第一章 總 則

    第一條 為加強(qiáng)本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的就醫(yī)管理，根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(以下簡(jiǎn)稱《試行辦法》)和國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

    第二條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員有關(guān)就醫(yī)行為和個(gè)人醫(yī)療帳戶的管理，適用本辦法。

    第三條 市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)工作。

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)卡管理

    第四條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)卡管理。 醫(yī)療保險(xiǎn)卡由市勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一制發(fā)，作為參保人員就醫(yī)和記錄、使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的憑證。

    第五條 參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為本單位參保人員統(tǒng)一領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)卡，確立基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店配藥，憑卡享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    第六條 參保人員可以使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡，在醫(yī)療保險(xiǎn)查詢?cè)O(shè)施上查詢其個(gè)人醫(yī)療帳戶的有關(guān)情況。

    第七條 參保人員遺失醫(yī)療保險(xiǎn)卡，應(yīng)及時(shí)通過用人單位持有關(guān)證明材料到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掛失，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即封存該帳戶，確需補(bǔ)發(fā)新卡的，7個(gè)工作日后即可辦理補(bǔ)發(fā)新卡手續(xù)，成本費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)卡遺失期間，暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。但在辦理掛失期間，可暫憑身份證享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇。

第三章 就醫(yī)管理

    第八條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)每次處方藥量，急性疾病不得超過3日量，一般慢性病不得超過7日量；患有特殊慢性疾病且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥物的，不得超過30日量。門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用直接從參保人員的個(gè)人醫(yī)療帳戶中扣劃，個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付時(shí)，由參保人員個(gè)人自付。

    第九條 參保人員患病經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需要住院治療的，持醫(yī)療保險(xiǎn)卡辦理住院手續(xù)。住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每日向參保人員提供住院醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)清單，如使用屬個(gè)人自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施的，須經(jīng)病者或家屬簽字同意；參保人員住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)。出院帶藥量一般不超過7日。住院的基本醫(yī)療費(fèi)用中屬個(gè)人支付部分，在參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶扣劃，個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付時(shí)，由參保人員個(gè)人自付。

    第十條 參保人員因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療時(shí)，須經(jīng)本人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由，填寫《廣州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院登記表》(一式二份)，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門審核蓋章，并報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。急、危重病例可先行轉(zhuǎn)院，并于5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。

    凡患有本市可以治療的疾病和已開展的診療項(xiàng)目，原則上不能轉(zhuǎn)診市外。本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)無條件進(jìn)行檢查、治療、搶救的患者，需轉(zhuǎn)市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，須經(jīng)本市二家或以上三級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診同意后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫《廣州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，醫(yī)務(wù)部門審核蓋章，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)院。

    第十一條 參保人員經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)在住院期間轉(zhuǎn)院治療的，其起付標(biāo)準(zhǔn)按一次住院處理。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，參保人員須在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用差額；低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用。

    第十二條 接受門診特定項(xiàng)目治療的參保人員，就醫(yī)時(shí)按以下辦法辦理有關(guān)手續(xù)：

    (一)參保人員因急診需在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院急診觀察室留院觀察治療的，由醫(yī)院主診醫(yī)生確認(rèn)并辦理留觀手續(xù)。

    (二)參保人員因惡性腫瘤或尿毒證，需在門診進(jìn)行化學(xué)治療、放射治療或透析治療的，腎移植手術(shù)后在門診進(jìn)行抗排異治療的，由三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出診治理由，填寫《廣州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目診斷證明書》(一式二份)，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門審核蓋章，由參保人員或所在單位報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后，在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

    (三)需要開設(shè)家庭病床治療的，由參保人提出申請(qǐng)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目家庭病床病種范圍和設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，在其指定的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))開設(shè)的家庭病床進(jìn)行治療。

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目家庭病床病種范圍和設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

    上述人員的基本醫(yī)療費(fèi)用中屬個(gè)人支付部分，在參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣，個(gè)人醫(yī)療帳戶不足時(shí)，由參保人員個(gè)人自付。

    第十三條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)后，可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生簽名和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的處方，到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店配藥，也可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療范圍內(nèi)的非處方藥品，其費(fèi)用在個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣，個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付時(shí)，由參保人員個(gè)人自付。

