個人增加支付５個百分點；個人減少支付５個百分點。

（三）參保人年度累計的住院醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分，累計超過上年平均工資4倍以上部分的，統(tǒng)籌基金不予支付，可以通過單位補充醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。

第二十六條   辦理住院手續(xù)前發(fā)生的所有醫(yī)療費用，不視為住院醫(yī)療費用。

第二十七條   參加醫(yī)療保險前發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十八條   參保人有下列情況之一的，不得享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇：

（一）基本醫(yī)療范圍以外的醫(yī)療服務；

（二）不到定點醫(yī)療機構住院或不符合轉院規(guī)定擅自轉院，以及有基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定之外的藥品等不符合本暫行規(guī)定的就醫(yī)行為；

（三）按法律、法規(guī)規(guī)定屬責任人承擔責任的交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故等；

（四）斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規(guī)規(guī)定應由個人承擔責任所發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

（五）施行美容或者對先天性殘疾進行非功能性需要矯正或治療的；

（六）國家和省、市人民政府規(guī)定的其他不屬于職工基本醫(yī)療保險承擔責任的。

第二十九條   突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費用，由當地政府按有關規(guī)定解決。

第三十條    離休人員、老紅軍不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，其費用按原渠道按社會保險機構核定的標準，按季轉入社會保險機構為此類人員設置的醫(yī)療保險基金專戶，單獨列帳管理，實行?？顚Ｓ?，可逐年結轉使用。醫(yī)療費用不敷使用時，由當地政府解決。

第三十一條   進入再就業(yè)服務中心并答訂協(xié)議的國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，以統(tǒng)計局公布的上年月平均工資60％為繳費基數，按8.2％（個人與單位繳費比例之和）繳納，費用來源按規(guī)定的渠道解決。職工個人不繳費。

第三十二條   按國家原規(guī)定計算連續(xù)工齡不足一年或參加社會養(yǎng)老保險累計繳費不足一年的人員，必須參加醫(yī)療保險滿一年后，才能享受統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療待遇。

第三十三條   參保人生育、節(jié)育的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。在生育保險實施前，由單位在原渠道按原標準支付。

第三十四條   本暫行規(guī)定實施的破產企業(yè)的退休人員，待退休人員醫(yī)療保險保償金劃入基本醫(yī)療保險基金專戶后，納入我市基本醫(yī)療保險，并享受退休人員相同的醫(yī)療保險待遇。

第三十五條   拖欠社會保險費的單位及其所屬的在職職工或從業(yè)人員、退休人員，應分期分批納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌；統(tǒng)籌前的醫(yī)療費用，由單位按原渠道解決。

已參加醫(yī)療保險的單位，欠繳社會保險費的，其所屬的在職職工或從業(yè)人員、退休人員暫不享受欠費期間統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用。

第三十六條   國家機關公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法按省人民政府有關規(guī)定執(zhí)行。

有條件的企、事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，允許建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費，在工資總額4%以內部分，從職工福利費用中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第三十七條   本暫行規(guī)定確定的參保人的基本醫(yī)療保險待遇，視醫(yī)療保險基金籌資水平和醫(yī)療保險消費水平的變化，由市人民政府適時調整。

第六章  基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理

第三十八條   參保人就醫(yī)，實行定點醫(yī)療制度。醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和藥店，必須達到國家規(guī)定的標準，取得有關證、照。定點醫(yī)療機構和定點藥店的資格審定由國家規(guī)定的有關部門負責。

第三十九條   凡具有合法資格的醫(yī)療機構、藥店，均可向當地社會保險機構申請承辦職工基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務業(yè)務，定點醫(yī)療機構和藥店由社會保險機構確定，并每年向社會公布一次。

第四十條    社會保險機構按照國家勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》以及省、市有關醫(yī)療保險規(guī)定，與定點醫(yī)療機構和藥店簽訂有關基本醫(yī)療保險服務范圍、項目、費用定額等內容的合同，明確雙方的責任、權利與義務，實行合同管理。

第四十一條    市社會保險機構會同衛(wèi)生、醫(yī)藥、財政、物價等有關部門依據國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準及相關規(guī)定，制定具體實施辦法。

第四十二條    參保人患病治療不需住院的，憑醫(yī)療保險個人帳戶卡，到定點醫(yī)療機構就醫(yī)或到定點藥店購藥。

第四十三條    參保人患病需住院治療的，必須到定點醫(yī)療機構住院（危、急病人除外），其費用由參保人與統(tǒng)籌基金按本暫行規(guī)定第二十五條第二款規(guī)定共同負擔。

第四十四條    參保人在定點醫(yī)療機構住院期間，確因病情需要轉到市外公產醫(yī)療機構住院的，由當地最高級（類）另的定點醫(yī)療機構提出，經社會保險機構批準，其住院醫(yī)療費用實行定額管理，參保人住院醫(yī)療費用自會比例按醫(yī)療機構等級相應增加5個百分點。

第四十五條    參保人因公出差或因私事（如探親、休假、旅游、退休后異地居?。┰谑型庾≡海ㄏ抻诠⑨t(yī)院）的，其醫(yī)療費用先由單位或個人墊付，出院后，憑當地公立醫(yī)院的病情資料到社會保險機構審核報銷。社會保險機構按本市同級定點醫(yī)院的定額標準結算，達不到人平/次定額標準的，按實際費用報銷，超過定額標準的，按定額標準支付。因私事的參保人住院醫(yī)療費用自會比例按醫(yī)療機構級（類）別相應增加5個百分點。

第四十六條    參保人因公出國或赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間的住院醫(yī)療費用，社會保險機構憑單位提供的病情資料按本市二級（類）定點醫(yī)院人平/次的定額標準，與單位結算。

第四十七條    定點醫(yī)療機構和藥店要嚴格按照基本醫(yī)療范圍提供基本醫(yī)療服務，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優(yōu)質服務。定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務和用藥，原則上不能超出基本醫(yī)療的范圍，如確需超出基本醫(yī)療范圍的，要先向參保人說明其費用自會，并輸有關自會手續(xù)。

第四十八條    定點醫(yī)療機構和藥店要配備醫(yī)療保險管理人員，制定相應的管理措施和制度，與社會保險機構加強協(xié)作和交流，做好有關的審核、結算等業(yè)務工作。

第四十九條    建立醫(yī)療保險醫(yī)療服務質量考核評價制度，醫(yī)療保險考核結果與醫(yī)療費用結算掛鉤，社會保險機構對定點醫(yī)療機構預留應付額的5%作為考核資金，按考核辦法考核合格的，社會保險機構應全部支付預留的醫(yī)療費用；考核不合格的，則不予支付。

第五十條     社會保險機構不定期對定點醫(yī)療機構和藥店執(zhí)行醫(yī)療保險制度的情況進行檢查，對不符合醫(yī)療保險規(guī)定的，按檢查比例從結算中相應扣減，扣減的費用轉入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。