    第十四條 參保人員異地就醫(yī)，按以下規(guī)定辦理：

    (一)常駐境內(nèi)異地工作和退休異地安置的參保人員，由用人單位向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)手續(xù)，其個(gè)人醫(yī)療帳戶金額發(fā)還本人，用于支付門診一般疾病費(fèi)用，參保人員患病時(shí)可到當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院就醫(yī)；住院(含急診留院觀察)醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先予墊支，屬基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付的，憑住院病歷的復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和醫(yī)療費(fèi)用的支付收據(jù)，由參保單位匯總，向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

    (二)參保人員到外地(不包括港、澳、臺(tái)地區(qū))出差、學(xué)習(xí)、探親期間患病時(shí)，可到當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人支付；住院(含急診留院觀察)醫(yī)療費(fèi)用，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的，憑住院病歷的復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和醫(yī)療費(fèi)用的支付收據(jù)，由用人單位匯總，向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

    (三)退休出境定居的參保人員臨時(shí)回境內(nèi)就醫(yī)的，在本市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相應(yīng)待遇。

第四章 個(gè)人醫(yī)療帳戶管理

    第十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為符合條件的參保人員建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，按《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》第十九條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)在繳費(fèi)次月劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶資金?；A(chǔ)金每人每年100元，在首次參保繳費(fèi)的次月先行劃入以后，累計(jì)繳費(fèi)滿12個(gè)月后再劃入。參保人員年滿35周歲、45周歲的次月起調(diào)整個(gè)人醫(yī)療帳戶的比例；符合國(guó)家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，從辦理退休手續(xù)次月起調(diào)整個(gè)人醫(yī)療帳戶的劃入比例。

    第十六條 參保人員的個(gè)人醫(yī)療帳戶，用于支付符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)定范圍的應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品的費(fèi)用。

    第十七條 參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)流動(dòng)就業(yè)，由參保單位為其分別辦理醫(yī)療保險(xiǎn)停?；蛑匦聟⒈Ｊ掷m(xù)，并相應(yīng)變更個(gè)人醫(yī)療帳戶資料；跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)，需轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，同時(shí)轉(zhuǎn)移個(gè)人醫(yī)療帳戶余額。

    第十八條 參保人員服義務(wù)兵役期間，保留基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，繼續(xù)劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶；退出現(xiàn)役時(shí)，按《中國(guó)人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及《關(guān)于軍地醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移辦法的通知》的規(guī)定執(zhí)行。

    第十九條 凡未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員和被停發(fā)養(yǎng)老金的退休人員，市 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月停止為其劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額可繼續(xù)使用，但不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；待重新繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和恢復(fù)領(lǐng)取養(yǎng)老金次月起恢復(fù)劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶，但不補(bǔ)付停止繳費(fèi)期間的統(tǒng)籌待遇。參保單位和參保人員經(jīng)批準(zhǔn)延期繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足延期繳納的費(fèi)用及利息的，可以補(bǔ)記個(gè)人醫(yī)療帳戶，可以補(bǔ)付延期繳費(fèi)期間應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

    第二十條 個(gè)人醫(yī)療帳戶利息：當(dāng)年籌集的，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

    第二十一條 參保人員死亡后，個(gè)人醫(yī)療帳戶可用于結(jié)付最后一次就醫(yī)自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，仍有結(jié)余的，由單位持有關(guān)證明到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)對(duì)其個(gè)人醫(yī)療帳戶進(jìn)行清算，注銷其個(gè)人醫(yī)療帳戶，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額按《中華人民共和國(guó)繼承法》的有關(guān)規(guī)定劃入其繼承人的個(gè)人醫(yī)療帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金余額可一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

    第二十二條 參保人員退休前出境定居的，由參保單位或個(gè)人持有關(guān)證明到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系手續(xù)，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額以現(xiàn)金形式發(fā)還本人，并注銷其個(gè)人醫(yī)療帳戶。

    第二十三條 暫未列入本統(tǒng)籌地區(qū)的區(qū)、縣級(jí)市可參照?qǐng)?zhí)行。

廣州市物價(jià)局